Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 10 janvier 2023

ARRET 

N° 35





CPAM [Localité 6]-[Localité 5]





C/



CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE [Localité 6]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 10 JANVIER 2023



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N° RG 19/03589 - N° Portalis DBV4-V-B7D-HKDC



JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DU NORD EN DATE DU 11 septembre 2018 (RG : 20131496/9425)





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





La CPAM [Localité 6]-[Localité 5], agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]





Représentée et plaidant par Mme [C] [I] dûment mandatée 









ET :







INTIMEE 





Le CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE [Localité 6], agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Localité 2]





Représenté et plaidant par Me Jean-François SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE







DEBATS :



A l'audience publique du 09 Mai 2022 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 08 novembre 2022 .



Le délibéré de la décision initialement prévu au 08 novembre 2022 a été prorogé au 10 Janvier 2023.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Marie-Estelle CHAPON





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 10 Janvier 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. 



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DECISION



Dans le cadre du contrôle externe régional relatif à la tarification à l'activité approuvé, par le directeur général de l'agence régionale de santé Nord Pas-de-Calais, le centre hospitalier de [Localité 6] a fait l'objet d'un contrôle sur site qui s'est déroulé du 14 mars 2012 au 26 mars 2012 et portait sur plusieurs activités MCO de l'établissement pour des soins dispensés dans la période du 1er mars 2010 au 31 décembre 2010.



A l'issue de ce contrôle, le rapport établi par le service médical Nord Pas-de-Calais de l'assurance maladie, daté du 10 avril 2012, a été adressé au centre hospitalier de [Localité 6].



Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 19 octobre 2012, l'assurance maladie de [Localité 7] (caisse pivot) agissant pour son compte et pour celui des caisses concernées, a notifié au CHU de [Localité 6] un indu de 144 528,59 euros, sauf à bénéficier de la compensation avec des sous facturations constatées pour un montant de 22 642,13 euros.



Par courrier en date du 19 novembre 2012, le CHU de [Localité 6] a donné son accord pour qu'il soit procédé à la compensation ramenant l'indu à la somme de 121 886,46 euros, formulé des observations pour 34 dossiers correspondant à une somme de 25 616,80 euros et ordonné le paiement de l'indu pour le montant non contesté de 96 269,65 euros.



Néanmoins, la caisse primaire d'assurance-maladie de [Localité 6]-[Localité 5] a adressé, le 29 janvier 2013, au CHU de [Localité 6], une mise en demeure portant sur le solde global de l'indu, après déduction des sous facturations et mandatements partiels, pour recouvrement de la somme de 25'616,80 euros.



Par courrier en date du 29 septembre 2013, le CHU de [Localité 6] a saisi la commission de recours amiable pour la partie de l'indu contesté, puis il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale au regard d'une décision implicite de rejet.



Par jugement en date du 11 septembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Nord a notamment :

- débouté le centre hospitalier de [Localité 6] de sa demande d'annulation du rapport de synthèse du contrôle,

- déclaré recevables les demandes en annulation de la notification de payer du 19 octobre 2012 et de la mise en demeure du 29 janvier 2013 présentées par le Centre Hospitalier de [Localité 6],

- annulé la notification de payer du 19 octobre 2012 pour irrégularité,

- annulé la mise en demeure de payer du 29 janvier 2013 pour irrégularité,

- débouté en conséquence la CPAM de [Localité 8] [Localité 9] de sa demande en paiement d'indu de 8248,04 euros, outre sa majoration,

- condamné la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] à payer au Centre Hospitalier de [Localité 6] la somme de 1000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

- débouté les parties du surplus de leurs demandes,

- dit n'y avoir lieu à condamnation aux dépens.



Le jugement lui ayant été notifié le 21 septembre 2018, la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] a formé appel par déclaration en date du 2 octobre 2018.



Le dossier a été transmis à la cour d'Appel d'Amiens devenue compétente à compter du 1er janvier 2019 en application du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018.



Les parties ont été convoquées à l'audience du 11 octobre 2019. Après plusieurs renvois l'affaire a été retenue à l'audience du 9 mai 2022.



Par conclusions préalablement communiquées et développées oralement à l'audience, la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] demande à la cour de :



- infirmer pour partie, conformément aux décisions de la cour de cassation du 10 octobre 2019, le jugement rendu le 11 septembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille qui a débouté la caisse de son action en répétition de l'indu sur le moyen tenant à l'absence d'indication de la date du versement de l'indu réclamé dans la notification de payer du 19 octobre 2012 et dans la mise en demeure du 29 janvier 2013,

- constater l'impossibilité de remettre en cause la validité du rapport de synthèse de contrôle daté du 10 avril 2012,

- reconnaître la validité de la procédure de recouvrement engagée par la CPAM de [Localité 6] [Localité 5], cette dernière ayant transmis le dossier à la cour d'appel d'Amiens le 1er janvier 2019 conformément aux dispositions du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018, pour son compte et pour le compte de tous les organismes lui ayant donné mandat,

- vider le litige subsistant en reconnaissant la validité de l'indu au titre des dossiers réclamés par l'organisme concluant à l'encontre du Centre Hospitalier Régional Universitaire de [Localité 6],

- condamner le Centre Hospitalier Régional Universitaire de [Localité 6] à régler à l'organisme concluant les sommes suivantes:

- en principal: 8248,04 euros

- à titre de pénalités de 10% de l'article R.133-9-1: 824,80 euros

- les intérêts de droit à compter de la mise en demeure soit le 9 février 2013

- article 700 du code de procédure civile: 2000 euros

- indemnité spécifique: 500 euros.



Par conclusions préalablement communiquées et développées oralement à l'audience, le Centre Hospitalier de [Localité 6] demande à la cour de :



- joindre les appels numéros RG 19/03589, RG20/02148 et RG21/04672,

- juger que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois et de [Localité 8]-[Localité 9] ne justifient pas d'une délégation de pouvoir au profit de la caisse primaire d'assurance maladie 

[Localité 7], caisse pivot auteur des notifications de payer du 19 octobre 2012 et des mises en demeure de payer du 29 janvier 2013, de sorte que leur créance n'est établie, ni valablement notifiée à l'établissement et qu'elle sera par conséquent rejetée en l'état soit 3810,10 euros pour la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 8] [Localité 9] et 3367,03 euros pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois,

- en tout état de cause, rejeter les indus réclamés par chacune des caisses comme non fondés,

- rejeter toutes autres demandes.



Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



Motifs:



Sur la demande de jonction



La procédure de contrôle externe ayant donné lieu à la mise en oeuvre de la phase subséquente de gestion des indus au titre de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] a reçu délégation de chacune des caisses gestionnaires concernées par le recouvrement des indus auprès du CHU de [Localité 6].



Toutefois, dans le cadre de la présente procédure judiciaire, la caisse de [Localité 6]-[Localité 5] a conclu pour son propre compte au titre du recouvrement de l'indu concernant les assurés dont elle assure la prise en charge au titre de l'assurance maladie, de telle sorte que la jonction des procédures demandée par le CHU de [Localité 6] ne s'impose pas.



Sur l'annulation de la procédure de recouvrement



Pour retenir l'annulation de la notification de payer du 19 octobre 2012 et de la mise en demeure du 29 janvier 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille a admis dans son jugement du 11 septembre 2018 que l'absence de date de versement de l'indu dans les documents joints à la notification de payer et à la mise en demeure constitue une irrégularité dans la procédure de recouvrement au regard des dispositions des article L.133-9-1 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.



Sur ce point, le centre hospitalier universitaire de [Localité 6] s'en rapporte à la décision de la cour compte tenu de la jurisprudence de la cour de cassation invoquée par la caisse appelante, dont il ressort que la seule l'absence de la mention relative à la date du ou des versements donnant lieu à recouvrement ne suffit pas à entacher d'irrégularité la notification de payer et la mise en demeure, alors que leur sont annexés des tableaux comportant une série de mentions renseignant précisément le débiteur sur la cause, la nature et le montant des sommes réclamées.



En l'espèce, les tableaux joints à la notification de l'indu et à la mise en demeure mentionnent, dossier par dossier, les dates d'entrée et de sortie des séjours, le taux de prise en charge, le nombre de forfaits journaliers hospitaliers, les GHS initialement codé par le CHU de [Localité 6] et le GHS finalement retenu par les contrôleurs; si le séjour était à recalculer, le montant du séjour initial, le montant du séjour final, le montant des sur facturations et des sous facturations, le motif générique du redressement qui renvoie aux échanges avec l'établissement contrôlé qui a pu faire toutes observations utiles notamment pour la saisine de la commission de recours amiable.



Ainsi, aucun motif de nullité de la notification de payer du 19 octobre 2012 et de la mise en demeure du 29 janvier 2013, ne peut se déduire d'un prétendu défaut de motivation ou de l'insuffisance de motivation s'agissant de l'absence d'indication de la date de versement de la somme qui s'est avérée indue après contrôle.



Le CHU de [Localité 6] fait valoir que la caisse appelante ne démontre pas avoir fourni, au moment de l'établissement de la mise en demeure du 29 janvier 2013, un mandat de délégation expresse au profit de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6]-[Localité 5] chargée de la notification et de la mise en oeuvre de la procédure de recouvrement des indus.



Or, la CPAM de [Localité 6]- [Localité 5] démontre qu'un protocole d'accord a été conclu le 1er février 2010 entre le directeur général de la coordination de la gestion du risque (DCGRD) du régime général de la région Nord Pas-de-Calais et les représentants des différentes caisses notamment la CPAM [Localité 6]-[Localité 5] aux termes duquel ils ont donné mandat permanent aux directeurs de l'UCR pour notifier les indus, recevoir et répondre aux observations et pour adresser une mise en demeure à l'encontre des établissements de santé contrôlés concernant les séjours détaillés dans les tableaux fournis par la cellule de calcul.



Ainsi il est démontré que les autorisations et délégations ont été accordées par les caisses concernées par le contrôle, aucune nullité n'ayant lieu d'être relevée au seul motif que cette justification a été produite dans le cadre de la présente procédure.



Ainsi, il y a lieu de réformer le jugement en ce qu'aucune nullité de la notification de payer du 19 octobre 2012 et de la mise en demeure du 29 janvier 2013, n'a lieu d'être prononcée.



Sur le fond



Vu l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale;



Vu l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) dans sa version modifiée par l'arrêté du 10 février 2010 (JO du 26/02/2010) ;



Vu le guide méthodologique des production des informations à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie applicable au 1er mars 2010 qui constitue l'annexe II de l'arrêté du 30 novembre 2009 modifiant l'arrêté du 22 février 2008;



La tarification à l'activité a succédé en 2003 à la dotation financière globale des établissements de soins, dans le but d'établir un lien direct entre l'activité réalisée et les ressources qu'elle génère de manière à instaurer plus de transparence dans le financement des soins. Les établissements de santé sont donc financés en fonction de leur activité, sur la base d'un tarif de prestations. La facturation comprend :



- des tarifs par séjour avec répartition des cas en groupes homogènes de séjour (GHS)

- des tarifs de prestations (soins externes, prélèvement d'organes)

- des paiements supplémentaires destinés à compenser le coût de certains médicaments ou dispositifs implantables particulièrement onéreux.



En pratique, les différentes prises en charge doivent être codées en fonction de la classification internationale des maladies (CIM) servant de référence pour les diagnostics et la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes médicaux.



Pour chaque situation, un diagnostic principal (DP) doit être déterminé, auxquelles peuvent être additionné un diagnostic relié (DR) ou un diagnostic associé significatif (DAS).



Pour chaque passage du patient dans une unité médicale (UM) au cours de son séjour à l'hôpital, le codage des diagnostics et des actes effectués, ajoutés aux informations administratives du patient, permet d'obtenir un résumé d'unité médicale (RUM). Chaque RUM contient des informations administratives, des diagnostics codés en CIM et des actes codés en CCAM. L'ensemble des RUM concernant un même patient est à l'issue de son séjour regroupé dans un résumé de sortie standardisée (RSS). Chaque RSS est ensuite classée dans des GHS (groupes homogènes de séjour) auxquels un tarif peut être appliqué afin de déterminer la somme due au centre hospitalier.



Ces éléments permettent ensuite d'établir la facturation directement adressée mensuellement à l'assurance maladie en application des règles relatives au tiers payant. C'est cette facturation déclarative, qui peut faire l'objet d'un contrôle a posteriori de la part des caisses primaires d'assurance maladie dite contrôle externe des T2A.



L'indu réclamé par la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] concerne les domaines d'activités 1,3,6,7.



1°) S'agissant de l'activité 1 relative aux séjours sans nuitée avec un acte externe:



Le CHU de [Localité 6] demande l'application d'un GHS s'agissant des dossier n°24 et n°115 concernant des patients atteints de diabète eu égard aux termes de l'instruction frontière du 15 juin 2010 qui précise que toute prise en charge qui ne justifie pas la facturation d'un GHS peut donner lieu à une telle facturation lorsque le patient présente un terrain à risque.



Dans le dossier n°2, le CHU fait état d'un patient multicompliqué présentant une cardiopathie ischémique et un déséquilibre tensionnel, cette pathologie ayant d'ailleurs été codée en diagnostic associé significatif (DAS) dans le résumé d'unité médicale (RUM).



Dans le dossier n°115, le CHU fait état d'un patient ayant bénéficié d'un examen médical complet, d'un examen approfondi par une diététicienne, d'un ECG interprété par un professeur chef de service avec spécialité d'endocrinologie et de cardiologie, d'un examen biologique avec quatre mesures de glycémie et d'une synthèse médicale en fin de journée.



Ce faisant, le CHU de [Localité 6] reprend les éléments exposés dans sa lettre d'observations, sans apporter d'éléments de preuve, alors que la caisse lui oppose qu'aucune mention figurant au RUM ne précise les précautions prises relativement aux patients susvisés lors des bilans réalisés.



Dès lors, l'indu est justifié pour un montant non contesté de 1115,04 euros.



2°) S'agissant de l'activité 3 relative aux séjours racine 05 M Niveau 3 et âge :



Dans le dossier n°307, le CHU de [Localité 6] fait état d'un patient admis dans l'établissement pour une créatinine mesurée à 18mg/l et fait état d'une atteinte organique liée au traitement qui n'est justifiée par aucune pièce produite aux débats, la caisse arguant justement de l'absence d'informations relatives à l'activité médicale justifiant l'existence d'un DAS, alors que ces informations attestant des prises en charge, notamment les comptes rendus des interventions et des auxiliaires médicaux, doivent figurer dans le dossier médical.



Dès lors, l'indu est justifié pour un montant de 2245,92 euros.



3°) S'agissant de l'activité 6 relative aux séjours classés dans le GHM 17M12T



Dans les dossiers n° 532/550/556/587, le CHU de [Localité 6] demande la facturation en hospitalisation de jour au motif que ces prises en charges ( bilan pré-greffe médullaire) comprennent:

- un entretien avec l'hématologue greffeur et l'infirmière coordinatrice pendant 20 mn,

- la visualisation d'un film décrivant la greffe, et ce en présence d'une infirmière coordonnatrice qui commente le film, l'ensemble de la séquence durant plus de deux heures,

- un second entretien avec l'hématologue greffeur qui recueille le consentement éclairé,

- un bilan biologique particulièrement complet,

- une visite du service et du secteur stérile, l'ensemble de ces prestations et soins représentant une durée de 5 heures, les soins ne pouvant être programmés en soins externes.



Or, bien que la caisse ne conteste pas le fait que ces consultations diffèrent par leur longueur des autres consultations spécialisées, elle indique à juste titre qu'elles ne peuvent justifier un GHS, au regard de l'article 6-1-9° de l'arrêté du 19 février 2009 qui dispose que lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent:

- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D.6124-301 du code de la santé publique,

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,

- l'utilisation d'un lit ou d'une place d'une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état du patient, ces conditions étant cumulatives de telle sorte que lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L.162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisé en médecine de ville.



Dès lors, l'indu est justifié pour un montant de 560,13 euros.



4°) S'agissant de l'activité 7 relative aux prestations inter- établissements:



S'agissant des dossiers n°593/595/612, le contrôle a permis d'établir des manquements aux règles de facturation fixées en application de l'article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, s'agissant des prestations inter- établissements visées au chapitre 3 du guide méthodologique de production des informations MCO qui prévoit que lorsqu'un patient est provisoirement transféré dans un autre établissement de santé pour la réalisation d'un acte médicotechnique ou une autre prestations, le séjour du patient dans l'établissement d'origine est suspendu et l'acte réalisé par l'établissement d'accueil lui est facturé.



Sur ce point, le CHU de [Localité 6] fait valoir que, dans de nombreuses situations, l'établissement d'origine considère que la sortie est définitive et clôture sa facturation après l'orientation vers le centre hospitalier, ce motif n'étant pas suffisant pour déroger aux règles rappelées ci-dessus, seule la prolongation du séjour justifiant une facturation directement à l'assurance maladie au delà de 48 heures.



Dès lors, l'indu est justifié pour un montant de 4326,95 euros.



Sur les pénalités



Il y a lieu conformément aux dispositions de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale

de dire qu'une pénalité de 10% est due, calculée sur le montant de l'indu de 8348,04 euros, soit la somme de 834,80 euros.



Sur les intérêts de retard



Pour justifier sa demande de condamnation de le CHU de [Localité 6] aux intérêts de retard à compter du lendemain de la réception de la mise en demeure soit le 9 février 2013, la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] invoque les carences du CHU de [Localité 6] s'agissant des informations reprises aux dossiers des patients ou des interprétations ' spécieuses' de la réglementation et tentatives de dévoiement des règles relatives à la codification des actes médicaux, ces moyens étant inopérants s'agissant de la date à partir de laquelle il y a lieu de faire courir les intérêts de droit, étant souligné que la procédure a duré du fait de nombreux renvois justifiés par plusieurs pourvois en cours dans des affaires semblables, ce qui enlève toute pertinence à la demande de la caisse.



En conséquence, il y a lieu de dire que les intérêts au taux légal seront dues à compter du présent arrêt.



Sur l'indemnité spécifique 



La CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] estime pouvoir obtenir le paiement d'une indemnité 'spécifique' pour désorganisation des services de l'assurance maladie, ladite indemnité visant à compenser la surcharge de travail imposée aux personnels des organismes sociaux.



Or, la cour ne relève aucun excès de la part de le CHU de [Localité 6] qui justifierait sa condamnation à une somme à caractère indemnitaire, la caisse étant déboutée de ce chef.



Sur les frais et dépens



La qualité des parties chargées de la protection de la santé et de la prise en charge financière des actes médicaux servant au financement d'un établissement public hospitalier exclut de faire application de l'article 700 du code de procédure civile, le jugement étant réformé qui a mis à la charge de la caisse la somme de 1000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Le CHU de [Localité 6] qui succombe sera condamné aux dépens postérieurs au 31 décembre 2018.



PAR CES MOTIFS,



La cour, statuant publiquement par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe de la cour,



Dit n'y avoir lieu d'ordonner la jonction des procédures,



Réforme le jugement entrepris en ce qu'il a annulé la notification de payer du 19 octobre 2012 et la mise en demeure du 29 janvier 2013 et condamné la caisse au paiement de la somme de 1000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,



Statuant à nouveau,



Dit que le CHU de [Localité 6] doit à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 5] à titre d'indu la somme de 8248,04 euros en principal outre la somme de 824,80 euros à titre de pénalités, lesdites sommes produisant intérêts au taux légal à compter du présent arrêt,



Rejette toutes autres demandes plus amples ou contraires,



Dit n'y avoir lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne le CHU de [Localité 6] aux dépens postérieurs au 31 décembre 2018.







Le Greffier, Le Président,