Cour d'Appel · Chambre Sociale — 18 janvier 2023

N° RG 21/00188 - N° Portalis DBV2-V-B7E-IU6B





COUR D'APPEL DE ROUEN



CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE





ARRET DU 18 JANVIER 2023











DÉCISION DÉFÉRÉE :



Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D'EVREUX du 26 Novembre 2020





APPELANT :



Monsieur [C] [I]

[Adresse 2]

[Localité 4]



comparant en personne











INTIMEE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'EURE

[Adresse 1]

[Localité 3]



représenté par Me François LEGENDRE, avocat au barreau de ROUEN































COMPOSITION DE LA COUR  :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 22 Novembre 2022 sans opposition des parties devant Madame BIDEAULT, Présidente, magistrat chargé d'instruire l'affaire



Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame POUGET, Conseillère





GREFFIER LORS DES DEBATS :



Mme WERNER, Greffière





DEBATS :



A l'audience publique du 22 Novembre 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 18 Janvier 2023





ARRET : 



CONTRADICTOIRE



Prononcé le 18 Janvier 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M. CABRELLI, Greffier.



* * *



M. [I] est atteint d'une pathologie psychiatrique chronique invalidante diagnostiquée le 29 juillet 2015, dont le caractère professionnel n'a pas été reconnu par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Eure (la caisse).

Un arrêt de travail lui a été prescrit à compter du 1er mai 2017. La caisse lui a refusé l'attribution d'indemnités journalières au titre de cet arrêt.

M. [I] a alors saisi la commission de recours amiable (la CRA) de la caisse qui, en sa séance du 26 avril 2019, a confirmé le refus de la caisse.



Par ailleurs, le 8 juin 2018, M. [I] a été déclaré inapte à son poste par le médecin du travail à la suite de sa visite médicale de reprise.

Par courrier en date du 5 juillet 2018, il a été convoqué à un entretien préalable à une éventuelle mesure de licenciement, entretien qui s'est tenu le 20 juillet 2018.

Par courrier en date du 25 juillet 2018, il s'est vu notifier la rupture de son contrat de travail pour impossibilité de reclassement à la suite de son inaptitude d'origine non professionnelle.





Il a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire d'Evreux d'un recours formé à l'encontre de la décision de la caisse refusant de lui servir des indemnités journalières pour son arrêt de travail prescrit à compter du 1er mai 2017.



Par jugement du 26 novembre 2020, le tribunal judiciaire a :


débouté M. [I] de son recours,

confirmé la décision explicite de rejet du 26 avril 2019 de la commission de recours amiable de la caisse de l'Eure,

condamné M. [I] aux dépens nés depuis le 1er janvier 2019.




Le jugement a été notifié à M. [I] le 1er décembre 2020. Il en a relevé appel le 29 décembre suivant et par conclusions remises le 17 novembre 2022, soutenues oralement à l'audience, en présence de sa soeur, Mme [D], il demande à la cour de :


déclarer recevable sa demande d'indemnisation pour la période du 1er mai 2017 au 25 janvier 2018, au titre de l'invalidité ou au titre de la maladie de la prolongation de soins

débouter la caisse de l'Eure de toutes ses demandes,

condamner la caisse aux entiers dépens de 1ère instance et d'appel.




Par conclusions remises le 15 novembre 2022, soutenues oralement à l'audience, la caisse demande à la cour de :


déclarer recevable mais mal fondé l'appel interjeté par M. [I] à l'encontre du jugement du 26 novembre 2020,

en tant que de besoin, dire et juger fondée sa décision de refus de servir à M. [I] des indemnités journalières pour son arrêt de travail prescrit à compter du 1er mai 2017 et la confirmer, ainsi que celle de la CRA du 26 avril 2019,

débouter M. [I] de l'ensemble de ses demandes,

condamner M. [I] aux entiers dépens de 1ère instance et d'appel.




Il est renvoyé aux écritures des parties pour l'exposé détaillé de leurs moyens et arguments.



MOTIFS DE LA DÉCISION



1/ Sur la demande au titre des indemnités journalières



M. [I] indique avoir été indemnisé au titre d'une maladie reconnue en affection longue durée du 18 décembre 2013 au 12 juin 2016. Il précise avoir été ensuite indemnisé au titre d'une rechute de son accident de travail du 13 juin 2016 au 30 avril 2017, date de la consolidation fixée par le médecin conseil de la caisse.

Il précise qu'une mise en invalidité a été évoquée par le médecin conseil de la caisse, que conformément aux indications du site Ameli, il n'avait aucune démarche à effectuer. Cependant, il indique qu'aucune démarche n'a été entreprise et qu'il a dû lui même former la demande, la pension d'invalidité lui étant versée depuis le 26 janvier 2018.

Il demande que lui soient versées des indemnités pour la période comprise entre le 1er mai 2017 et le 25 janvier 2018 soit au titre de l'invalidité, soutenant que la procédure aurait due être engagée par le médecin conseil, soit au titre de la maladie, sur la base de l'arrêt de travail prescrit le 1er mai 2017 au titre de l'accident du travail et de la maladie professionnelle.



La caisse sollicite le débouté des demandes formées par M. [I] et la confirmation du jugement entrepris.

Elle rappelle que M. [I], à compter du 17 décembre 2016, ne pouvait plus bénéficier d'indemnités journalières au titre de l'affection longue durée, la période de trois années d'indemnisation étant arrivée à son terme.

La caisse précise que les prolongations d'arrêt de travail pour la période du 1er mai 2017 au 31 janvier 2018 produites par M. [I] n'ont pas fait l'objet d'une prise en charge au titre des indemnités journalières accident de travail ou maladie professionnelle du fait de la consolidation fixée au 30 avril 2017, le médecin conseil ainsi que l'expert ayant considéré que les prolongations après la date du 30 avril 2017 n'étaient plus médicalement justifiées.

La caisse observe que M. [I] a fait parvenir le 4 avril 2018 un nouvel arrêt de travail rectificatif antidaté du 1er mai 2017 au 31 janvier 2018 mentionnant 'rectificatif arrêt soins post-consolidation', que cependant M. [I] ayant bénéficié de plus de 360 indemnité journalières sur la période de 3 ans, il ne pouvait être procédé à l'indemnisation de l'arrêt de travail du 1er mai 2017 au 31 janvier 2018.



Sur ce :



Les conditions et modalités d'indemnisation de l'affection longue durée sont définies par les articles L 324-1 et R 323-1 du code de la sécurité sociale.



Pour les affections longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continues supérieurs à six mois, l'indemnité journalière peut être servie pendant une période de trois ans calculée de date à date pour chaque affection.

En cas d'interruption suivie de reprise du travail, il est ouvert un nouveau délai de trois ans dès l'instant où ladite reprise a été d'au moins un an.

Une dérogation est possible pour les assurés ayant bénéficié de moins de 360 jours d'indemnités journalières sur la période d'indemnisation de trois ans et ne justifiant pas d'une année de reprise du travail.



En l'espèce, M. [I] bénéficie de la reconnaissance d'une affection de longue durée depuis le 14 septembre 2013. Il a bénéficié d'indemnités journalières au titre de cette affection longue durée du 18 décembre 2013 au 12 juin 2016, la période de trois ans étant échue au 17 décembre 2016.



M. [I] n'a pas allégué ou justifié d'une reprise de travail d'au moins un an et il ressort des éléments produits qu'il a bénéficié de plus de 360 indemnités journalières sur la période de trois ans.



En conséquence, à compter du 17 décembre 2016, M. [I] ne pouvait plus prétendre au versement d'indemnités journalières au titre de son affection longue durée.



M. [I] soutient qu'il aurait dû bénéficier d'indemnités au titre de son accident du travail/ maladie professionnelle.



Il apparaît qu'il a été victime d'un accident de travail le 31 mars 2003. Son état a été déclaré consolidé le 30 avril 2017 par le médecin conseil. Sur demande de M. [I] une expertise médicale a été mise en oeuvre. 

Aux termes des conclusions rendues par l'expert le 25 juillet 2017, cette date de consolidation a été maintenue.



M. [I] ne pouvait en conséquence prétendre à compter du 1er mai 2017 au versement d'indemnités journalières en lien avec son accident de travail.



2/ Sur la demande au titre de la pension d'invalidité



M. [I] reproche à la caisse de ne pas avoir effectué les démarches afin qu'il bénéficie à compter du 1er mai 2017 d'une pension d'invalidité se prévalant du contenu d'une brochure éditée par l'assurance maladie au sein de laquelle il est indiqué au titre des démarches à effectuer pour bénéficier de la pension 'si je suis en arrêt de travail je n'ai aucune demande à formuler. C'est le médecin conseil qui appréciera si mon état de santé peut me permettre de bénéficier d'une pension d'invalidité de l'assurance maladie'. Il indique ne pas avoir été informé par la caisse des démarches à entreprendre, le médecin conseil ayant pourtant invoqué lors de sa dernière visite sa mise en invalidité.



La caisse ne répond pas spécifiquement sur cette demande. 



Sur ce :



L'article R 341-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l'espèce, dispose que la caisse primaire d'assurance maladie est tenue de faire connaître à l'assuré, par lettre recommandée, aussitôt qu'elle se trouve à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations de l'assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état.

Elle lui fait connaître, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder à la liquidation, à son profit, d'une pension d'invalidité, si elle estime qu'il présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain.



En application de l'article R 341-1 du code de la sécurité sociale, la caisse d'assurance maladie doit en conséquence prendre toutes dispositions en vue de l'admission éventuelle au bénéfice d'une pension des assurés dont la maladie laisse présager une invalidité.

Si le médecin-conseil de la caisse estime que l'assuré présente une invalidité réduisant au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain, la caisse l'informe, dans les mêmes conditions, de sa décision de procéder à la liquidation, à son profit,d'une pension d'invalidité.

En application des articles L 341-8 et R 341-8 du même code, si la caisse ne prend pas l'initiative de l'attribution de la pension, elle est tenue d'informer l'assuré du délai qui lui est imparti pour présenter lui-même une demande de pension.



En l'espèce, il ne ressort pas des éléments produits que la caisse ait pris l'initiative de l'attribution d'une pension à M. [I] ou qu'elle ait respecté son devoir d'information, alors qu'il ressort des éléments que le médecin conseil a reçu M. [I] aux fins de déclarer son état consolidé à compter du 30 avril 2017.



Il apparaît que la caisse a manqué à son devoir d'information. Cependant, ce manquement au devoir d'information ne peut être réparé que par l'octroi de dommages et intérêts non sollicités en l'espèce par M. [I]. 



L'article L 341-3 du code de la sécurité sociale dispose que l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1°) soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2°) soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l'article L. 321-1 ;

3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l'expiration du délai susmentionné ; 

4°) soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l'usure prématurée de l'organisme.



A la date du 1er mai 2017, M. [I] ne justifie pas avoir été dans une de ces situations.



En conséquence, il y a lieu de débouter M. [I] de sa demande.



3/ Sur les frais irrépétibles et les dépens



M. [I] qui succombe est condamné aux dépens d'appel.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant contradictoirement, en dernier ressort ;



Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire d'Evreux du 26 novembre 2020 en ce qu'il a débouté M. [I] de son recours relatif aux indemnités journalières, en ses dispositions relatives aux dépens ;



Y ajoutant :



Déboute M. [C] [I] de sa demande de versement rétroactif de la pension d'invalidité liquidée à compter du 1er mai 2017 ;



Rejette toute autre demande ;



Condamne M. [C] [I] aux dépens d'appel.



LE GREFFIER LA PRESIDENTE