Cour d'Appel · Chambre Sociale — 16 janvier 2023

RLG/LP





COUR D'APPEL DE BASSE-TERRE



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT N° 13 DU SEIZE JANVIER DEUX MILLE VINGT TROIS



AFFAIRE N° : N° RG 21/00685 - N° Portalis DBV7-V-B7F-DKTK



Décision déférée à la Cour : Jugement du pôle social du Tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre du 28 Juin 2022.





APPELANTE



CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA GUADELOUPE

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

Représentée par Mme [P] [B] munie dun pouvoir dûment établi





INTIMÉE



Société EHPAD [Localité 1]

[Adresse 4]

[Adresse 4] 

Représentée par Me Vathana BOUTROY-XIENG, avocat au barreau de GUADELOUPE/ST MARTIN/ST BARTH, dispensée de comparution en application des articles 446-1 et 946 du code de procédure civile





COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 5 Septembre 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :

Mme Rozenn Le GOFF, conseillère, présidente, 

Mme Gaëlle BUSEINE, conseillère,

Mme Annabelle CLEDAT, conseillère,



Les parties ont été avisées à l'issue des débats de ce que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour le 16 janvier 2023

 

GREFFIER Lors des débats Mme Lucile POMMIER, greffier principal.





ARRÊT :



Contradictoire, prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées conformément à l'article 450 al 2 du code de procédure civile.

Signé par Madame Rozenn Le GOFF, conseillère, présidente et par Mme Lucile POMMIER, greffier principal, à laquelle la décision a été remise par le magistrat signataire.



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FAITS ET PROCÉDURE 



L'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes [2] (ci-après dénommé EHPAD [Localité 1]) a fait l'objet d'un contrôle de la caisse générale de sécurité sociale de la Guadeloupe du suivi de la consommation médicale de ses résidents pour la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017, lequel a donné lieu à un constat d'anomalies du 18 juillet 2018 pour un préjudice de 138 623,94 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 7 janvier 2019, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe a notifié à l'EHPAD [2] un indu d'un montant de 138 623,94 euros sur le fondement de l'article L 133-4-4 du code de la sécurité sociale.



Le 4 mars 2019 l'EHPAD [2] a saisi la commission de recours amiable qui a confirmé la décision de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe le 25 juin 2019.



Par courrier recommandé avec demande d'avis de réception reçu le 17 juillet 2019, l'EHPAD [2] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Pointe à Pitre aux fins de contestation de la décision de la caisse générale de sécurité sociale de la Guadeloupe du 7 janvier 2019.



Par jugement du 11 mai 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre a :

- Annulé la décision de la caisse générale de sécurité sociale de la Guadeloupe du 7 janvier 2019 notifiant à l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes [2] un indu d'un montant de 138 623,94 euros sur le fondement de l'article L 133-4-4 du code de la sécurité sociale,

- Condamné la caisse générale de la sécurité sociale de la Guadeloupe à payer à l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes [Localité 1] la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles,

- Condamné la caisse générale de la sécurité sociale de la Guadeloupe aux dépens de l'instance.



Par déclaration du 10 juin 2021 la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe a interjeté appel de ce jugement.



Les parties ont conclu et l'affaire a été retenue à l'audience du 5 septembre 2022. 





MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES 



Selon ses dernières conclusions notifiées le 5 janvier 2022, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe (CGSS) demande à la cour :

- d'Infirmer le jugement du Tribunal Judiciaire de Pointe-à-Pitre en date du 11 mai 2021 annulant la décision de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe du 7 janvier 2019 notifiant à l'EHPAD [2] un indu d'un montant de 138 623,94 euros sur le fondement de l'article L133-4-4 du code de la sécurité sociale ;

- de Confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable du 25 juin 2019 ;

- Condamner l'EHPAD [2] au paiement de l'indu d'un montant de 138 623,94 euros sur le fondement de l'article L.133-4-4 du Code de la Sécurité Sociale.





La Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe expose, en substance, que :

- le contrôle réalisé a révélé que de manière répétée des prestations de soins ont été prises en charge par l'assurance maladie pour des résidents de l'EHPAD [2] sur facturations individuelles, alors que ces soins devaient être pris en charge par le forfait soins versé à l'établissement ; 

- cette pratique est contraire aux dispositions législatives qui prévoient que les prestations comprises dans la dotation forfaitaire versée à l'établissement ne doivent pas être facturées individuellement ; les prestations ont donc été réglées deux fois : par le forfait versé à l'établissement et au titre des soins de ville ; 

- un tableau détaillé récapitulant toutes ces prestations indues a été adressé avec la notification à l'EHPAD [2] ;

- le pôle social du tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre a reconnu le principe de l'indu mais a annulé la décision du 7 janvier 2019 notifiant à l'EHPAD [2] un indu d'un montant de 138 623,94 euros sur le fondement de l'article L133-4-4 du code de la sécurité sociale, au motif qu'elle n'avait pas produit les tableaux récapitulatifs qu'elle disait avoir annexé à la notification de sa décision ;

- ces tableaux sont produits devant la cour.



Selon ses dernières conclusions notifiées le 18 février 2022, l'EHPAD [2] demande à la cour de : 

- Statuer ce que de droit sur la recevabilité de l'appel interjeté par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe, 

Vu l'article 446-2 alinéa dernier du code de procédure civile,

- Ecarter des débats les conclusions et pièces produites tardivement par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe sans motif valable,

- Ecarter des débats les tableaux dressés par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe elle-même pour les besoins de la cause lesquels n'ont jamais été notifiés à l'EHPAD [2],

AU FOND

- Confirmer le jugement rendu en ce qu'il a annulé la décision de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe du 07 janvier 2019 notifiant à 1'EHPAD [2] un indu de 138 623, 94 euros,

- Juger que l'indu réclamé n'est pas fondé, la CGSS ne justifiant pas que les sommes réclamées auraient été versées à l'EHPAD [2], ou aux autres intervenants, ni du détail, de la nature et des dates desdits versements.

- Débouter la CGSS de sa demande en paiement de l'indu de 138 623, 94 euros.

- Condamner la CGSS au paiement d'une somme de 2500 euros en vertu de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.



L'EHPAD [2] expose, en substance, que : 

- il n'a pas reçu les tableaux de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe avant l'instance d'appel ;

- en tout état de cause, ces tableaux ne constituent pas la preuve de ce que les informations listées par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe elle-même soient exactes ;

- si des paiements sont intervenus à tel médecin ou tel laboratoire de biologie, ou même à l'EHPAD [2], il appartient à la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe d'en justifier par des preuves de versement ;

- dans le cadre du forfait global de soins il n'a jamais budgétisé les actes des médecins généralistes libéraux, des masseurs-kinésithérapeutes et des autres auxiliaires médicaux libéraux, ni les actes de biologie ; 

- il n'a donc jamais perçu de sommes pour ces actes ; 

- les intervenants libéraux sont intervenus directement au domicile des patients reçus en accueil de jour et non au sein de l'EHPAD ; 





- les résidents en hébergement complet ont droit à un certain nombre de jours d'absence qu'ils passent dans leur famille et peuvent être amenés, à cette occasion, à bénéficier d'actes médicaux à leur demande ;

- il produit aux débats les contrats des résidents mentionnant ces dispositions particulières.

 

En application de l'article 455 du code de procédure civile, il convient de se reporter aux conclusions des parties pour plus ample exposé de leurs moyens et prétentions. 





MOTIFS DE LA DÉCISION 



L'article L133-4-4 du code de la sécurité sociale dispose que « lorsqu'un organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie prend en charge, pour une personne résidant dans un établissement mentionné aux I, II et IV bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, à titre individuel, des prestations'd'assurance maladie qui relèvent des tarifs afférents aux soins fixés en application de l'article L. 314-2 du même code, les sommes en cause, y compris lorsque celles-ci ont été prises en charge dans le cadre de la dispense d'avance des frais, sont déduites par la caisse mentionnée à l'article L. 174-8 du présent code, sous réserve que l'établissement n'en conteste pas le caractère indu, des versements ultérieurs que la caisse alloue à l'établissement au titre du forfait de soins. Les modalités de reversement de ces sommes aux différents organismes d'assurance maladie concernés sont définies par décret.

L'action en recouvrement se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement à la personne de la somme en cause. Elle s'ouvre par l'envoi à l'établissement d'une notification du montant réclamé.

La commission de recours amiable de la caisse mentionnée à l'article L. 1 74-8 est compétente pour traiter des réclamations relatives aux sommes en cause ».



En application de l'article L314-2 du code de l'action sociale et des familles, « I-Les établissements et services mentionnés au I et au II de l'article L. 313-12 sont financés par :

1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte notamment le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins requis des résidents mentionnés à l'article L. 314-9, validés au plus tard le 30 juin de l'année précédente. Le cas échéant, ce forfait global inclut des financements complémentaires relatifs notamment à des modalités d'accueil particulières, définis dans le contrat prévu au IV ter de l'article L. 313-12. Ce forfait global peut tenir compte de l'activité réalisée. Les modalités de détermination du forfait global sont fixées par décret en Conseil d'Etal.

Le montant du forfait global de soins est arrêté annuellement par le directeur général de l'agence régionale de santé.

2° Un forfait global relatif à la dépendance, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents dans des conditions précisées par décret en Conseil d'Etat, fixé par un arrêté du président du conseil départemental et versé aux établissements par ce dernier au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie mentionnée à l'article L. 232-8 ;

3° Des tarifs journaliers afférents à un ensemble de prestations relatives à l'hébergement, fixés par le président du conseil départemental, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées. Ce décret détermine le contenu des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement qui ne peuvent comporter des dépenses intégrées dans les tarifs relatifs aux soins et à la dépendance cités respectivement aux I et 2 .



Un décret fixe la liste des prestations minimales relatives à l'hébergement, qui est dite " socle de prestations ».



Les articles R314-166 et R314-167 du même code déterminent les prestations et dépenses de soins couvertes par le forfait global de soins, et celles qui ne le sont pas. Il en résulte que ce forfait global de soins couvre les petits matériels médicaux, les actes des infirmiers libéraux, les actes des médecins généralistes libéraux, les masseurs-kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux, les actes de biologie.



Il en résulte que lorsqu'un résident est hébergé en EHPAD, les prestations de soins facturées en sus du forfait global de soins au titre duquel elles sont déjà couvertes génèrent un indu, que l'organisme social qui a réglé les prestations est en droit de recouvrer auprès de l'établissement.



S'agissant de la preuve de l'indu, il est de jurisprudence constante qu'en application des dispositions des article L. 133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil, il appartient à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, notamment par la production d'un tableau récapitulatif établissant la nature et le montant de l'indu, et le professionnel ou l'établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.(notamment Cass. 2e civ., 23 janvier 2020, pourvoi n 19-11.698)



En l'espèce, il n'est pas contesté que l'EHPAD [2] a opté pour un forfait global de soins sans pharmacie à usage intérieur, qui couvre les petits matériels médicaux, les actes des infirmiers libéraux, les actes des médecins généralistes libéraux, les masseurs-kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux, et les actes de biologie des résidents hébergés par l'EHPAD, sans qu'aucune budgétisation ne soit formulée par l'établissement en question.



Il est également constant que le contrôle de la consommation médicale des résidents de l'EHPAD sur la période du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017, a révélé de multiples facturations individuelles de soins effectuées pour des résidents de l'établissement, alors que ces soins étaient déjà couverts par le forfait global de soins précité. La Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe a ainsi établi un constat d'anomalies de facturations faisant état d'un préjudice de 138 623,94 euros.



Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 7 janvier 2019 la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe a notifié à 1'EHPAD [2] un indu de 138 623, 94 euros 



La décision précise « PJ : tableaux récapitulant les anomalies de facturation à l'assurance maladie », de sorte que l'EHPAD [2] ne peut prétendre ne pas avoir été destinataire de ces tableaux.



En outre, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe justifie de l'envoi préalable d'un premier constat d'anomalie en date du 18 juillet 2018 auquel étaient déjà joints les tableaux litigieux, et d'une lettre de réponse aux observations en date du 6 novembre 2018 invitant l'EHPAD [2] à analyser lesdits tableaux ' Nous vous demandons d'analyser les tableaux d'anomalies et de répertorier tous vos résidents en accueil de jour ou temporaire. Aucune créance ne sera annulée sur les simples dires (...)', de sorte que l'EHPAD [2] ne peut valablement soutenir ne pas avoir été en mesure de comprendre la nature et le montant de l'indu réclamé par l'organisme social.



La Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe produit aux débats ces tableaux récapitulatifs, qui détaillent, les noms et dates de naissance des assurés, leurs dates d'entrée et de sortie de l'EHPAD, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels de santé exécutants, le code, le libellé et la quantité des actes, les dates de prescription des actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés.



La cour considère que, par la production de ces tableaux récapitulatifs détaillés, la caisse établit la nature et le montant de l'indu, de sorte qu'il appartient à l'EHPAD [2] d'apporter des éléments probants au soutien de sa contestation.



L'EHPAD [2], qui a seulement produit aux débats les courriers échangés avec la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe s'agissant de ce litige ainsi que quelques contrats de résidents, n'apporte pas le moindre élément de preuve ou pièce justificative probante tendant à remettre en cause les informations contenues par les tableaux récapitulatifs produits.



Il convient, en conséquence, de confirmer l'indu notifié à l'EHPAD [2] par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe le 7 janvier 2019 à hauteur de 138 623,94 euros, de confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable du 25 juin 2019 et de condamner l'EHPAD [2] au paiement de l'indu d'un montant de 138 623,94 euros sur le fondement de l'article L.133-4-4 du Code de la Sécurité Sociale.



Le jugement entrepris sera ainsi infirmé en toutes ses dispositions.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort, 



Infirme le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Pointe-à-Pitre le 11 mai 2021 ;



Statuant à nouveau,



Confirme la décision de la Commission de Recours Amiable du 25 juin 2019 ;



Condamne l'EHPAD [2] à payer à la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Guadeloupe un indu de 138 623,94 euros sur le fondement de l'article L.133-4-4 du code de la sécurité Sociale



Condamne l'EHPAD [2] aux dépens. 



Le greffier, La présidente,