Cour d'Appel · Chambre sociale — 19 janvier 2023

DLP/CH













[O] [U]





C/



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] (CPAM)













































Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée 



le :



à :



































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE DIJON



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU 19 JANVIER 2023



MINUTE N°



N° RG 21/00608 - N° Portalis DBVF-V-B7F-FYQ3



Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de MACON, décision attaquée en date du 11 Décembre 2018, enregistrée sous le n° R16-550







APPELANTE :



[O] [U]

[Adresse 2]

[Adresse 2]



représentée par Me Caroline PARIS de la SELARL LYRIS, avocat au barreau de LYON substituée par Me Stephen DUVAL, avocat au barreau de DIJON



 



INTIMÉE :



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 5] (CPAM)

[Adresse 1]

[Adresse 1]



représentée par Mme [P] [K] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir spécial











COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 Décembre 2022 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : 



Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, Président,

Olivier MANSION, Président de chambre, 

Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller, 



GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN,



ARRÊT : rendu contradictoirement,





PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, 



SIGNÉ par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, et par Frédérique FLORENTIN, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS



Mme [U] exerce la profession d'infirmière diplômée d'état à titre libéral à [Localité 4]. 



Par courrier en date du 27 janvier 2016, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (la CPAM) lui a notifié les résultats d'un contrôle administratif de son activité après avoir procédé à l'analyse de ses facturations au cours de l'année 2015. La caisse a constaté des anomalies concernant les dossiers de 13 assurés susceptibles de générer un préjudice financier de 4 821,23 euros. 



Suite aux observations présentées par Mme [U], la CPAM a ramené, par courrier du 4 mai 2016, le montant du préjudice à 4 166,23 euros.



Le 26 juin 2016, Mme [U] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA).

 

Par requête du 29 septembre 2016, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'un recours contre la décision implicite de rejet de la CRA. 



Par jugement du 11 décembre 2018, le tribunal l'a condamnée à payer à la CPAM la somme de 4 166,23 euros.



Par déclaration enregistrée le 17 janvier 2019, Mme [U] a relevé appel de cette décision.



Dans le dernier état de ses conclusions reçues à la cour le 28 juillet 2022 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :



- réformer le jugement déféré,

Statuant à nouveau, 

- ramener l'indu de la somme de 4 166,23 euros à celle de 791,74 euros,

- condamner la CPAM à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles et aux entiers dépens.



Par ses dernières écritures reçues à la cour le 29 novembre 2022 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débat, la CPAM demande à la cour de :



- confirmer le jugement déféré,

- confirmer le bien-fondé de l'indu notifié à Mme [U], 

- la condamner à lui payer la somme de 4 166,23 euros, 

- rejeter la demande de Mme [U] formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- débouter la même de ses demandes. 



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.





MOTIFS DE LA DÉCISION





Il sera liminairement rappelé qu'il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 des dispositions générales de la NGAP, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la NGAP.



L'article R. 4312-42 du code de la sécurité sociale dispose que l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

Il revient à la caisse de justifier du bien fondé de l'indu réclamé. 



Au cas présent, il n'y a pas lieu de retenir les ordonnances rectificatives mais de prendre en compte les ordonnances portant la mention « duplicata », sauf à la caisse à rapporter la preuve de leur non conformité à l'original.





SUR L'ACTION EN RÉPÉTITION DE L'INDU



Mme [U] reconnaît avoir commis des erreurs de cotation pour deux des treize dossiers litigieux, à savoir ceux concernant M. [W] (114,40 euros) et Mme [Z] (677,35 euros), soit pour un montant total de 791,75 euros qu'elle ramène à 791,74 euros.



1) Sur le non-respect de la prescription médicale préalable



Ce grief concerne les dossiers de Mmes [V], [L], [I] et [E] et M. [Y]. La CPAM reproche à Mme [U] soit d'avoir réalisé des soins différents de ceux prescrits (Mme [L]) soit le fait que la prescription produite ne couvre pas temporellement ceux qu'elle a réalisés sur certains patients (Mmes [V], [I] et [E] et M. [Y]).



- Sur la facturation de soins en ALD



S'agissant de Mme [L], la caisse reproche à Mme [U] d'avoir facturé des soins à 100% pour la somme de 255,66 euros alors que la prescription médicale n'est pas établie en rapport avec une affection longue durée (ALD) et ce, en violation de l'article 5 de la NGAP. 



Ce point n'est pas contesté par l'appelante qui soutient cependant qu'il s'agit d'une erreur purement matérielle du médecin prescripteur, le docteur [A]. 



Il est patent que l'ordonnance litigieuse ne porte pas la mention "ALD". Mme [U] relève qu'au vu des précédentes ordonnances, reconduites par celle du 9 janvier 2015, et de celles qui suivent immédiatement mentionnent toutes qu'il s'agit bien d'une ALD, les soins réalisés en application de l'ordonnance du 9 janvier 2015 s'inscrivent bien dans le cadre d'une ALD. Le soin prescrit et presté est par ailleurs en parfaite adéquation avec la situation médicale du patient.





Cependant, la NGPA est d'interprétation stricte et il revenait à l'infirmière de solliciter un complément d'information de la part du médecin prescripteur, ce qu'elle s'est abstenue de faire.



L'indu de 255,66 euros sera donc validé et le jugement sur ce point confirmé.



- Sur le non-respect de la durée de la prescription médicale



La caisse reproche à Mme [U] d'avoir poursuivi des soins sans avoir obtenu au préalable l'ordonnance de prolongation pour les patientes [V] (438,60 euros) et [E] (64,20 euros). L'appelante ne le conteste pas formellement mais expose que le médecin traitant, le docteur [M], n'a pu exercer sur la période concernée en raison d'importants problèmes de santé sans être remplacé. Elle estime qu'il lui appartenait de supporter elle-même la défaillance du médecin prescripteur dès lors que ces soins étaient nécessaires. 



Or, la NGAP est d'interprétation stricte de sorte que la décision de la caisse est bien-fondée. Les indus doivent être validés pour la somme globale de 502,80 euros.



Concernant Mme [I] et M. [Y], l'appelante produit les prescriptions médicales couvrant la période de soins litigieuse (pièces 8 et 9). Ces indus doivent donc être rejetés.



2) Sur le non-respect de l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP



Selon l'article 11 B de la NGAP, lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre, le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient et les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de soins. 



Il en résulte que la facturation à taux plein d'actes accomplis au cours d'une même journée n'est possible que dès lors que les actes ne peuvent, d'un point de vue technique, être réalisés au cours d'une même séance. 



L'anomalie retenue sur ce point par la caisse concerne M. [Y] pour un montant de 113,40 euros. 



La CPAM reproche à Mme [U] d'avoir côté trois actes de soins réalisés au cours d'une même séance sur M. [Y] alors que seuls les deux premiers étaient susceptibles d'être cotés. La caisse invoque la règle du cumul limité et dégressif de la cotation d'actes de soins réalisés au cours d'une même séance résultant de l'article 11 B de la NGAP dont il résulte que, dans ces circonstances, l'acte le plus fortement coefficenté est côté pour sa valeur, le 2ème est quant à lui côté à 50% de sa valeur, les autres actes ne donnant lieu à aucune cotation.



Mme [U] se prévaut quant à elle de l'article 5 bis de la NGAP qui autorise le cumul de cotation dans le cadre de la surveillance et de l'observation d'un patient diabétique insulino-traité. Elle produit une ordonnance laquelle mentionne une prescription de pansements lourds. 



Si, comme le souligne à juste titre l'infirmière, le médecin prescripteur est un diabétologue et si les actes requis sont mentionnés comme relatifs au traitement de l'ALD reconnue laquelle ne peut, ici, être que le diabète (pièce 10 de l'appelante), il n'en demeure pas moins qu'il appartenait à Mme [U] de solliciter du médecin prescripteur toute précision utile et nécessaire, ce qu'elle s'est abstenue de faire. L'ordonnance versée aux débats ne mentionne pas que M. [Y] est un patient diabétique insulino-traité, ce qui n'est pas contesté.



L'indu sera donc validé pour la somme de 113,40 euros.



3) Sur le non-respect de la cotation d'un changement de poche de stomie



Ce grief concerne Mme [I] pour la somme de 504,20 euros. Il est reproché à l'assurée d'avoir violé l'article 2, chapitre 1, titre XVI de la NGAP en cotant son acte AMI4 alors qu'il aurait dû être côté AMI 2.



Cet indu est établi et non remis en cause par Mme [U], ce qui implique la confirmation du jugement sur ce point.



4) Sur l'absence d'entente préalable (EP)



Ce grief concerne Mmes [D] (560 euros), [X] (254,40 euros), [J] (114 euros) et [B] (474 euros). 



La caisse reproche à Mme [U] d'avoir facturé des actes correspondant à la distribution de médicaments sans lui avoir au préalable transmis de demande d'EP en violation de l'article 7 de la NGAP. L'appelante ne le conteste pas mais explique, sans offre de preuve, avoir suivi les conseils en ce sens du médecin-conseil du service du contrôle médical en 2013. Elle en déduit, sans en justifier cependant, que cette erreur ne lui est pas imputable. 



Le jugement sera donc confirmé en ce qu'il a retenu le bien fondé de ces 4 indus. 



5) Sur le défaut de conformité du formulaire CERFA



S'agissant de Mme [N], la caisse reproche à Mme [U] de ne pas avoir établi sa demande d'EP sur un imprimé CERFA conforme aux modèles arrêtés par le Ministre des affaires sociales et de la santé (art 7 al 3 de la NGAP), en l'occurrence le modèle CERFA S3742 (n° 12040*03) spécialement dédié à la demande d'EP. 



L'appelante répond que le modèle qu'elle a utilisé, à savoir le CERFA S3740 (n° 12102*01) dédié à la réalisation d'une demande de soins infirmiers, est parfaitement conforme, au sens de l'article 7 de la NGAP en ce qu'il tient également lieu d'EP. Elle indique qu'il existe plusieurs formulaires et qu'une erreur dans l'utilisation du formulaire n'est pas sanctionnée par la privation du droit à paiement des honoraires dès lors que la prestation a été réalisée dans l'intérêt du patient. 



Or, comme l'a indiqué à juste titre le premier juge, toute facturation d'acte coté AIS dans le cadre d'une DSI doit avoir fait l'objet d'une demande d'EP sur le formulaire CERFA S3742 qui comporte un emplacement pour l'avis du médecin-conseil. Les formulaires produits par Mme [U] ne comportent pas l'emplacement pour l'avis du médecin-conseil et ne correspondent pas à une demande d'entente préalable.

 

Il convient donc de confirmer la décision déférée en ce qu'elle a validé cet indu pour la somme de 528,80 euros.



6) Sur le non-respect des conditions de facturation des actes effectués la nuit ou le dimanche



La CPAM reproche à Mme [U] d'avoir côté des majorations pour la réalisation d'actes le dimanche et les jours fériés concernant M. [C] pour un montant de 67,20 euros alors que l'ordonnance du docteur [G] du 9 janvier 2015 prescrivant les soins ne le prévoyait pas.







Mme [U] ne le conteste pas formellement mais expose que la prescription a été faite pour l'administration de [3] pour une durée de 6 mois pour une ALD et ce, tous les soirs après le contrôle glycémie du patient. 



Le [3] est prescrit pour le traitement du diabète de type 1 "insulino-dépendant", pathologie chronique grave nécessitant la réalisation d'injections régulières et quotidiennes d'insuline. Dès lors, s'il est exact que l'ordonnance ne mentionnait pas « dimanche et jours fériés » et que la NGPA est d'interprétations stricte, il est également incontestable que la prescription prévoit que l'acte doit être réalisé le soir pendant 6 mois de sorte que ce traitement était bien quotidien, ce qui incluait le dimanche et les jours fériés.



Néanmoins, il incombait là encore à l'infirmière de solliciter du médecin prescripteur toute précision utile et nécessaire, notamment sur la nécessité impérieuse d'une exécution quotidienne, ce qu'elle s'est abstenue de faire. L'indu ne peut donc qu'être validé et le jugement sur ce point confirmé.



SUR LE MONTANT DE L'INDU



Il résulte des énonciations susvisées que le montant global de l'indu s'élève à la somme de 4 166,23 euros à laquelle Mme [U] devra être condamnée à paiement.



SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES



La décision sera confirmée en ses dispositions relatives à l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



Les dépens d'appel seront supportés par Mme [U] qui succombe et dont la demande formée au titre des frais irrépétibles sera par ailleurs rejetée.

 





PAR CES MOTIFS :





La cour,



Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [U],



Condamne Mme [U] aux dépens d'appel.







Le greffier Le président





Frédérique FLORENTIN Delphine LAVERGNE-PILLOT