Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 19 janvier 2023

ARRET 

N°84





S.A.S. [5]





C/



CPAM DE L'ARTOIS













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 19 JANVIER 2023



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N° RG 21/04291 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IGOU - N° registre 1ère instance : 



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 19 juillet 2021





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





S.A.S. [5] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 4]





Représentée par Me CREPIN FONTAINE, avocat au barreau d'AMIENS substituant Me Aurélie GUYOT, avocat au barreau d'AMIENS, vestiaire : 80











ET : 





INTIMEE 





CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Localité 3]



Représentée par Mme [D] [P] dûment mandatée













DEBATS :



A l'audience publique du 06 Octobre 2022 devant Mme Graziella HAUDUIN, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 19 Janvier 2023.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Marie-Estelle CHAPON





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Elisabeth WABLE, Président, 

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 19 Janvier 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



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DECISION



Vu le jugement en date du 19 juillet 2021 auquel il convient de se référer pour l'exposé des faits, procédure et prétentions initiales des parties par lequel le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras, statuant sur le recours de la SAS [5] à l'encontre de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Artois du 7 août 2020 relative à sa contestation d'un indu notifié le 26 février 2020 pour un total de 34 762,18 euros pour anomalies de facturations de frais de transport relevées entre le 8 décembre 2016 et le 8 avril 2019, a validé l'indu pour un montant ramené à 34 576,89 euros et condamne la la SAS [5] à payer cette somme à la CPAM avec intérêts au taux légal à compter de la notification du jugement, a débouté la CPAM de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile et a condamné la société aux entiers dépens. 



Vu l'appel interjeté le 17 août 2021 par la SAS [5] de cette décision qui lui a été notifiée le 2 août précédent.



Vu les conclusions visées par le greffe le 31 janvier 2022 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la SAS [5] demande à la cour d'infirmer le jugement en toutes ses dispositions et statuant à nouveau de constater l'absence de tout indu, de débouter la CPAM de ses demandes et la condamner à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les entiers frais et dépens.



Vu les conclusions visées par le greffe le 6 octobre 2022 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM demande à la cour de confirmer le jugement sauf pour ce qui concerne le point de départ des intérêts légaux qui sera fixé :

- à compter de la date de règlement pour le grief 1- prescriptions médicale produites a posteriori (19 679,61 euros), compte tenu de la mauvaise foi évidente à utiliser les prescriptions médicales dont le transporteur savait pertinemment qu'elles ont été obtenues à l'arrivée auprès du praticien ou de l'établissement, soit après avoir réalisé le trajet aller facturé et indu (la date de mandatement est reprise en colonne AH du tableau détaillé de l'indu-onglet n°1),

- à compter de la date de notification de payer du 26 février 2020 pour le surplus de l'indu, soit la somme de 14 897,28 euros (34 576,89 euros déduit de 19 679,61 euros),

et de condamner la société au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



SUR CE, LA COUR : 



Le 26 février 2020, la CPAM de l'Artois a notifié à la société [5] un indu d'un montant de 34 762,18 euros à la suite du constat d'anomalies de facturations durant la période du 8 décembre 2016 au 8 avril 2019 pour de nombreux motifs : transports non remboursables, prescriptions médicales établies a posteriori, surfacturation de km( uniquement Michelin), absence de demandes d'entente préalables, abattement ABG non appliqué, facturations de transports en l'absence de prescriptions médicales, utilisation de prescriptions au-delà de leur validité, surcharges sur les prescriptions médicales, transports en l'absence d'actes associés, facturations à tort à 100% et non-respect du mode de transport prescrit.



Suite au rejet de sa contestation par la CRA de cet organisme le 7 août 2020, la société a, le 20 août 2020, saisi le tribunal judiciaire d'Arras, qui par jugement dont appel, après avoir annulé l'indu à hauteur de la somme de 185,29 euros au titre des tableaux d'anomalies N° 5 et 8 pour cause de prescription triennale, a pour le surplus validé l'indu à hauteur de 34 576,89 euros.



Sur la prescription :



Il ressort des dispositions des articles L.133-4, L. 114-17-1 et R. 147-11 2° du code de la sécurité sociale et 2 244 du code civil que l'action en recouvrement est prescrite par trois années et par cinq années en cas de fraude, notamment par falsification par surcharge.

 

Il convient de constater que la caisse ne forme aucun appel incident pour ce qui a trait à la partie de l'indu jugé prescrit à hauteur de 185,29 euros.



S'agissant de la prescription invoquée par la société pour les paiements antérieurs au 27 février 2017, les premiers juges ont exactement retenu que ces actes correspondaient à des indus frauduleux, puisque trouvant leur explication dans une surcharge d'une prescription, et ainsi ont en justement déduit que leur recouvrement, introduit le 28 février 2020, soit avant l'expiration d'un délai de cinq années, n'était pas atteint par la prescription.







2. Sur la preuve de l'indu :



Ensuite, sur l'insuffisance invoquée des éléments produits par la caisse, s'il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, cette preuve peut être rapportée par tout moyen. 



En l'espèce, le tableau d'anomalies très circonstancié produit par la caisse reprenant pour chaque acte remis en cause, la précision de sa date, de l'assuré concerné, des circonstances et des montants concernés doit être considéré comme prouvant le caractère indu des paiements litigieux, en sorte que la société, qui conteste le bien fondé de l'indu, doit à son tour apporter des éléments probants suffisants à le critiquer. Il ne peut, en l'espèce, être utilement reproché à la caisse de ne pas produire au débat l'intégralité des prescriptions et des factures.



Sur les différents chefs d'indus :



a. Il convient de constater qu'en cause l'appel, la société ne discute plus les sommes réclamées au titre des facturations à tort à 100% et du non-respect du mode de transport prescrit, correspondant respectivement à des indus pour 1 006,13 euros et 211,10 euros.



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé ces indus. 



b. S'agissant des prescriptions médicales établies a posteriori et de l'utilisation de prescriptions au-delà de leur validité, il a été déjà répondu à la critique élevée à titre principal tenant au moyen général d'absence de preuve apportée par la caisse.



Ensuite, pour les prescriptions médicales établies a posteriori particulièrement la société ne peut utilement se retrancher derrière le fait ou la faute du médecin ou de l'établissement qui a établi après le transport la dite prescription, la décision de réaliser le transport sans aucune prescription lui revenant initialement.



Pour ce qui a trait à l'utilisation de prescriptions au-delà de leur validité, soit pour un nombre de transports plus élevés que celui initialement autorisé, aucune circonstance ne permet de retenir la bonne foi de la société et ainsi d'obtenir la bienveillance de la cour à cet titre pour échapper à l'indu, la société étant un transporteur à qui il appartient de respecter les dispositions générales de la N.G.A.P. 



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé les indus pour 19 679,61 euros et 6 499,37 euros.



c. Il ressort de la pièce N°5 de la caisse que cette dernière a, dès la notification de payer du 26 février 2020, transmis à la société la copie des captures d'écran de Via Michelin sur la base desquelles le grief lié à la surfacturation de kilomètres a été retenu et d'où il ressort que la distance la plus courte doit être retenue, en sorte que la caisse doit être considérée comme l'ayant démontré et que comme l'ont à bon droit relevé les premiers juges, en l'absence de toute critique utile de la société et de production de la moindre pièce en rapport avec ce grief, le jugement sera confirmé en ce qu'il a validé cet indu de 885,22 euros.



d. S'agissant du grief n°4 relatif aux transports non remboursables et/ou aux facturations de transports en l'absence de prescriptions médicales, dont le détail est discuté et repris dans les conclusions de la caisse, il y a lieu, comme les premiers juges, de retenir qu'il appartient au transporteur, bénéficiaire du remboursement des frais de transport et demandeur, de vérifier que les prescriptions correspondent à des transports remplissant les conditions de prise en charge et donc de remboursement. Il n'est produit en appel aucun élément de nature à remettre en cause ce grief, si bien que le jugement sera confirmé en ce qu'il a validé l'indu à hauteur de 1 664,48 euros.



e. Pour les transports en l'absence d'actes associés, il n'est pas davantage que devant les premiers juges produit d'éléments de nature à démontrer l'existence de ces actes pour les deux transports réalisés pour l'assurée Mme [Z] [Y], soit un indu de 47,90 euros. 



Il ressort cependant des conclusions en appel de la caisse que l'indu validé par les premiers juges l'a été pour un total de 101,46 euros comprenant outre les frais relatifs à Mme [Y], ceux de quatre transports de Mme [U] [L] dont la caisse indique que l'indu est prescrit. 



L'indu sera donc, pour ce grief n°8, limité par infirmation du jugement déféré à 47,90 euros.



e. S'agissant de l'abattement ABG non appliqué, il ressort du propre tableau versé au débat par l'appelante qu'elle était de garde ambulancière validée par l'ARS et donc de garde départementale les dates considérées en 2017, soit le 8 mai toute la journée, la nuit du 20 mai, de 8h à 20h le 9 septembre et de 20h à 8 h la nuit du 23 septembre et du tableau complet produit par la caisse qu'elle était de garde ambulancière le 1er juillet de 8h à 20H.



Dans la limite de sa contestation, la société soutient uniquement pour ce qui concerne les transports de M. [B] des 20 mai à 14h02 et de M. [O] le 23 septembre à 10h02, elle était de garde commerciale et non de garde départementale, en sorte que l'abattement précité ne devait pas être appliqué.



Il convient en effet de constater que ces transports ont eu lieu en dehors des plages horaires de garde départementale, ce qui ne fait l'objet d'aucune contestation utile de la caisse, si bien que le jugement entrepris sera infirmé et l'indu validé limité à hauteur de 171,73 euros et non de 294,65 euros. 



f. En ce qui concerne l'absence de demandes d'entente préalables, de prescriptions et de factures dans SCOR et de pièces justificatives, il n'est produit en appel aucune pièce par la société de nature à remettre en cause l'appréciation des premiers juges qui ont retenu qu'il n'était pas justifié de l'urgence permettant le transport sans entente préalable et que les ordonnances correspondantes n'avaient pas été transmises.



Au contraire le tableau récapitulatif intégré par la caisse dans ses conclusions reprend par transport et le montant de l'indu l'anomalie constatée, différente selon les cas : une absence de prescription et/ou de facture transmise par la société par voie dématérialisée via SCOR pour 7 patients ou des pièces mal scannées et donc illisibles pour 14 autres patients.



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu pour 721,39 euros.



g. Pour les surcharges sur les prescriptions médicales, 



Les premiers juges ont, par une exacte appréciation des éléments du dossier, retenu que l'indu était justifié après constatation par la caisse de l'existence de surcharges sur des prescriptions que les prescripteurs ont, après enquête de l'organisme, contesté avoir apposées. 



L'affirmation de la société, non corroborée par le moindre élément probant, qu'elle n'est pas responsable des surcharges imputées aux prescripteurs n'est pas de nature à remettre en cause l'indu constitué pour trois patients, MM. [T], [I] et [H] pour un montant total de 3 728,77 euros.



Le jugement sera donc confirmé sur ce point. 



Au vu des développements précédents, l'indu sera donc validé à hauteur de la somme de 34 453,97 euros et la SAS [5] condamnée à payer à la CPAM de l'Artois cette somme.



Rien ne justifie que le point de départ des intérêts légaux soit différent de celui de la notification de payer du 26 février 2020 pour la totalité de l'indu.



Le jugement sera confirmé pour le surplus de ses dispositions.



La SAS [5], appelante qui succombe partiellement, sera condamnée à supporter les dépens d'appel, déboutée de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile et condamnée à verser à la CPAM 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS :



La cour, statuant contradictoirement et publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe,



Confirme le jugement entrepris sauf à réduire la validation de l'indu et la condamnation au paiement par la SAS [5] à la somme de 34 453,97 euros et à dire que cette créance portera intérêts au taux légal à compter de de la notification de payer du 26 février 2020 ;



Rejette toutes autres demandes ;



Condamne la SAS [5] aux dépens d'appel ;



Condamne la SAS [5] à verser à la CPAM de l'Artois la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





Le Greffier, Le Président,