Cour d'Appel · 21e chambre — 12 janvier 2023

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES





Code nac : 88A



21e chambre



ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 12 JANVIER 2023



N° RG 21/02854 - N° Portalis DBV3-V-B7F-UYIE



AFFAIRE :



[S] [Y] [H]





C/

Organisme CPAM DES HAUTS-DE-SEINE

 ...







Décision déférée à la cour : Arrêt rendu le 12 Février 2019 par le Cour d'Appel de VERSAILLES

N° Chambre : 5

N° Section : 

N° RG : 18/02580



Expéditions exécutoires

Expéditions

Copies

délivrées le : 

à : 

Me Bertrand JOLIFF de la SELEURL JOLIFF AVOCAT, avocat au barreau de PARIS

Mme [C] (Autre) en vertu d'un pouvoir général

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE DOUZE JANVIER DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d'appel de VERSAILLES, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



DEMANDEUR devant la cour d'appel de Versailles saisie comme cour de renvoi, en exécution d'un arrêt de la Cour de cassation du 18 mars 2021 cassant et annulant l'arrêt rendu par la cour d'appel de le 12 décembre 2019



Monsieur [S] [Y] [H]

de nationalité Française

[Adresse 1]

[Localité 2]

assisté de Me Bertrand JOLIFF de la SELEURL JOLIFF AVOCAT, Plaidant/Constitué, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D0730 -







****************

DEFENDERESSES DEVANT LA COUR DE RENVOI



Organisme CPAM DES HAUTS-DE-SEINE

[Adresse 7]

[Localité 4]



représenté par madame Virginie PINGAULT, inspecteur du contentieux





Organisme CPAM DE L ESSONNE

[Adresse 6]

[Localité 3]



représenté par madame Virginie PINGAULT, inspecteur du contentieux





****************



Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 805 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue à l'audience publique du 25 Octobre 2022 les avocats des parties ne s'y étant pas opposés, devant Monsieur Thomas LE MONNYER, Président, chargé du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Monsieur Thomas LE MONNYER, Président,,

Madame Odile CRIQ, Conseiller,

Madame Véronique PITE, Conseiller,



Greffier, lors des débats : Monsieur Mohamed EL GOUZI,

****************

FAITS ET PROCÉDURE



M. [H], médecin dermatologue exerce en libéral au sein de l'hôpital privé d'[Localité 5] (92).



A la suite de l'analyse de son activité menée par le service du contrôle médical de l'assurance maladie d'Ile-de-France, portant sur la période du 2 mai 2011 au 31 décembre 2012, M. [H], s'est vu notifier, le 29 décembre 2014, par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse des Hauts-de-Seine) agissant tant pour son compte que pour celui de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (la caisse de l'Essonne), un indu de 148 886,60 euros au titre d'anomalies de facturation, suivi, le 27 avril 2015, d'une pénalité globale de 55 000 euros au profit des deux caisses.



Le praticien a contesté ces décisions devant les commissions de recours amiable des caisses puis le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine, lequel, par jugement en date du 20 mars 2018, a statué comme suit : 



Ordonne la jonction des recours enrôlés sous les numéros 15-01152/N, 15-01133/N et 15-01523/N ;



Déclare irrecevable la contestation de la créance de la CPAM  91 ;



Constate le bien fondé de la créance de la CPAM 92 pour le montant de 64 252,62 euros au titre de l'indu ;



Condamne M. [H] à régler la somme de 84 629,98 euros à la CPAM 91 et 64 252,62 euros à la CPAM  92 :



Condamne M. [H] à régler la somme de 11 000 euros à titre de pénalité financière à la CPAM  91 ;



Condamne M. [H] à régler la somme de 9 000 euros à titre de pénalité financière à la CPAM  92 ;



Rejette toute autre demande des parties.



Sur appels interjetés par M. [H], la 5ème chambre de la présente cour a, par arrêt rendu le 12 décembre 2019, statué comme suit :



Ordonne la jonction des recours enregistrés sous les numéros RG 18/02580, 18/02581 et 18/02582 sous le numéro RG 18/02580 ;



Confirme le jugement rendu le 20 mars 2018 tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (n°15-01133/N, 15-01523/N et 15-01152/N) sauf en ce qui concerne les pénalités financières ;



Statuant à nouveau et y ajoutant,



Annule la décision du directeur de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine du 27 avril 2015 prononçant une pénalité financière de 55 000 euros ;



Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire ;



Condamne M. [H] aux dépens d'appel.



Statuant sur le pourvoi principal formé par les caisses de l'Essonne et des Hauts-de-Seine et le pourvoi incident de M. [H], la Cour de cassation a, par arrêt du 18 mars 2021, cassé et annulé, sauf en ce qu'il ordonne la jonction des recours enregistrés sous les numéros RG 18/02580, 18/02581 et 18/02582 sous le premier numéro cité, en ce qu'il confirme le jugement rendu le 20 mars 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ayant ordonné la jonction des recours enrôlés sous les numéros 15-01152/N, 15-01133/N et 15-01523/N et constaté le bien-fondé de la créance de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine pour le montant de 64 252,62 euros, l'arrêt rendu le 12 décembre 2019 par la cour d'appel de Versailles, et a remis, sauf sur ces points, l'affaire et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les a renvoyées devant la cour d'appel de Versailles autrement composée, [...], aux motifs suivants :



'Sur le second moyen du pourvoi incident,



2. En application de l'article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce moyen qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.



Mais sur le moyen du pourvoi principal,

[...] 

Vu les articles L. 162-1-14, V, devenu L. 114-17-1, V, R. 147-2, II, et R. 147-2, III, du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, les deuxième et troisième, dans leur rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, également applicables au litige :



7. Il résulte des deux premiers de ces textes que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé en raison d'un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d'une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l'estime établie, propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. L'avis motivé de la commission, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée, est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé, dans un délai maximum de deux mois à compter de la saisine de la commission. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.



8. Selon le troisième, à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles doit, s'il décide de poursuivre la procédure, saisir, dans un délai de quinze jours, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



9. Il découle de ces dispositions que l'absence d'avis rendu par la commission au terme du délai qui lui est imparti est sans incidence sur la régularité de la procédure de sanction.



10. Pour annuler la pénalité financière litigieuse, l'arrêt retient que du seul fait de l'absence d'avis de la commission des pénalités, même pour cause de quorum insuffisant, la procédure est irrégulière.



11. En statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés.



Et sur le premier moyen du pourvoi incident



Enoncé du moyen



12. Le praticien fait grief à l'arrêt de déclarer irrecevable son recours en ce qu'il porte sur la créance de la caisse de l'Essonne, alors « que la notification est réputée faite à personne lorsque l'avis de réception est signé par son destinataire ; qu'elle est réputée faite à domicile ou à résidence lorsque l'avis de réception est signé par une personne munie d'un pouvoir à cet effet ; qu'en se bornant à énoncer, pour déclarer le praticien irrecevable à contester la créance d'indu alléguée par la caisse de l'Essonne, que cette dernière avait notifié sa décision de rejet de la contestation par lettre recommandée avec demande d'avis de réception du 6 mars 2015, que cette lettre avait été adressée à son adresse professionnelle à l'hôpital privé d'[Localité 5] et qu'elle avait été tamponnée par ce dernier le 23 mars suivant, tandis que le praticien n'avait pas saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale dans le délai de deux mois de la notification de la décision de la commission de recours amiable, soit avant le 23 mai 2015, sans constater que ce dernier avait signé l'avis de réception de cette lettre ou avait donné mandat à l'établissement hospitalier pour la réceptionner, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article 670 du code de procédure civile, ensemble l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2016-941 du 8 juillet 2016. »



Réponse de la Cour



Vu l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 96-786 du 10 septembre 1996, applicable au litige :



13. Il résulte de ce texte que le délai de recours de deux mois qu'il fixe pour saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale ne court qu'à compter de la notification de la décision de la commission de recours amiable.



14. Pour dire irrecevable la contestation de la créance de la caisse de l'Essonne, l'arrêt retient que la commission de recours amiable de cet organisme a notifié sa décision de rejet de la contestation du praticien par lettre recommandée du 6 mars 2015 dont l'accusé de réception a été tamponné le 23 mars suivant et que cette lettre a été adressée à l'adresse professionnelle de l'intéressé, à l'hôpital privé d'[Localité 5]. Il relève que devant les premiers juges, le praticien n'a pas contesté que l'hôpital avait qualité pour réceptionner ce courrier, mais qu'il reproche désormais à la caisse intéressée de ne pas l'avoir envoyé à l'adresse de sa société d'exercice professionnel. Il relève encore que depuis le premier courrier envoyé par le service médical, tous sont adressés à l'hôpital privé d'[Localité 5] et que surtout, le praticien utilise lui-même cette adresse dans sa lettre de saisine de la commission de recours amiable, dans sa requête auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale mais encore dans sa déclaration d'appel.



15. En statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses constatations que l'avis de réception de la lettre recommandée portant notification de la décision de la commission de recours amiable de la caisse de l'Essonne ne portait que le cachet de l'hôpital où le praticien exerçait ses fonctions, de sorte que cette notification n'avait pu faire courir le délai de recours dont disposait l'intéressé pour contester le bien-fondé de l'indu, la cour d'appel, qui n'a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé le texte susvisé'.



La CPAM des Hauts de Seine a saisi, le 21 juin 2021, la cour d'appel de Versailles autrement composée. L'affaire a été enregistrée sous le RG n°21/02021.



M. [H] a également saisi la cour d'appel de Versailles par acte du 30 septembre 2021 à l'encontre de la CPAM de l'Essonne. L'affaire a été enregistrée sous le RG n°21/02854.



Par ordonnance du 14 juin 2022, le magistrat chargé de l'instruction de l'affaire a ordonné la jonction de ces deux instances et dit qu'elles seront suivies sous le n° de RG 21/2854. L'affaire a été examinée à l'audience du 25 octobre 2022.



' Aux termes de ses dernières conclusions notifiées le 24 octobre 2022 et développées à l'audience par son conseil, M. [H] demande à la cour :



' d'une part, d'infirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre en ce qu'il l'a condamné à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine une somme de 9 000 euros au titre de la pénalité financière prévue par l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, à défaut réduire encore le montant de la pénalité encourue, et condamner cette caisse à lui verser une indemnité de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



' d'autre part, d'infirmer le jugement entrepris en toutes ses autres dispositions et le décharger de la somme de 84 633,98 euros au titre de l'indu, ainsi que la somme de 11 000 euros pour la pénalité financière et, par conséquent : 

- déclarer recevable sa contestation sur la créance de la caisse de l'Essonne et constater1'irrecevabilité de sa créance faute de respecter le contradictoire,

- Ordonner avant dire droit une mesure d'expertise confiée à un dermatologue ayant pour mission de prendre connaissance des entiers comptes rendus médicaux rédigés par lui et donner son avis sur le point de savoir si les cotations relevées par lui sont en réalité conformes aux actes réellement effectués ;

- Dire et juger que les demandes d'entente préalables établies par lui et non remises en cause dans le délai réglementaire sont devenues définitives et ne peuvent donc faire l'objet d'une demande d'indu pour les soins médicaux délivrés aux assurés sociaux et facturés à l'assurance maladie,

- dire et juger qu'en tout état de cause, il n'a pas contrevenu aux dispositions de la CCAM, en établissant les demandes d'entente préalable conformément au libellé des pathologies prises en charge par la sécurité sociale,

- Au besoin, ordonner une expertise technique pour déterminer si les pathologies lésionnelles cutanées présentées par les patients entrent dans les indications de prise en charge et telles que le prévoit le libellé de la cotation contestée en application de l'article L. 141 -1 du code de la sécurité sociale.



' Selon ses dernières conclusions remises au greffe le 3 juin 2022 et développées à l'audience par son représentant, la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts de Seine demande à la cour de condamner le docteur [H] à lui régler la somme de 23 814 euros à titre de pénalité financière, outre celle de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.



' Selon ses dernières conclusions remises au greffe le 8 juin 2022 et développées à l'audience par son représentant, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne demande à la cour de condamner le docteur [H] à lui payer la somme de 84 633,98 euros au titre de l'indu, outre celle de 31 186 euros au titre de la pénalité financière, ainsi que 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





MOTIFS



I - Sur la recevabilité de la contestation formée par M. [H] contre la décision de la Caisse de l'Essonne :



Selon l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2016-941 du 8 juillet 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l'accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la section 2 du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétaire par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R. 142-6. »



En l'espèce, la décision de la commission de recours amiable de la caisse de l'Essonne a été notifiée le 19 mars 2015 par courrier adressé à l'hôpital privé d'[Localité 5] qui en a accusé réception le 23 mars 2015. En l'état de cette notification, il n'est pas établi que celle-ci a été faite à la personne de M. [H], de sorte qu'elle n'a pu faire courir le délai pour contester le bien-fondé de l'indu devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. Il s'ensuit que c'est par des motifs erronés que ce dernier a considéré que la saisine du 13 juin 2015 était tardive.



Le jugement sera donc infirmé en ce qu'il a déclaré M. [H] irrecevable de ce chef.



II - Sur la créance invoquée par la caisse de l'Essonne :



M. [H] soulève 'l'irrecevabilité de la créance' de la CPAM de l'Essonne pour violation du contradictoire en ce que la caisse des Hauts-de-Seine, qu'elle avait mandatée pour contrôler les dossiers médicaux relevant de sa compétence territoriale, s'est contentée de communiquer des tableaux d'anomalies sans préciser le nom des patients ce qui lui aurait permis de retrouver les dossiers médicaux et produire ainsi les comptes-rendus opératoires pour prouver la réalité des actes litigieux et le bien-fondé de la cotation retenue.



L'appelant réfute le grief qui lui a été fait par la caisse de l'Essonne de ne pas avoir communiqué 222 comptes-rendus opératoires. Exposant verser aux débats l'ensemble des dits documents, sous sa pièce n°1, il sollicite l'organisation d'une mesure d'expertise en application des articles L. 141-1 et R. 141-1 du code de la sécurité sociale pour éclairer la cour sur les comptes-rendus prétendument manquants, ainsi que sur les erreurs de cotations qui lui sont reprochées en faisant observer que les recommandations officielles prévoient que les exérèses doivent se faire jusqu'au fascia emportant tout l'hypoderme et que la différence d'interprétation entre les médecins contrôleurs et lui portent sur la profondeur de l'intervention : il expose intervenir systématiquement, conformément aux recommandations de bonne pratique, jusqu'au fascia, de sorte qu'il ne saurait lui être reproché l'utilisation de la cotation « PDFA001 ». 



M. [H] critique également la décision de première instance en ce qu'elle retient qu'il ne pouvait se prévaloir du silence gardé par la caisse aux demandes d'entente préalable visant les codes QZNP002, QZNP017 ou QZNP019 dans des cas d'hirsutisme, au motif que les codes indiqués par lui ne correspondraient pas à la nature et au motif des soins prodigués. Il soutient que la thèse développée par la caisse selon laquelle l'entente préalable serait inopérante en raison de l'irrégularité de la facturation au regard des indications de prise en charge ne saurait prospérer en l'espèce, que les pièces communiquées ne permettraient pas à la cour de porter une appréciation sereine sur les dossiers mis en exergue par la caisse, et que la CCAM en vigueur prévoit bien la prise en charge des séances de destruction de lésion cutanée sur une surface comprise entre 100 à 350 cm par le recours au laser vasculaire. Il ajoute que ces soins médicaux étaient cependant conditionnés à une demande d'entente préalable, formalité qui a été parfaitement respectée dans les dossiers litigieux. Il plaide que s'il existe des indications mentionnées dans le libellé de ces cotations, force est de constater que la rédaction du texte n'est pas limitative sur cette question et la validité de la cotation revient en fait à apprécier la sévérité des lésions nécessitant un traitement par laser spécialisé. 



Se prévalant de l'arrêt rendu par la Cour de cassation qui a écarté le moyen incident élevé par M. [H] relativement à l'appréciation par la 5ème chambre de la présente cour du caractère bien-fondé de la créance de la CPAM des Hauts-de-Seine et soulignant l'identité de l'argumentation invoquée par M. [H] concernant sa créance, la caisse de l'Essonne demande à la cour de rejeter son recours. Sa représentante a précisé à l'audience que le tableau annexé à la notification de l'indu, qui présente sur 23 pages l'ensemble des anomalies relevées à l'occasion du contrôle, distingue celles relevant de chacune des deux caisses et identifie parfaitement les dossiers des patients concernés, soulignant en outre que le praticien a été reçu à plusieurs reprises par les médecins du contrôle médical, de sorte que le principe du contradictoire a parfaitement été respecté.



Il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation d'actes, de prestations et de produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles, et ce que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



En application des règles de preuve, auxquelles ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de la demande de répétition de l'indu, la preuve du non-respect des règles de tarification. Mais, une fois que la caisse établit la nature et le montant de l'indu réclamé au professionnel, celui-ci doit, à son tour, apporter des éléments lui permettant de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme à l'issue du contrôle. L'appréciation des éléments de fait et de preuve produits par les parties pour justifier de l'observation ou non des règles de facturation et de tarification relève du pouvoir souverain des juges du fond.



En l'espèce, il est constant que le service du contrôle médical de l'assurance maladie d'Ile-de-France qui a été amené à contrôler l'activité professionnelle de M. [H] sur la période du 2 mai 2011 au 31 décembre 2012, a relevé diverses anomalies concernant les caisses primaires d'assurance maladie des Hauts-de-Seine et de l'Essonne, cette dernière mandatant la première citée pour instruire la procédure.



Avisé de l'organisation du contrôle par lettre recommandée avec accusé de réception du 14 février 2013, le praticien s'est vu notifier par la caisse des Hauts-de-Seine, le 24 juillet 2013, le constat de diverses anomalies. À ce courrier était annexé le tableau récapitulant les dossiers et prestations concernées et pour chacun d'eux les griefs reprochés et ce afin de lui permettre de préparer l'entretien avec le médecin conseil, la correspondance rappelant qu'il pouvait s'y faire assister par un professionnel et/ou un avocat.



Le praticien a été reçu en entretien le 17 septembre, puis le 8 novembre 2013 à sa demande. Le 21 novembre 2013, le médecin conseil lui a transmis un compte-rendu des entretiens, qui rappelait l'historique du contrôle et notamment le fait que si la veille du second entretien, en date du 8 novembre 2013, M. [H] avait adressé une partie des documents sollicités, puis encore le 12 novembre de nouveaux comptes-rendus, au 21 novembre la caisse faisait le constat qu'il manquait encore des comptes-rendus opératoires de sorte qu'en leur absence, les anomalies les concernant étaient maintenues.



Le 10 mars 2014, la CPAM des Hauts-de-Seine a avisé M. [H] qu'elle entendait effectuer une récupération financière et envisageait de mettre en oeuvre une procédure de pénalité financière.



Par courrier en date du 29 décembre 2014, la caisse des Hauts-de-Seine a notifié à M. [H] un indu de 148 886,60 euros au titre d'anomalies de facturation, dont 64 252,62 euros à son préjudice et 84 633,98 euros au préjudice de la caisse de l'Essonne, les anomalies mises en évidence portant sur le non respect des dispositions générales de la CCAM (Livre 1er, article I-5), à savoir : QZMA004, QZMA001, QZMA002, LCFA011 et PDFA001 non facturables au vu des comptes-rendus ; codages erronés des actes entraînant des surcotations, à savoir : actes QZNP surfacturés, surcotations diverses, avis ponctuel de consultant facturé C3 au lieu de C2 (absence d'activité hospitalo-universitaire) ; avis ponctuel de consultant facturé sans concours du médecin traitant ou hors délais prévus à la nomenclature (C3 requalifié en CS), ou encore cotation non-conforme de CS après ADC ; réalisation d'un acte non facturable en QZNP (non requalifié sous un autre acte) ; réalisation d'une consultation spécialisée (CS) non facturable en QZNP ; utilisation de codes associations non conformes à la CCAM. À cette notification est joint un tableau récapitulatif des anomalies reprochées.



M. [H] a contesté l'indu en saisissant le 17 janvier 2015 les commissions de recours amiable des deux caisses.



Le 6 mars 2015, la commission de recours amiable de la CPAM 91 a rejeté la contestation de M. [H] et confirmé la créance de la caisse à hauteur de 84 629,98 euros.



Après avoir vainement saisi la commission médicale, laquelle n'a pu se réunir le 11 mars 2015, faute de quorum, le directeur de la CPAM des Hauts-de-Seine, sur avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, a notifié 27 avril 2015, une pénalité financière de 55 000 euros au profit des caisses des Hauts-de-Seine et de l'Essonne.

 

Au vu du tableau récapitulatif des anomalies annexé à la notification de l'indu, qui détaille sur 23 pages, acte par acte, les références du patient, permettant ainsi au praticien d'identifier les soins litigieux, la caisse concernée (92/91), les dates d'exécution des soins litigieux, le numéro de la facture, le taux de remboursement, le montant et la date de celui-ci, la cotation acceptée par le médecin conseil, les éléments financiers du préjudice assortis de la précision si l'anomalie ouvre droit ou non à l'application d'une pénalité, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne établit la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il revient au praticien d'apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu'il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.



Or, en l'espèce, au-delà d'un prétendu manquement au principe du contradictoire, dénué de tout fondement, M. [H] se borne à affirmer qu'il aurait finalement communiqué l'ensemble des comptes-rendus opératoires, à présenter une argumentation d'ordre général aux termes de laquelle il critique l'appréciation portée par les médecins du contrôle médical sur sa pratique, sans pour autant étayer ses observations par la production d'un quelconque élément médical probant, ni examiner plus particulièrement un seul des actes litigieux, et à se prévaloir de manière non pertinente de l'absence de réponse de la caisse aux demandes d'entente préalable et à solliciter l'organisation d'une mesure d'expertise.



En effet, il ressort de la chronologie du contrôle médical, ci-avant rappelée, et du tableau récapitulatif annexé à la notification de l'indu, lequel permet au praticien d'identifier non seulement le patient concerné par l'acte litigieux et la caisse dont il dépend, ainsi que ce dernier, que l'appelant est mal venu de se plaindre d'une prétendue violation par l'assurance maladie du principe du contradictoire.



S'agissant des comptes-rendus opératoires, M. [H] ne critique pas utilement le constat opéré par le contrôle médical selon lequel au jour de la notification de l'indu, il n'avait pas satisfait à son obligation de communiquer à l'assurance maladie l'intégralité des comptes-rendus opératoires au titre des actes effectués au bénéfice d'assurés sociaux de la caisse de l'Essonne. Au jour de la notification de la pénalité financière, il était relevé qu'il manquait encore 112 comptes-rendus médicaux.



Or, la prise en charge ou le remboursement des actes effectués personnellement par un médecin sont subordonnés, en application des articles I-4 et I-5 du Livre 1er des dispositions générales de la CCAM, à l'établissement d'un compte-rendu opératoire. À défaut pour le praticien d'avoir communiqué l'ensemble des comptes-rendus opératoires, le service médical n'a pas pu exercer son contrôle ni se prononcer sur la réalité ou la légitimité des actes. Si M. [H] a évoqué, lors de l'audience du 24 octobre 2022, pour justifier sa carence en la matière avoir été victime d'un burn-out à cette période, il ne fournit aucun élément de nature à étayer ses allégations, lesquelles seraient en tout état de cause inopérantes.



S'agissant des erreurs de cotations, le praticien ne communique aucun élément de nature à remettre en question l'appréciation portée par le contrôle médical sur la profondeur des exérèses pratiquées et sur le fait qu'il se conformerait systématiquement aux recommandations de bonne pratique, de sorte que la caisse serait mal venue de lui reprocher l'utilisation de la cotation « PDFA001 ». 



En ce qui concerne la question des demandes d'entente préalable, il convient de rappeler que si selon le principe énoncé par l'article 7 C de la NGAP, l'assentiment du service du contrôle médical est réputé acquis une fois expiré le délai imparti à celui-ci pour notifier le refus de prise en charge, cet accord tacite ne joue toutefois que pour autant que les conditions de délivrance des soins s'accordent aux règles de prise en charge, ou que les actes et prestations soient au nombre de ceux qui peuvent donner lieu à prise en charge. A défaut, la demande d'entente préalable s'avère inopérante et l'organisme d'assurance maladie est fondé à récupérer le montant des sommes correspondant soit à la part des actes et prestations qui sortent du champ d'application de la règle de prise en charge, soit à l'ensemble des actes et prestations qui ne sont pas susceptibles de donner lieu à prise en charge.



Or, en l'espèce, le praticien ne conteste pas sérieusement que les demandes d'entente préalable dont il se prévaut concernant l'utilisation des codes QZNP002, QZNP017 ou QZNP019 dans des cas d'hirsutismes, où les codes appropriés étaient QZNP028, QZNP029 ou QZNP030, étaient inopérantes en plaidant que 's'il existe des indications mentionnées dans le libellé de ces cotations, force est de constater que la rédaction du texte n'est pas limitative sur cette question et la validité de la cotation revient en fait à apprécier la sévérité des lésions nécessitant un traitement par laser spécialisé'.



Il s'ensuit que la créance de la CPAM de l'Essonne n'est pas utilement critiquée par le praticien qui se contente de produire, en cause d'appel sur renvoi de cassation, divers comptes-rendus opératoires concernant des patientes, sans proposer une quelconque analyse critique des manquements relevés par les médecins du contrôle médical, ainsi que quelques demandes d'entente préalable.



Faute pour M. [H] de produire des éléments de nature à remettre en question l'analyse à laquelle le contrôle médical a procédé de manière contradictoire, et ses conclusions, la cour ne saurait pallier la carence probatoire de M. [H] en organisant une mesure d'expertise médicale. La créance de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne au titre de l'indu sera validée et le jugement finalement confirmé en ce qu'il a condamné M. [H] à payer à cette caisse la somme de 84 633,98 euros.















III - Sur les pénalités financières :



Il résulte de l'article L. 162-1-14, V, du code de la sécurité sociale, devenu L. 114-17-1, V dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l'encontre d'un professionnel de santé en raison d'un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d'une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.



Dans sa rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, également applicable au litige, l'article R. 147-2, II, du même code, prévoit que cette commission rend un avis motivé qui est adressé au directeur de l'organisme concerné et à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, délai porté à trois mois au maximum si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. Le directeur de l'organisme prend sa décision (abandon ou maintien des poursuites) à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu (art. R. 147-2, III). 



En l'absence d'observations présentées par M. [H] dans le délai d'un mois suivant la notification le 30 décembre 2014 des faits engageant la procédure des pénalités, le directeur de la CPAM des Hauts-de-Seine a décidé de saisir la commission des pénalités. Le professionnel a été informé de cette décision par courrier du 13 février 2015 ; il a également été informé qu'il pouvait se présenter lors de la réunion de cette commission, y être assisté ou représenté.



M. [H] s'est présenté devant la commission des pénalités le 11 mars 2015. Le quorum requis n'étant pas atteint, la commission n'a pas rendu d'avis. 



Le 19 mars, le directeur de l'UNCAM a été saisi pour avis.



Par courrier en date du 27 avril 2015, le directeur général de la CPAM des Hauts-de-Seine a notifié à M. [H] une pénalité financière de 55 000 euros.



L'absence d'avis rendu par commission des pénalités est dépourvue de portée relativement à la régularité de la procédure.



Il résulte des éléments de la cause que le praticien a manqué, de manière itérative, à ses obligations à l'origine d'un indu d'un montant non négligeable, les dits manquements ayant été commis concomitamment et postérieurement à un précédent contrôle de son activité diligenté à la suite d'une anomalie de facturation relevée en août 2010, laquelle a donné lieu à indu de 25 655,15 euros, validé par un arrêt de la cour d'appel de Paris en date du 11 mai 2017, pour des faits similaires.



En l'état des éléments de la cause, le jugement sera confirmé en ce qu'il a fixé le montant de la pénalité à la somme globale de 20 000 euros et en en répartissant le bénéfice comme suit : 11 000 euros au profit de la caisse de l'Essonne et 9 000 euros au profit de la caisse des Hauts-de-Seine.



























PAR CES MOTIFS



La COUR, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, dans les limites de la saisine,



Vu l'arrêt rendu le 18 mars 2021 par la Cour de cassation,



Infirme le jugement en ce qu'il a déclaré irrecevable le recours engagé par M. [H] contre la créance d'indu de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne,



Statuant à nouveau du chef infirmé,



Déclare M. [H] recevable mais mal fondé en son recours contre la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne,



Statuant au fond de ce chef, confirme le jugement en ce qu'il a condamné M. [H] à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne la somme de 84 629,98 euros à titre d'indu,



Confirme pour le surplus le jugement en ce qu'il a fixé le montant de la pénalité dont est redevable M. [H] à la somme de 20 000 euros et en ce qu'il l'a condamné à verser à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne la somme de 11 000 euros de ce chef, et à la Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 9 000 euros.



Condamne M. [H] à verser à chacune des caisses la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux éventuels dépens.



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Monsieur Thomas LE MONNYER, Président, et par Isabelle FIORE , auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le Greffier, Le Président,