Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 19 janvier 2023

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 19 JANVIER 2023







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 20/04588 - N° Portalis DBVJ-V-B7E-LZOR





















Madame [T] [D]



c/

CNMSS DEPARTEMENT DE LA GESTION DU RISQUE ET 

REGLE MENTATION







Nature de la décision : AU FOND









Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Directeur des services de greffe judiciaires,





Grosse délivrée le :



à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 07 octobre 2020 (R.G. n°20/02784) par le Pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 21 novembre 2020.







APPELANTE :



Madame [T] [D]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 2]



comparante





INTIMÉE :



CNMSS DEPARTEMENT DE LA GESTION DU RISQUE ET 

REGLEMENTATION prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 1]



représentée par Me Jessica GARAUD substituant Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 03 novembre 2022, en audience publique, devant Madame Sophie LESINEAU, Conseillère chargée d'instruire l'affaire, qui a retenu l'affaire



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Marie-Paule Menu, présidente

Madame Sophie Masson, conseillère

Madame Sophie Lésineau, conseillère



qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Evelyne GOMBAUD,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.





Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour.





EXPOSE DU LITIGE



Mme [D] s'est rendue entre le 28 septembre et le 3 novembre en Espagne afin d'y faire réaliser des actes d'implantologie dentaire pour un montant total de 10 415 euros.



Le 4 décembre 2018, les frais exposés ont été remboursés à Mme [D] par la caisse nationale militaire de sécurité sociale (la caisse), sur la base de 312,58 euros correspondant selon la caisse aux actes pouvant être pris en charge dans le cadre de l'assurance maladie.



Le 21 janvier 2019, Mme [D] a réclamé une nouvelle étude de son dossier en vue d'obtenir un remboursement complémentaire. 



Le 5 mars 2019, après un nouvel examen, la caisse a opposé un refus de remboursement en prestation légale mais proposé de présenter une demande de prise en charge dans le cadre des prestations supplémentaires.



Le 31 mai 2019, Mme [D] a formé un recours auprès de la Commission de recours amiable de la caisse.



Par décision du 27 novembre 2019, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours en confirmant le refus de prise en charge des soins au titre de l'assurance maladie . 



Le 24 janvier 2020, Mme [D] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Bordeaux aux fins de contester la décision de rejet de la commission de recours amiable de la caisse et qu'il soit ordonner une expertise pour connaître la codification applicable au regard des actes et soins dentaires réalisés.



Le 13 février 2020, la caisse a octroyé à Mme [D] une aide de 3 141 euros au titre des prestations complémentaires.



Par jugement du 7 octobre 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a : 


déclaré le recours de Mme [D] recevable mais mal fondé, 

débouté Mme [D],

condamné Mme [D] aux dépens d'instance.




Par déclaration du 24 novembre 2020, Mme [D] a relevé appel de ce jugement. 



Mme [D] s'est présentée à l'audience du 3 novembre 2022 et a fait valoir qu'elle n'aurait pas fait les soins litigieux si elle avait eu connaissance du non remboursement par la sécurité sociale de ces derniers. 



Aux termes de ses dernières conclusions du 30 juin 2022, la caisse sollicite de la Cour qu'elle:


constate que la CNMSS a remboursé les actes de prothèses et implantologies réalisés en Espagne entre le 28 septembre et le 3 novembre 2018, pour un montant de 218,81 euros au titre des prestations de l'assurance maladie et de 3 141 euros dans le cadre de prestations extralégales, soit un total de 3 359,81 euros,

constate que le remboursement de ces actes a été limité à juste titre par la CNMSS,

dit qu'un remboursement complémentaire de 87,50 euros correspondant à l'acte HBLD261 devra intervenir en faveur de l'assurée,

déboute Mme [D] de toutes ses autres demandes.




La caisse expose que les soins prodigués dans les pays de l'Union Européenne peuvent faire l'objet de remboursement par la sécurité sociale mais dans les mêmes proportions que pour les soins réalisés en France ; qu'il résulte de leur examen que certaines des cotations établies par la clinique sont erronées et ne peuvent donner lieu à facturation pour une prise en charge dans le cadre de l'assurance maladie.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. 





MOTIFS DE LA DECISION



Selon les articles R 160-1 et R 160-2 du code de la sécurité sociale, les soins dispensés aux assurés sociaux dans un autre Etat membre de l'Union européenne sont remboursés dans les mêmes conditions que s'ils avaient été reçus en France.



Selon les dispositions de l'article L 162-1-7 du même code, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'une exercice libéral ou d'un exercice salarié [...] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.



En l'espèce, Mme [D] a fait réaliser en Espagne des actes de prothèses et d'implantologie dentaire entre le 28 septembre et le 3 novembre 2018. Les remboursements des frais dentaires de Mme [D] doivent intervenir dans les mêmes conditions que si les actes avaient été réalisés en France. 



Il est constant que la liste des soins et actes techniques dentaires est prévue à la classification commune des actes médicaux (CCAM) au chapitre 07.02. Certains actes listés à la CCAM ne sont pas remboursables ou peuvent voir leur remboursement soumis à conditions.



Mme [D], qui a déjà subi diverses interventions dentaires, indique avoir fait de nombreuses recherches et demandes de devis en France et à l'étranger avant de faire réaliser les actes litigieux. Il est établi que les demandes d'entente préalable ne sont pas nécessaires pour les actes qu'envisageait Mme [D]. Cependant, il est à relever que Mme [D] n'a pas sollicité de conseils auprès de la caisse afin de connaître les remboursements éventuels auxquels elle aurait droit, puisqu'elle n'a contacté la caisse qu'afin de savoir si les soins réalisés en Tunisie pouvaient être pris en charge, point sur lequel la caisse a aussitôt répondu par la négative.



Il ressort des pièces fournies à la Cour par la caisse, et notamment l'argumentaire médical en date du 12 janvier 2020, que les prothèses ou couronnes provisoires ne sont pas remboursées selon la classification de la CCAM. En outre, l'ensemble des prothèses réalisées sur Mme [D], à l'analyse des radios, sont de type bridges implanto-portés, implanto-dento-portés ou sur dents vivantes non dévitalisées. Or ces types de prothèse ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. De plus, certaines cotations utilisées par la clinique correspondent à des couronnes dentaires uniques alors que les soins prodigués correspondent en réalité à la réalisation de bridges sur dents contiguës, supportés par au moins un implant, observations confirmées par le mail de la clinique espagnole du 23 janvier 2020 adressée par Mme [D] à la caisse précisant que les dents sont bien soudées ensemble et non indépendantes. 







Il apparaît bien, à la lecture des pièces médicales corroborées par les écrits de la clinique, qu'une partie des cotations établies par l'établissement espagnol est erronée et ne pouvait donner lieu à remboursement ; qu'en outre d'autres soins, cotés, ne sont pas soumis à remboursement auprès de la sécurité sociale, que ces soins soient réalisés en France ou dans un autre pays européen. 



Néanmoins, la caisse, par jeu de conclusion, reconnaît qu'un remboursement de 87,50 euros doit être effectué en faveur de Mme [D] car un inlay core (HBLD261) détaillé au verso de la facture a été omis lors des précédentes études. Il lui en sera donné acte.



Au regard de ces éléments, il est constaté que le remboursement des soins dentaires de Mme [D] a été limité à juste titre par la caisse. Le jugement déféré sera confirmé de ce chef.



En application de l'article 696 du code de procédure civile, Mme [D] qui succombe, sera condamnée aux dépens de la procédure d'appel.





PAR CES MOTIFS



La Cour,



CONFIRME le jugement déféré en toutes ses dispositions,



DONNE acte à la caisse nationale militaire de sécurité sociale du versement à intervenir d'un montant de 87,50 euros et au besoin l'y condamne



Y ajoutant,



CONDAMNE Madame [T] [D] aux dépens de la procédure d'appel





Signé par Madame Marie-Paule Menu, présidente,et par Madame Evelyne Gombaud, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



E. Gombaud MP.Menu