Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 17 janvier 2023

C8



N° RG 21/01066 



N° Portalis DBVM-V-B7F-KYXG



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :



CPAM de la Drôme



Mme [D] [P]









AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU MARDI 17 JANVIER 2023





Appel d'une décision (N° RG 18/00512)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence

en date du 02 février 2021

suivant déclaration d'appel du 08 mars 2021





APPELANTE :



La CPAM de la Drôme, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité

[Adresse 4],

[Localité 2]



comparante en la personne de Mme [Y] [R], régulièrement munie d'un pouvoir





INTIMEE :



Mme [D] [P]

Cabinet Infirmier

[Adresse 1]

[Localité 3]



comparante en personne







COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, président,

Mme Isabelle DEFARGE, conseillère,

M. Pascal VERGUCHT, conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Kristina YANCHEVA, Greffier,







DÉBATS :



A l'audience publique du 22 novembre 2022,



Mme Isabelle DEFARGE, conseillère chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, président, et M. Pascal VERGUCHT, conseiller, ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.







EXPOSE DU LITIGE 



Le 08 août 2017, la CPAM de la Drôme a sollicité de Mme [D] [P], infirmière libérale, la production de documents, dans le cadre d'un contrôle de facturation portant sur la période du 1er octobre 2016 au 31 mars 2017.



Le 09 novembre 2017, cette caisse lui a ensuite notifié un indu de 5 317,30€ suite à constat d'anomalies de facturation.



Le 28 mai 2018, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours de Mme [P], formé le 18 octobre 2017 avant même la notification de l'indu. 



Mme [P] a saisi le 25 juin 2018 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence qui, par jugement du 02 février 2021, :

- a rejeté le moyen soulevé par la CPAM tiré de la forclusion de la saisine de la commission de recours amiable,

- a reçu le recours et l'a déclaré bien fondé,

- a infirmé la décision de la commission de recours amiable du 28 mai 2018 et celle de la caisse du 09 novembre 2017,

- a débouté la CPAM de ses demandes reconventionnelles,

- l'a condamnée aux dépens.



Le 08 mars 2021, la CPAM de la Drôme a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 08 février 2021 et au terme de ses conclusions, déposées le 08 septembre 2021, reprises et complétées oralement à l'audience, elle demande à la cour :

- d'infirmer le jugement,

Statuant à nouveau

- de juger que c'est à bon droit qu'elle a réclamé à Mme [P] la somme de 5 317,30 € au titre de l'indu notifié le 09 novembre 2017,

- de condamner Mme [P] à payer la somme restant due,

- de maintenir sa décision confirmée par la commission de recours amiable,

- de statuer ce que de droit sur les dépens.



Elle abandonne le moyen tiré de la forclusion développé en 1ère instance du fait de la saisine de la commission avant même la notification de sa décision.



Sur le fond, elle soutient que le droit à remboursement s'apprécie au moment de la réalisation des actes et qu'il n'y a pas lieu de retenir des documents rectificatifs produits postérieurement à la facturation des soins, en application des articles L.133-4, L.162-1-7 du code de la sécurité sociale et de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) qui subordonne la cotation de séances de soins infirmiers à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.



Elle expose, qu'en l'espèce, Mme [P] n'avait pas tranmis les démarches de soins infirmiers (DSI) validées à partir de la 2ème démarche pour un même patient suite à proposition de sa part ; qu'après demande de régularisation pour 7 patients, les DSI produites, qui constituaient donc des renouvellements, n'étaient pas signées par le médecin et que pour une patiente des majorations de nuit ont été facturées à tort.



Au terme de ses conclusions, déposées le 21 juillet 2022, reprises oralement à l'audience, Mme [P] demande à la cour : 

- de confirmer le jugement,

- de condamner la CPAM à lui rembourser la somme de 5 317,30€ qu'elle a réglée selon elle par erreur.



Elle soutient d'abord qu'elle avait envoyé les justificatifs sollicités le 18 octobre 2017 sans toutefois pouvoir en rapporter la preuve.



Elle offre ensuite de démontrer que l'erreur commise ne justifie pas un indu et que la régularisation des actes doit être prise en compte au vu de la situation des patients. Elle excipe à cet égard des dispositions de l'article R.4312-12 selon lequel dès lors qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier est tenu d'en assurer la continuité.



Elle explique son inattention par son rythme de travail et sa concentration sur les actes médicaux eux-même et souligne que les prescriptions ont toutes été rectifiées a posteriori.



En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.





SUR CE : 



Selon les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale en vigueur du 28 janvier 2016 au 1er janvier 2019, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, (...) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. (...). L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.(...).



L'article L.162-1-7 sus-mentionné prévoit dans sa version du 22 décembre 2010 au 1er janvier 2018 ici applicable que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral, (...) est subordonné à leur inscription sur une liste établie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, liste dénommée Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).



L'article 11- Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente du titre XVI de la NGAP prévoit (...)

1. Elaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaire à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de

favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social.

Pour un même patient :

- les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites par le médecin au-delà de 5 sur 12 mois, y compris la première, ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie ;

- la première démarche de soins infirmiers est cotée 1,5 

- les démarches de soins infirmiers suivantes sont cotées 1 



La cotation de la démarche de soins infirmiers inclut :



a) La planification des soins qui résulte de :

1. l'observation et l'analyse de la situation du patient,

2. le ou les diagnostic(s) infirmier(s),

3. la détermination des objectifs de soins et des délais pour les atteindre, des actions de soins infirmiers ou de surveillance clinique infirmière et de prévention à effectuer ou de la mise en place d'un programme d'aide personnalisée.



b) La rédaction du résumé de la démarche de soins infirmiers qui comporte :

d'une part :

1. les indications relatives à l'environnement humain et matériel du patient, à son état et à son comportement,

2. l'énoncé du ou des diagnostic(s) infirmier(s) en rapport avec la non-satisfaction des besoins fondamentaux, les objectifs et les actions de soins mis en 'uvre pour chacun d'eux,

3. les autres risques présentés par le patient, 

4. l'objectif global de soins,



d'autre part, la prescription :

1. de séances de soins infirmiers,

2. ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention,

3. ou de mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée.

ou :

1. de séances de soins infirmiers puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention,

2. de la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée puis de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention.



c) La transmission du résumé de la démarche de soins infirmiers par l'infirmier au médecin.



L'intégralité de la démarche de soins infirmiers est transmise au médecin prescripteur, au médecin-conseil et au patient, à leur demande.



Pour un même patient :

1° Le résumé de la première démarche de soins infirmiers est transmis par l'infirmier au médecin. 

Au terme d'un délai de 72 heures suivant cette transmission, ce résumé est considéré comme ayant l'accord tacite du médecin sauf observation de ce dernier ;

2° Les résumés des éventuelles démarches de soins suivantes sont signés par l'infirmier et le médecin.



Le résumé de la démarche de soins infirmiers constitue le support de la demande d'entente préalable.

(...) 

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées au fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.



La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.(...)



La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers. (...)





En l'espèce, après la demande de renseignement du 08 août 2017 précitée, la CPAM de la Drôme a notifié à Mme [P] le constat des anomalies suivantes : 



- concernant 7 patients, les déclarations de soins infirmiers (DSI) n'étaient pas signées par le médecin au moment où les soins ont été dispensés, et ces DSI n'avaient toujours pas été transmises au 23 octobre 2017,

- concernant 1 patient, les prescriptions de suivi d'un diabète insulino-dépendant matin, midi et soir excluaient des majorations de nuit dont le remboursement a été demandé et effectué.



Des DSI rectifiées a postériori ont été transmises s'agissant de 4 des 7 patients concernés par la 1ère série d'anomalies et pour le patient concerné également par la seconde anomalie.



L'appelante admet avoir manqué à son obligation de produire à l'appui de ses demandes de remboursement les prescriptions préalablement établies, par manque de temps et justifie ce manquement par son obligation de poursuivre les soins entamés.



Mais il n'existe aucune incompatibilité entre les dispositions ici applicables du code de la sécurité sociale, qui règlent les rapports entre les professionnels de santé et les organismes de sécurité sociale, et celles du code de la santé publique, de même nature réglementaire, relatives aux obligations déontologiques des auxiliaires médicaux .



Les prescriptions médicales constituant des autorisations d'engagement des crédits des caisses de sécurité sociale sont pour cette raison exigées préalablement à la démarche de soins même s'agissant de renouvellement, et les règles particulières relatives aux majorations de nuit sont soumises à la même obligation de prescription préalable.



Le jugement sera en conséquence infirmé et Mme [P] condamnée à régler à la CPAM de la Drôme la somme de 5 317,30€, sauf à solliciter du directeur de la caisse la remise gracieuse des sommes qu'elle prétend avoir déjà réglées sans en apporter d'autre preuve que la copie d'un courrier non daté adressé à la caisse 'suite à (une) décision de la cour d'appel de Grenoble du 02 septembre' qui ne paraît pas se rapporter au présent litige.





Mme [P] devra supporter les dépens de l'instance en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt rendu contradictoirement, publiquement par mise à disposition au greffe après en avoir délibéré conformément à la loi,



Infirme le jugement.



Statuant à nouveau,



Condamne Mme [D] [P] à régler à la CPAM de la Drôme la somme de 5 317,30€ au titre de l'indu notifié le 09 novembre 2017



Y ajoutant, 



Condamne Mme [D] [P] aux dépens.



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Kristina Yancheva, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le greffier Le président