Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 13 janvier 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 13 JANVIER 2023



N°2023/.















Rôle N° RG 21/10850 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BH2RM





CPCAM DES BOUCHES DU RHONE





C/



ASSOCIATION [11]



















Copie exécutoire délivrée

le :

à :



- CPCAM DES BOUCHES DU RHONE



- Me Anne-Sophie MOULIN 





 





Décision déférée à la Cour :



Par jugement du Pôle social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 22 Novembre 2016, 



APPELANTE



CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]



non comparant



dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée l'audience





INTIMES





ASSOCIATION [11], demeurant [Adresse 1]



Ayant pour avocat Me Anne-Sophie MOULIN, Avocat au Barreau de PARIS 



non comparante



dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée l'audience







*-*-*-*-*



COMPOSITION DE LA COUR





L'affaire a été débattue le 23 Novembre 2022 en audience publique devant la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller





qui en ont délibéré





Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 Janvier 2023.







ARRÊT





contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 13 Janvier 2023



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

























































EXPOSÉ DU LITIGE 





La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône a procédé à un contrôle de facturations d'hospitalisations à domicile de l'association [11] portant sur l'année 2011 et sur son établissement de [Localité 9], à l'issue duquel elle lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception en date du 20 février 2013 un constat d'anomalies de facturations chiffré à 138 760. 79 euros.



Après échange d'observations, la caisse a notifié à l'association, par lettre recommandée avec avis de réception en date du 13 novembre 2013, retenir un indu de 100 150.15 euros en lui impartissant un délai de deux mois à compter de sa réception pour s'acquitter de cette somme ou saisir la commission de recours amiable.



Après rejet implicite par la commission de recours amiable de sa contestation, l'association [11] a saisi le 25 février 2014 le tribunal des affaires de sécurité sociale, étant précisé que le rejet explicite est intervenu le 22 juillet 2014, et que l'association a à nouveau saisi le 18 août 2014 la juridiction initialement saisie de sa contestation y afférente.



Entre-temps, par jugement du 30 janvier 2014, le tribunal de grande instance de Marseille a constaté l'état de cessation des paiements de l'association [11], a ouvert une procédure de redressement judiciaire à son encontre et la caisse a déclaré sa créance au passif de l'association le 18 avril 2014. 



Le tribunal de grande instance de Marseille a ensuite par jugements en date des:

* 05 mars 2014, prononcé le redressement judiciaire de l'association [11],

* 29 mars 2015, arrêté le plan de redressement,

* 27 septembre 2022, prononcé l'arrêt du plan de continuation,

* 30 septembre 2022, constaté la bonne exécution du plan. 



Par jugement en date du 22 novembre 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille, après avoir prononcé la jonction des procédures, a:

* déclaré irrecevable la déclaration de créance de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône, 

* infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône en date du 22 juillet 2014, 

* annulé la notification de l'indu du 24 janvier 2014,

* condamné la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à payer à l'association [11] la somme de 300 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

* débouté les parties du surplus de leurs demandes.



La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a interjeté appel de cette décision.



Par arrêt en date du 25 août 2017, la cour d'appel d'Aix-en-Provence a:

* infirmé le jugement entrepris et statuant à nouveau a: 

* admis la créance déclarée par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône au passif de l'association [11],

* jugé la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône recevable à poursuivre la reconnaissance du bien fondé de sa créance,

* annulé la notification de l'indu faite par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à l'encontre de l'association [11],

* déclaré la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable dénuée d'objet,

* débouté l'association [11] de ses demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



Sur pourvoi formé par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône, la Cour de cassation, a, par arrêt en date du 11 octobre 2018 (n°17-26827) cassé et annulé l'arrêt précité mais en ses seules dispositions:

* annulant la notification de l'indu faite par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à l'encontre de l'association [11],

* déclarant la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable dénuée d'objet,

et a remis, en conséquence, sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt.

La Cour de cassation a jugé, au visa 'des articles L.133-4, R.133-9-1, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, et R.142-1 du code de la sécurité sociale', que la cour d'appel a violé les textes susvisés, étant 'saisie d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse', 'il lui appartenait de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure', et qu'en relevant 'que les parties s'accordent sur le fait que la caisse a diligenté la procédure de l'indu en vertu des dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, que l'indu résulte de facturations de l'année 2011, que l'article 8 du décret précité dispose qu'il s'applique aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication, que la caisse ne pouvait pas diligenter la procédure de l'indu sur le fondement du décret de 2012 et la procédure d'indu est donc irrégulière'.



Par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 14 novembre 2018, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône a saisi la cour prise en sa qualité de cour de renvoi.



Par arrêt en date du 12 mars 2021, la cour d'appel a prononcé le retrait du rôle et sur demande de la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône déposée au greffe le 21 avril 2021, à laquelle étaient jointes ses conclusions, l'affaire a été rétablie au rôle le 21 juillet 2021.



En l'état de ses conclusions n°3 réceptionnées par le greffe le 13 mai 2022, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dispensée de comparaître, demande à la cour de : 

* constater le bien-fondé de sa créance à l'encontre de l'association [11], 

* fixer la somme de 33 932.30 euros au passif de l'association [11], 

* condamner l'association [11] au paiement de la somme de 2 000 euros au titre l'article 700 du code de procédure civile. 



En l'état de ses conclusions n°3 remises par voie électronique le 17 mai 2022, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, l'association [11], dispensée de comparaître, sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:

* juger que le montant de l'indu litigieux s'élève à la somme de 33 932.30 euros, 

* juger que la notification d'indu émise par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône le 13 novembre 2013 est entachée de nullité, 

* juger que la caisse ne rapporte pas la preuve ni de la réalité du double paiement ni du caractère indu de ce double paiement, de sorte qu'elle échoue à rapporter la preuve de l'indu, 

* juger que pour son service Had [11] [Localité 9], elle a satisfait à son obligation de moyens d'informer les prestataires extérieurs de la prise en charge de ses patients en hospitalisation à domicile et de la nécessité de lui renvoyer les factures correspondantes, de sorte que l'indu ne peut lui être réclamé, 

* annuler la notification d'indu émise par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône le 13 novembre 2013, outre la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône en date du 22 juillet 2014, 

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.



MOTIFS



La cour précise que le jugement frappé d'appel a déjà été infirmé par l'arrêt de cette cour en date du 25 août 2017, non cassé à cet égard.



* sur l'annulation de la procédure tirée de l'irrégularité de la notification de l'indu: 



Il résulte de l'article L.133-4 alinéa 4 du code de la sécurité sociale que l'action en recouvrement d'indu, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Les dispositions de l'article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale relatives à la notification de payer ont été modifiées par le décret n°2012-1032 du 07 septembre 2012, étant précisé qu'il résulte de l'article 8 de ce décret que ses dispositions sont applicables aux indus correspondants à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison des faits commis postérieurement à cette date.



Dans sa rédaction antérieure au décret de 2012, l'article R.133-9-1 I dispose que :

"La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1."



Dans sa rédaction issue du décret de 2012, entrée en vigueur à compter du 10 septembre 2012, ce même article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

"La notification de payer prévue à l'article L.133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. 

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. 

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. 

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours". 



L'association soutient que la notification de l'indu est irrégulière pour d'une part faire état d'un délai de paiement de deux mois au lieu d'un mois, et d'autre part pour ne pas mentionner qu'à défaut de paiement dans le délai d'un mois, elle sera mise en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10%. Estimant que ces erreurs et omissions lui font nécessairement grief, puisqu'elle aurait pu payer l'indu sans majoration dès réception de la notification et dans le même temps contester l'indu, elle en tire la conséquence que cette notification d'indu est entachée de nullité.



La caisse réplique que l'association se prévaut des dispositions de l'article R.133-9 du code de la sécurité sociale antérieures au décret n°2012-1032 du 07 septembre 2012, alors que l'indu a été notifié selon celles issues de ce décret et que la notification de l'indu est régulière.



En l'espèce, la notification de l'indu, en date du 13 novembre 2013, est postérieure à l'entrée en vigueur des nouvelles dispositions de l'article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, qui est le 10 septembre 2012.



Il s'ensuit qu'elle devait impartir un délai de deux mois à l'association pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours et que dans ce même délai, l'association pouvait présenter des observations écrites.



La cour constate que cette notification respecte ces dispositions en faisant référence aux courriers échangés (20 février 2013 de constat d'anomalie et réponse de l'association), en indiquant que l'indu de facturation est chiffré à 100 150.15 euros et:

* qu'elle dispose d'un délai de deux mois à compter de sa réception pour s'acquitter du paiement (en lui précisant les modalités) ou saisir la commission de recours amiable (en lui précisant l'adresse de celle-ci,

* qu'elle a également la possibilité, pendant ce même délai, de présenter des observations écrites au service gestion du risque établissement de son organisme sans que cette démarche sois susceptible d'interrompre le délai précité de contestation devant la commission de recours amiable,

* qu'en l'absence de règlement ou de contestation devant la commission de recours amiable dans le délai de deux mois à compter de la réception, la somme de 100 150.15 euros pourra être récupérée par retenues sur les prestations à venir ou être recouvrée par voie de droit en saisissant la juridiction compétente.



Cette notification d'indues donc régulière en la forme, et l'association est mal fondée en son moyen d'annulation.



* Sur l'indu: 



Il résulte des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservations des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L. 62-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L. 162-22-6 l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



La caisse expose que l'hospitalisation à domicile (dite Had) est une modalité d'hospitalisation concernant des malades atteints de pathologies graves, chroniques, évolutives ou instables qui justifieraient autrement d'une hospitalisation conventionnelle et que la rémunération des activités d'Had repose sur le paiement d'un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile appelé groupe homogène de tarif (dit Ght). 

Elle ajoute que ce forfait est 'tout compris' et couvre l'ensemble des moyens humains, matériels et techniques mobilisés par la structure Had pour la prise en charge du patient hospitalisé à domicile.

Elle soutient que dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, le médecin coordonnateur, qui est rétribué par l'Had, est le référent médical de la structure, qu'il est responsable de la prise en charge globale du patient et qu'il lui incombe d'organiser tous les besoins du patient.

Elle conteste que la charge de la preuve lui incombe lorsque l'indu porte sur un double paiement financé d'une part sur la base d'un forfait global et d'autre part à un professionnel de santé.

Elle allègue que les tableaux annexés à la notification de l'indu sont parfaitement détaillés et permettent d'établir qu'elle était en possession de chaque prescription médicale lorsqu'elle a procédé au remboursement de chaque prestation, et également au moment du contrôle de la facturation.

Elle soutient qu'elle n'a pas besoin de communiquer les prescriptions pour justifier le bien-fondé de l'indu notifié ni d'établir la réalité d'un double paiement en fournissant une autre pièce, et qu'il 

appartient à l'association d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Elle ajoute que le contrôle portant sur la période du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2011 a fait apparaître qu'au cours de cette période, elle a indûment remboursé pour un montant total de 97 654.53 euros des médicaments et des dispositifs inscrits à la LPP pendant le séjour hospitalier de certains patients, en sus des forfaits Ght, facturés par l'établissement.

Elle souligne que les médicaments et dispositifs médicaux non-inscrits sur les listes résultant de l'arrêté du 04 avril 2005, en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques, et de l'arrêté du 02 mars 2005, concernant les produits et prestations, pris en application de l'article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale sont couverts par le forfait alors qu'ils lui ont été facturés en sus du Ght.

Elle indique avoir procédé à un nouvel examen suite aux pièces communiquées et avoir procédé à un nouveau calcul de l'indu, le ramenant à la somme de 33 932.30 euros, en annulant:

* l'indu de pharmacie de ville facturé en Had à hauteur de 53 946.92 euros, ramenant l'indu initial à ce titre à 16 420.75 euros,

* l'indu relatif à la fourniture LPP en Had en annulant l'indu à hauteur de 9 775.31 euros, ramenant l'indu initial à ce titre à la somme de 17 511.55 euros, 

et lister dans les tableaux en pièces 13 et 14 les annulations partielles d'indus mais maintenir sa demande d'indus à hauteur de 33 932.30 euros en soutenant avoir supporté deux fois le montant de ces prestations.

Elle affirme enfin avoir déjà pris en compte l'argument de l'association tiré des télécopies adressées aux différents praticiens et pharmacies déclarés par le patient en Had comme étant ses prestataires habituels afin que ceux-ci facturent les médicaments et dispositifs directement auprès de ses services et que c'est l'une des raisons pour laquelle l'indu initialement de 138 760.79 euros a été ramené une première fois à 97 654.53 euros et enfin à hauteur de 33 932.30 euros.



L'association se prévaut des dispositions de l'article 1315 du code civil pour soutenir que la caisse doit rapporter la preuve du double paiement et du caractère indu, et que les mentions des tableaux sont insuffisantes.

Elle relève que les tableaux ne visent pas les prescriptions médicales, dont ni la date ni le prescripteur ne sont identifiés, que pour certains indus, le code et le libellé des prestations ne sont pas mentionnés et ne lui permettent pas, ainsi qu'à la cour, de vérifier la réalité du double paiement intervenu, s'agissant d'un remboursement intervenu auprès de professionnels libéraux ou de pharmacies tierces, ni le caractère indu des paiements effectués en ce que les tableaux produits ne permettent pas d'identifier la prescription médicale, le prescripteur, certains libellés de médicaments, ni le caractère concomitant de l'acte avec le séjour Had, puisque les dates de fin de séjour sont systématiquement erronées.

Elle conteste que le médecin coordonnateur soit responsable des facturations effectuées à tort par les prestataires, dés lors qu'en validant et en assurant le suivi du projet thérapeutique élaboré par les divers intervenants, il serait informé des traitements prévus en cours d'hospitalisation et relève que l'article D.6124-308 du code de la santé publique ne prévoit pas qu'il a pour rôle de surveiller les facturations qui lui seraient adressées par des prestataires extérieurs et encore moins de s'assurer que ces prestataires extérieurs ne procèdent pas eux-mêmes, et pour le compte de l'assuré, à une seconde facturation auprès des organismes de sécurité sociale, n'étant tenue pour sa part que d'une obligation de moyens ayant pour objet d'informer les pharmacies habituelles des patients de leur prise en charge en Had, et qu'elle l'a remplie.

Elle conteste avoir commis un quelconque manquement aux règles de facturations, soutenant avoir facturé des Ght dans le respect de la réglementation applicable, que pour les prestations qui ont été prises en charge en sus, aucun manquement ne peut lui être reproché, s'agissant d'une part de facturations qui ont été effectuées par d'autres professionnels de santé, les auxiliaires médicaux externes et les officines de la ville, qui sont tiers au rapport existant entre elle et le patient, et qui ont établi, en tant que libéraux leurs propres facturations directement aux caisses, et d'autre part de patients qui bénéficiaient d'une prise en charge de l'Had alors qu'ils étaient en Ehpad. Elle prévaut des fax adressés aux pharmacies les informant que le patient bénéficie de soins en Had et de leur obligation de lui adresser directement l'ensemble des factures avec interdiction corrélative de les adresser directement à l'organisme d'assurance maladie. Elle ajoute avoir également transmis à ces professionnels de santé la charte concernant la bonne délivrance des médicaments et dispositifs afin d'éviter tout dépassement de facturations, et avoir procédé de la même façon pour les patients en Ehpad pris en charge en Had.

Elle relève que les raisons pour lesquelles la caisse a retiré des indus ne sont pas explicitées.

S'agissant des patients ayant fait l'objet d'une Had alors qu'ils étaient également résidents en Ehpad, elle se prévaut du décret n°2007-660 du 30 avril 2007, repris à l'article D.6124-311 du code de la santé publique, pour soutenir qu'un protocole d'accord signé entre le service d'Had et l'Ehpad prévoit notamment les conditions d'intervention de la structure d'hospitalisation dans l'établissement et définit ce qui est pris en charge dans le cadre de l'Ehpad et dans le cadre de l'Had. Elle souligne que la caisse a diminué le montant de l'indu en prenant en compte une partie des éléments dont elle se prévalait et que le tableau récapitulatif de la caisse des décomptes retirés fait ressortir qu'ils ne concernent que onze patients alors qu'elle produit les protocoles concernant douze patients qui étaient en Ehpad au moment de l'Had, qui déterminent ce qui ressort de l'hospitalisation Had et de la prise en charge en Ehpad.

Elle soutient enfin qu'elle n'est pas à l'origine de l'erreur de facturation, seules les pharmacies étant à l'origine du non-respect des règles tarifaires, puisque informées de la prise en charge par Had, elles ont demandé le remboursement de médicaments aux organismes de sécurité sociale.



Il résulte de l'article R.6121-4-1 du code de la santé publique, pris dans sa rédaction issue du décret 2010-344 en date du 31mars 2010, applicable pour la période de l'indu concerné, que les établissements d'hospitalisation à domicile permettent d'assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés.



Par application des dispositions de l'article R.162 1° (devenu depuis R.162-33-1) du code de la sécurité sociale, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L.162-22-6 comprennent le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.



L'article R.162-32-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable pour la période de l'indu retenu, stipule que:

1°) sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R.162-32 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7.

2°) sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L.162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996:

-les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement,

- les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers, 

3°) sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-32 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L.162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements. 

4°) sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R.162-32 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception:

a) de ceux afférents aux examens de laboratoire,

b) pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L.162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.



Il résulte ainsi de ces dispositions que le forfait dit 'groupe homogène de tarif' couvre l'ensemble des actes, produits et prestations dont a bénéficié le patient durant la période d'hospitalisation à domicile, à l'exception des frais et honoraires limitativement énumérés à l'article R.162-32-1 (devenu depuis R.162-33-2) du code de la sécurité sociale, faisant l'objet d'une prise en charge distincte, comme certains produits de la liste des produits et des prestations (dite LPP), de certaines spécialités pharmaceutiques, des honoraires de laboratoire, ou encore pour certains établissements, des honoraires du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R.162-32 1° et R. 162-32-1, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. 



Le caractère indu du paiement résulte de ce que l'organisme social a pris en charge des actes, produits et prestations inclus dans le forfait 'groupe homogène de tarif', et par application des dispositions de l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.



Les moyens développés les parties concernant le fond mélangent en réalité ceux touchant à la régularité de la notification de l'indu (portant sur la teneur des éléments des tableaux annexés à la notification de l'indu) et ceux tenant à la preuve de l'indu.



En l'espèce, le courrier de notification de l'indu, daté du 13 novembre 2013, comporte en annexe deux tableaux (contre quatre annexés à la lettre du 20 février 2013 ayant pour objet le 'constat d'anomalies de facturations-prestations indûment facturées'):

* un tableau 'pharmacie de ville facturée en hospitalisation à domicile HAD [11]', établi sur 55 pages, qui porte sur un total de 73 604.18 euros.

* un tableau 'fournitures LPP facturés en hospitalisation à domicile HAD [11]', établi sur 48 pages, qui porte sur un total de 26 545.98 euros, 



Il résulte de l'article D.6124-311 du code de la santé publique, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2007.660 du 30 avril 2007, que préalablement à la première intervention d'une structure d'hospitalisation à domicile dans un établissement mentionné au 6° du I de l'article L.312-1 du code de l'action sociale et des familles, la structure d'hospitalisation à domicile et l'établissement signent une convention, laquelle prévoit notamment les conditions de l'intervention de la structure d'hospitalisation à domicile dans l'établissement, les modalités d'élaboration et d'adaptation des protocoles de soins, l'organisation de l'accès des personnels à certains éléments du dossier du patient, l'organisation des circuits du médicament, et que cette convention doit être transmise pour information, notamment à la caisse primaire d'assurance maladie compétente.



Bien que la caisse ait annulé des indus retenus dans ses deux tableaux, pour autant elle ne soumet pas, à l'appréciation de la cour, deux nouveaux tableaux listant uniquement les indus dont elle sollicite paiement, se contentant de produire deux tableaux listant des indus initialement retenus et annulés:

* le premier (sa pièce 13) intitulé 'pharmacie de ville facturée en hospitalisation à domicile', établi sur 40 pages, portant en première page la mention 'montant à déduire: 53 946.92 euros', 

* le second (sa pièce 14) intitulé 'fournitures LPP facturés en had', établi sur 25 pages portant en première page la mention 'montant à déduire: 9 775.31 euros'. 



La caisse indique dans ses conclusions (page 17) avoir ramené:

* l'indu 'pharmacie de ville facturée en hospitalisation à domicile' à 16 420.75 euros, 

* l'indu 'fournitures LPP facturés en had' à 17 511.55 euros,

et solliciter la somme de 33 932.30 euros au titre du total des indus qu'elle maintient.



La cour constate que ces demandes ne correspondent pas aux pièces parcellaires qu'elle verse aux débats puisque:

* s'agissant du premier motif d'indu chiffré dans le tableau annexé à la notification d'indu à 73 604.18 euros, il devrait dans ce cas s'élever à: 73 604.18 - 53 946.92 = 19 657.26 euros,

* s'agissant du second motif d'indu chiffré dans le tableau annexé à la notification d'indu à 26 545.98 euros, il devrait dans ce cas s'élever à: 26 545.98 - 9 775.31= 16 770.31 euros,

ce qui totalise la somme de 36 427.57 euros. 



Il s'ensuit une discordance totale entre les indus retenus dans la notification du 13 novembre 2013 avec les dernières demandes dont la caisse saisit la cour au regard de ses seuls deux tableaux d'annulation (ses pièces 13 et 14).



- Sur l'indu de facturation en Had lié à des facturations de pharmacies (tableau de 55 pages annexé à la notification de l'indu):



Les indus retenus par la caisse dans ce tableau résultent selon elle de la double facturation matérialisée par celle de la pharmacie ayant délivré les médicaments ou produits inclus dans le forfait hospitalisation à domicile et de la prise en charge du patient au titre du dit forfait. 



Ce tableau comporte 14 colonnes relatives aux:

- numéro de sécurité sociale, avec nom et prénom de l'assuré social, 

- numéro du bénéficiaire,

- dates de début et de fin de séjour en Had, 

- numéro et le nom (pharmacie) de l'exécutant,

- date de l'acte,

- désignation de cet acte (PH2, PH4 ou PH7),

- montant du remboursement,

- montant de l'indu estimé, 

- code et le libellé, étant précisé les deux colonnes y afférentes ne plus renseignées à partir du dernier rang de la page 19 jusqu'au troisième rang inclus de la page 22, qu'il en est de même en pages:

* 23 pour 7 rangs (patients [NL] [E], [M] [RP] et [Z] [HN]),

* 24 pour 6 rangs (patients [HL] [B] et [O] [I]), 

* 25 pour deux rangs (patient [H] [BM]), 

* 27 pour deux rangs (patients [Y] [N] et [F] [S]), 

* 28 pour un rang (patient [R] [X]), 

* 29 pour 14 rangs (patients [R] [X], [R] [EL], [T] [XL] et [EN] [RL]), * 30 pour 4 rangs (patients [EN] [RL] et [Y] [W]), 

* 31 pour 12 rangs (patient [L] [U]), 

* 32 pour 7 rangs (patients [K] [G] et [P] [UJ]),

* 33 pour 5 rangs (patients [P] [UJ], [F] [C] et [NN] [J]),

* 35 pour 2 rangs (patient [A] [D] [V]), 

* 37 à partir du 10ème rang jusqu'à la page 52 (hormis 2 rangs) puis de la page 53 à la page 55.



Il est exact que ce tableau ne mentionne ni la date de la prescription médicale ni le nom du prescripteur.



Il ne résulte pas des seules mentions de ce tableau que les médicaments ou produits facturés sont inclus dans le forfait en ce qu'ils ne sont pas au nombre de ceux exclus par les listes des produits visés par l'article R.162-32-1 du code de la sécurité sociale du 'groupe homogène de tarif'.



L'indu allégué ne pouvant résulter que d'une facturation par une pharmacie de médicaments ou produits inclus dans le forfait, il s'ensuit qu'en l'absence de toute précision donnée sur le type de produit facturé, il ne peut être considéré qu'il est établi.



De plus, la cour constate que les noms des patients mentionnés sur la pièce 13 de la caisse (tableau d'annulation de l'indu pharmacie de ville) ne correspondent à aucun de ceux des patients listés sur le tableau d'indu y afférent en ce qu'il n'y est pas précisé le code et/ou le libellé.

 

Il s'ensuit pour les indus résultant des facturations par les pharmacies de ville, que le tableau annexé à la notification de l'indu et les incohérences résultant du tableau pièce 13 de la caisse des annulations d'indus, au regard de l'indu subsistant allégué, sont insuffisants à établir:

* d'une part que les médicaments ou produits facturés sont au nombre de ceux inclus dans le forfait 'groupe homogène de tarif', 

* et d'autre part l'indu dont le paiement est sollicité à ce titre.



Le caractère indu de ces facturations n'est donc pas établi.



La caisse doit être déboutée de ce chef de demande.



- Sur l'indu de facturations en Had au titre de facturations de la LPP (tableau de 48 pages annexé à la notification de l'indu): 



Ce tableau comporte 14 colonnes relatives aux:

* numéro de sécurité sociale, avec nom et prénom de l'assuré social, 

* dates de début et de fin de séjour en Had, 

* numéro de l'exécutant et son nom (principalement des pharmacies mais aussi '[8]', '[6]', '[10]', '[5]', '[3]', '[4]', '[7]'...)

* désignation de l'acte (PAN, AAR, MAD, AAD),

* date de début LPP,

* date de fin FLPP, 

* code et libellé LPP, 

* montant du remboursement,

* montant de l'indu estimé.



Ce tableau ne mentionne ni la date de la prescription médicale ni le nom du prescripteur.



S'il est exact que le médecin coordonnateur n'est pas responsable des facturations de produits ou médicaments par des tiers, pour autant l'article D.6124-308 alinéa 2 du code de la santé publique, pris dans sa rédaction issue du décret 2010-344 du 31 mars 2010 stipule qu'il organise le fonctionnement médical de l'établissement et veille notamment à l'adéquation et à la permanence des prestations fournies aux besoins des patients et à la bonne transmission des dossiers médicaux et de soins nécessaires à la continuité des soins.



Il s'ensuit ainsi que le reconnaît l'association, une obligation d'information envers les tiers auquel le patient a habituellement recours portant sur l'existence de la prise en charge au titre du forfait 'groupe homogène de tarif. 



Il s'ensuit ainsi que le reconnaît l'association, une obligation d'information envers les tiers auquel le patient a habituellement recours portant sur l'existence de la prise en charge au titre du forfait 'groupe homogène de tarif'. 



Toutefois, aucun élément du tableau ne permet de considérer que les exécutants qui y sont listés, sont les pharmacies auxquelles le patient concerné s'adressait habituellement, et il ne peut être reproché à l'association de ne pas avoir informé l'ensemble des pharmacies de ville de l'hospitalisation à domicile du patient induisant l'application du forfait 'groupe homogène de tarif'. 



De plus l'association justifie avoir informé un certain nombre de pharmacies de ville par fax de ce type d'hospitalisation.



En outre, et surtout, la réalité d'une double facturation n'est pas établie par les seules mentions de ce tableau. 



En effet, celui-ci ne précise pas davantage que le précédent la date de la prescription médicale comme le nom du prescripteur, et de surcroît ne mentionne pas non plus la date de l'acte soit de la facturation établie par 'l'exécutant'.



Il ne met donc pas en évidence l'existence d'un double paiement par la caisse durant la période d'hospitalisation à domicile couverte par le forfait 'groupe homogène de tarif' pour des prestations ou produits nécessaires à l'hospitalisation du patient, alors que par ailleurs la caisse ne verse aux débats aucun élément complémentaire de nature à établir le paiement allégué au tiers désigné uniquement dans la rubrique 'exécutant' par un numéro.



La caisse n'établit donc pas, par les seules mentions de ce tableau, qui inclut des indus que la caisse a annulé, le non-respect des règles de tarifications fondant l'indu allégué, d'autant qu'en annulant une partie les indus initialement retenus sur celui-ci elle a admis leur absence de bien-fondé, et qu'en ne listant pas et en ne s'expliquant pas précisément sur les indus dont elle sollicite le paiement, elle n'étaye pas sa demande chiffrée dans ses dernières conclusions au titre de ce tableau à 17 511.55 euros alors que le tableau annexé à l'indu notifié chiffrait celui-ci à 26 545.98 euros et que le tableau listant les indus annulés mentionne un total de 9 775.31 euros. 



Ce tableau, est insuffisant à établir l'existence d'un double paiement par la caisse durant la période d'hospitalisation à domicile couverte par le forfait 'groupe homogène de tarif' pour des prestations ou produits nécessaires à l'hospitalisation du patient, alors que par ailleurs elle ne verse aux débats aucun élément complémentaire de nature à établir le paiement allégué au tiers désigné.



Elle doit être déboutée également de ce chef de demande.



Succombant principalement en ses prétentions, la caisse doit être condamnée aux dépens et ne peut solliciter utilement une indemnité sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de l'association les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense dans le cadre de ce litige, ce qui justifie de lui allouer sur le fondement de ces mêmes dispositions la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS,



- Déboute la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône de l'ensemble de ses demandes,



- Condamne la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à payer à l'association [11] la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux dépens.









Le Greffier Le Président