Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 17 janvier 2023

C3



N° RG 21/01061 



N° Portalis DBVM-V-B7F-KYW5



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :







la SELARL 

BALESTAS-GRANDGONNET

-MURIDI & ASSOCIES



CPAM de l'Isère









AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU MARDI 17 JANVIER 2023





Appel d'une décision (N° RG 18/01000)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de GRENOBLE

en date du 21 janvier 2021

suivant déclaration d'appel du 26 février 2021





APPELANT :



Monsieur [B] [D]

né le 29 Août 1964 à [Localité 8]

de nationalité Française

[Adresse 2]

[Localité 4]



représenté par Me Audrey GRANDGONNET de la SELARL BALESTAS-GRANDGONNET-MURIDI & ASSOCIES, avocat au barreau de GRENOBLE, substituée par Me Floriane GASPERONI, avocat au barreau de GRENOBLE





INTIMEE :



Organisme CPAM DE L'ISERE , prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège,

[Adresse 1]

[Localité 3]



comparante en la personne de Mme [C] [X], régulièrement munie d'un pouvoir







COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Kristina YANCHEVA, Greffier,







DÉBATS :



A l'audience publique du 22 novembre 2022,

M. Jean-Pierre DELAVENAY chargé du rapport, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, ont entendu les représentants des parties en leurs observations et dépôts, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.



EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 



M. [D], salarié du groupe [9] depuis le 3 mai 2010, a été muté au sein de la filiale suisse de son employeur en décembre 2014.



Le 23 septembre 2015 il a été victime d'un accident domestique et un organisme Suisse, [7], lui a versé des prestations jusqu'au 21 septembre 2017 (700 jours de prise en charge).



A compter du 1er octobre 2016 M. [D], de nouveau muté en France, a perdu la qualité de travailleur transfrontalier.



Suivant notification du 30 janvier 2018, la CPAM de l'Isère a refusé de prendre en charge, au titre de l'assurance maladie, l'indemnisation d'une prescription de repos à compter du 22 septembre 2017 au motif que le risque accident a été ouvert en Suisse.



Le 3 septembre 2018, M. [D] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble d'un recours à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire prise lors de sa séance du 2 juillet 2018 maintenant le refus d'indemnisation de sa prescription de repos à compter du 22 septembre 2017. 



Par jugement du 21 janvier 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble a : 

- débouté M. [D] de sa demande tendant à indemniser ses prescriptions de repos par la CPAM de l'Isère à compter du 22 septembre 2017,

- confirmé la décision de la CPAM de l'Isère du 30 janvier 2018 et de la commission de recours amiable de la même caisse rendue le 2 juillet 2018,

- débouté M. [D] de ses demandes plus amples ou contraires,

- condamné M. [D] aux dépens de l'instance. 



Le 26 février 2021, M. [D] a interjeté appel de cette décision notifiée le 11 février.





Les débats ont eu lieu à l'audience du 22 novembre 2022 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 17 janvier 2023.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





M. [B] [D] selon ses conclusions d'appel notifiées par RPVA le 21 mai 2021 reprises à l'audience demande à la cour de : 

- infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble en ce qu'il a : 

- « débouté M. [D] de sa demande tendant à indemniser ses prescriptions de repos par la CPAM de l'Isère à compter du 22 septembre 2017,

- confirmé la décision de la CPAM de l'Isère du 30 janvier 2018 et de la commission de recours amiable de la même caisse rendue le 2 juillet 2018,

- débouté M. [D] de ses demandes plus amples ou contraires,

- condamné M. [D] aux dépens de l'instance ». 

Par conséquent : 

- juger recevable et bien fondée son action engagée,

Y faisant droit, 

- constater qu'il est affilié à la caisse primaire d'assurance maladie depuis le 3 novembre 2014 ;

- constater qu'il a transmis ses arrêts de travail pour être pris en charge par cet organisme ;

- juger qu'il doit être indemnisé par la CPAM à compter du 22 septembre 2017,

- en définitive, juger que les conditions d'application légales étant remplies, la décision de la commission de recours amiable en date du 10 juillet 2018 sera donc annulée avec toutes conséquences de droit,

- condamner la CPAM à la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens de l'instance. 



M. [D] soutient qu'étant affilié depuis le 3 novembre 2014 au régime général et n'étant plus indemnisé par un organisme privé suisse depuis le 21 septembre 2017, il est en droit de percevoir des indemnités journalières de la part de la CPAM de l'Isère à laquelle il a transmis ses avis d'arrêts de travail pour une prise en charge. 

Il rappelle avoir été radié du Centre National Des Travailleurs Frontaliers (CNTFS), branche recouvrement des cotisations de la caisse primaire, à compter du 30 septembre 2016. 

Sur sa demande de prise en charge, il estime que, compte tenu du fait que l'organisme [7] l'a indemnisé au titre de sa prescription de repos durant 2 ans, il faut prendre, comme période de référence, la période antérieure à son accident du 23 septembre 2015 au cours de laquelle il a bien travaillé pendant au moins 200 heures.



 

La caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère au terme de ses conclusions déposées le 17 novembre 2022 et reprises à l'audience demande de confirmer le jugement et juger qu'elle a, à bon droit, notifié à l'appelant un refus d'indemnisation de son repos à compter du 22 septembre 2017 au titre de l'assurance maladie.



Elle observe que M. [D] pour les prestations en espèces était assuré auprès d'un organisme privé suisse qui l'a indemnisé durant 700 jours jusqu'au 21 septembre 2017 des prescriptions de repos liées à son accident domestique survenu le 23 septembre 2015.

Dans l'intervalle, il a perdu la qualité de frontalier et est redevenu affilié à la caisse primaire d'assurance maladie sur critère de résidence à compter du 1er octobre 2016 au titre de la couverture maladie universelle, faute de reprise d'un travail avant le 5 septembre 2019. Les conditions administratives d'ouverture de ses droits ont donc été examinées à compter de cette date de sorte que des indemnités journalières pour un autre arrêt de travail lui ont été versées à partir du 5 mars 2020.

La caisse se prévaut des dispositions du règlement CE 883/2004 et de celles de l'article R 313-1 du code de la sécurité sociale.





MOTIVATION





En vertu de l'accord du 21 juin 1999 de libre circulation des personnes entre la CEE et la Suisse, les dispositions des règlements CE 883/2004 et CE 987/2009 relatifs à la coordination des systèmes de sécurité sociale sont applicables depuis le 1er avril 2012 entre la Suisse et la France.



L'article 12 a) du règlement CE 883/2004 du 29 avril 2004 dispose par principe, sous réserve des cas prévus aux articles 12 à 16 du même règlement dont ne relevait pas M. [D], que la personne qui exerce une activité salariée ou non salariée dans un Etat membre est soumise à la législation de cet Etat membre.



En vertu de l'accord du 21 juin 1999 précité par dérogation à ce principe, il est prévu à l'Annexe XI du règlement CE 883/2004 sous SUISSE lettre b) chapitre 3 de l'Annexe que :

'Les personnes visées au point a) peuvent, à leur demande, être exemptées de l'assurance obligatoire tant qu'elles résident dans l'un des Etats suivants et qu'elles prouvent qu'elles y bénéficient d'une couverture en cas de maladie : (...), la France (...).

Cette demande :

a) doit être déposée dans les trois mois qui suivent la survenance de l'obligation de s'assurer en Suisse ; lorsque, dans des cas justifiés, la demande est déposée après ce délai, l'exemption entre en vigueur dès le début de l'assujettissement à l'obligation d'assurance ;

b) vaut pour l'ensemble des membres de la famille résidant dans le même Etat'.



M. [D] a bénéficié de cette exception pour s'affilier à la couverture maladie universelle en qualité de frontalier suisse auprès du Centre National des Travailleurs Frontaliers Suisses (CNTFS) à compter du 3 novembre 2014.



En revanche pour les autres risques et notamment les prestations en espèces maladie, il n'est pas contesté qu'il dépendait de la législation de l'Etat membre où il exerçait son activité salariée, soit la Suisse.







Ainsi à la date de son accident domestique du 23 septembre 2015, il a été pris en charge pour le versement d'indemnités journalières par la compagnie d'assurance maladie suisse [7] durant 700 jours jusqu'au 21 septembre 2017, au delà même de la cessation de son statut de travailleur frontalier en suisse, son affectation auprès de la société des [5] à [Localité 6] ayant pris fin au 30 septembre 2016.



M. [D] a ensuite présenté une demande d'indemnisation de son arrêt maladie à la caisse primaire d'assurance maladie française à partir du 22 septembre 2017.



Etaient ainsi applicables à sa demande dans leur rédaction en vigueur les dispositions des articles :



L. 321-1 du code de la sécurité sociale : 

'L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail ; l'incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle et pour une durée fixée par décret ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l'occasion d'une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l'intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret'.



L. 313-1 du code de la sécurité sociale :

I.-Pour avoir droit :

1° (abrogé) ;

2° Aux prestations prévues à l'article L. 321-1 pendant une durée déterminée ;

3° Aux prestations en espèces des assurances maternité et décès,

l'assuré social doit justifier, au cours d'une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au sens de l'article L. 242-1 au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé.

II.-Pour bénéficier :

1° Des prestations prévues à l'article L. 321-1, sans interruption, au-delà de la durée fixée en application du 2° du I ;

2° Des indemnités journalières de l'assurance maternité,

l'assuré doit, en outre, justifier d'une durée minimale d'affiliation'.



R. 313-1 du code de la sécurité sociale : 

'Les conditions d'ouverture du droit prévues à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne :

1°) (abrogé)

2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail;

3°) les prestations en espèces de l'assurance maternité, au début du 9e mois avant la date présumée de l'accouchement ou à la date du début du repos prénatal ;

4°) Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas d'adoption, à la date du début du congé d'adoption ;

5° Les prestations en espèces de l'assurance maternité servies en cas de congé de paternité, à la date du début de ce congé ;

6°) La prestation de l'assurance décès, à la date du décès'.



R. 313-3 du code de la sécurité sociale :

'1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.



L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'affiliation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité.

2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1.

Il doit justifier en outre :

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail'.



Contrairement à ce qu'il soutient, l'appréciation des conditions administratives d'ouverture de son droit à indemnités journalières doit se faire à la date de l'arrêt de travail dont il demande l'indemnisation à la caisse primaire d'assurance maladie française, non à celle du ou des arrêts de travail déjà indemnisés par l'organisme de sécurité sociale suisse dont il dépendait auparavant.



En conséquence ne réunissant à la date du 22 septembre 2017 aucune des conditions d'activité antérieure prévue par les textes précités, la caisse primaire d'assurance maladie lui a refusé à bon droit l'indemnisation de son arrêt maladie.



Le jugement sera donc confirmé.





Les dépens seront supportés par M. [D] qui succombe.





PAR CES MOTIFS 





La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,



Confirme le jugement RG n° 18/01000 rendu le 21 janvier 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble.



Y ajoutant,



Condamne M. [B] [D] aux dépens d'appel.





Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le Greffier Le Président