Cour d'Appel · 5e Chambre — 19 janvier 2023

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88G



5e Chambre





ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 19 JANVIER 2023



N° RG 22/00357 

N° Portalis

DBV3-V-B7G-U7SP



AFFAIRE :



[R] [N]





C/

CRAMIF









Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 04 Janvier 2022 par le Pole social du TJ de NANTERRE

N° RG : 20/01067





Copies exécutoires délivrées à :



Me Estelle BATAILLER



CRAMIF





Copies certifiées conformes délivrées à :



[R] [N]



CRAMIF



docteur [E] [S]







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE DIX NEUF JANVIER DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



Madame [R] [N]

[Adresse 3]

[Localité 6]



Dispensée de comparution par ordonnance du 12-01-2022



Ayant pour conseil Me Estelle BATAILLER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : K0154



APPELANTE





****************



CRAMIF

[Adresse 2]

[Localité 5]



représentée par Mme [Y] [V] en vertu d'un pouvoir spécial





INTIMEE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 02 Novembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,



Greffier, lors des débats : Madame Clémence VICTORIA, greffière placée







EXPOSÉ DU LITIGE



Par notification en date du 19 janvier 2017, la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF) a attribué à Mme [R] [N] (l'assurée) le bénéfice d'une pension d'invalidité de catégorie 2, à compter du 12 novembre 2016.



Le 10 février 2019, l'assurée a sollicité le bénéfice d'une pension d'invalidité de catégorie 3. 



Par notification en date du 16 avril 2019, la CRAMIF a maintenu l'assurée en catégorie 2 d'invalidité. 



Sa contestation amiable ayant été explicitement rejetée le 1er avril 2020, l'assurée a saisi 

le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre.



Par jugement contradictoire en date du 4 janvier 2022 (RG n° 20/01067), le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a :

- débouté l'assurée de son recours ;

- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

- condamné l'assurée aux dépens.



Par déclaration du 21 janvier 2022, l'assurée a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 2 novembre 2022.



Suivant ordonnance du 12 octobre 2022, la cour a dispensé l'assurée de comparution. 



Par conclusions écrites, déposées le 14 octobre 2022 régulièrement communiquées, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, l'assurée demande à la cour :

- de la déclarer recevable et bien fondée en son recours formé à l'encontre de la décision du 16 février 2019 rendue par la CRAMIF ainsi qu'à l'encontre de la décision du 1er avril 2020 rendue par la commission médicale de recours amiable ; 

À titre principal, 

- de lui attribuer une pension d'invalidité 3ème catégorie ; 

- de condamner la CRAMIF à lui régler les sommes relativement à cette pension, à compter du 10 février 2019 ; 

À titre subsidiaire,

- d'ordonner une expertise judiciaire médicale, 

- d'ordonner que les frais d'expertise soient à la charge de la CRAMIF ;

En toute hypothèse, 

- de condamner la CRAMIF aux entiers dépens.



Par conclusions écrites, déposées le 2 novembre 2022, soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé complet des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la CRAMIF demande à la cour :

- de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

- de débouter l'assurée de l'ensemble de ses demandes.



Concernant les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile, l'assurée sollicite l'octroi à son profit d'une indemnité de 3 000 euros. La CRAMIF ne formule pour sa part aucune demande de ce chef. 





MOTIFS DE LA DÉCISION



L'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale dispose  : 

En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit : 

1°) Invalides capables d'exercer une activité rémunérée ; 

2°) Invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ; 

3°) Invalides qui étant absolument incapables d'exercer une profession, sont en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante. 



Il se déduit de ce texte que pour pouvoir prétendre au bénéfice de la catégorie 3, l'assurée doit justifier de deux conditions : 

-Etre dans l'incapacité absolue d'exercer une profession, 

-Etre dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (se déplacer, s'habiller, se nourrir seul, etc). 



La CRAMIF considère qu'à la date du 15 février 2019, l'assurée ne remplit pas la seconde condition. 



Il résulte de la procédure et il n'est pas contesté par la CRAMIF que l'assurée née le 11 mai 1969 souffre du Syndrome d'Ehlers-Danlos (SED). Selon le certificat médical établi par le docteur [I] [P] le 3 avril 2017, ce diagnostic peut être retenu 'dans sa forme hypermobile réunissant : 

-Un score de Beighton à 5sur 9, sur des épaules hypermobiles (test de Cypel positif), oedème de Quincke; 

-Des douleurs de localisations multiples (articulaires, abdominales, génitales, migraines,..) difficiles à soulager, évoluant par crises sur un fond continu; 

-Une fatigue importante, dès le réveil, avec sensations de lourdeur du corps, de 'membres en plomb' et accès de somnolence; 

-Des troubles du sommeil; 

-Des troubles moteurs d'origine proprioceptive avec maladresse, heurts d'obstacles, déviation de la marche, entorses fréquentes, luxations ou subluxations, contractions involontaires dystoniques, chutes; 

-Une fragilité cutanée avec vergeture précoces et/ou très importantes, retard de cicatrisation, cicatrices pathologiques, finesse de la peau transparente, douce avec sensations de décharges électriques au contact des métaux, étirabilité avec la possibilité d'étirer d'une longueur au moins à la moitié de ce que le pouce et l'index peuvent saisir (Ehlers); 

-Des désordres neurovégétatifs (sueurs, tachycardie, frilosité, pieds froids); 

-Des hémorragies(ecchymoses, gingivorragies, métrorragies); 

-Une hyper-sensorialité auditive, olfactive, vestibulaire, cutanée; 

-Des troubles de la vision : fatigue visuelle avec vision floue et diplopie; 

-Des blocages respiratoires et une dyspnée d'effort; 

-La présence de troubles cognitifs ( mémoire, attention, concentration)'. 



Il résulte également des nombreuses pièces médicales versées par l'assurée que celle-ci souffre d'un trouble respiratoire restrictif (asthme), d'hypothyroïdie et d'épilepsie partielle. Celle-ci se déplace avec deux cannes anglaises et en dehors de son domicile en fauteuil roulant électrique. 



Selon un certificat médical établi par son médecin traitant le 25 mars 2019 , le docteur [L] [HR], elle présente de 'grandes difficultés à la marche' et ' son état clinique actuel rend très difficile la mobilisation pour se lever, marcher, se coucher seule. Elle ne peut quitter son logement seule, si urgence. Pour tout ce qui est de la toilette, de l'habillement, reste faisable mais compliqué..'. 



La commission médicale de recours amiable qui a statué le 1er avril 2020 a maintenu l'assurée qui n'a pas été examinée par le médecin conseil en catégorie 2, en se basant sur le questionnaire de son médecin traitant effectué par téléphone le 12 avril 2019  qui a répondu ainsi qu'il suit aux questions ci-après : 

'1-Peut -il se lever seul, se coucher seul' OUI 

2- Peut-il s'asseoir, se lever seul d'un siège' OUI

3-Peut-il se déplacer seul dans son logement' OUI

5-Pourrait-il se relever seul en cas de chute' NON

6-Pourrait-il quitter seul son logement en cas de danger' NON

7-Peut-il se vêtir ou se dévêtir totalement seul' OUI 

8-Peut-il manger ou boire seul' OUI 

9 -A -t-il besoin d'aide pour aller uriner et aller à la selle' NON'. 



L'assurée observe dans ses écritures que le docteur [HR] ne s'est pas déplacé à son domicile et indique que celui-ci est absent de son cabinet depuis le mois de novembre 2018 et remplacé par le docteur [W] [J]. On observera aussi que les réponses données par téléphone par le docteur [HR] le 12 avril 2019 sont en contradiction avec les termes de l'attestation établie par ce médecin le 25 mars 2019. 

 

L'assurée verse aux débats un certificat très circonstancié dressé le 16 juillet 2020 par le docteur [J] qui confirme 'suivre de façon rapprochée depuis le 29 novembre 2018 Mme [R] [N] en sa qualité de remplaçante du docteur [L] [HR]'. Ce médecin qui relate l'état de santé de l'assurée sur tous les plans (au niveau des épaules, du rachis, de la marche, des genoux, sur le plan pulmonaire,cardiovasculaire,neurologique,endocrinien,gynécologique, gatroentérologique, urinaire, ophtalmologique, ORL, allergologique, sur le plan de la douleur, sur le plan psychologique et administratif et sur la prise en charge médicamenteuse) atteste in fine de ce certificat que le retentissement de cet état sur les activités de la vie quotidienne est le suivant : ' Incapable de monter dans sa baignoire, de faire sa toilette (dos et cheveux), de s'habiller (ne peut pas boutonner, enfiler par le haut), couper les aliments et donc la préparation des repas, ne peut pas se lever d'une chaise seule car manque d'appui, ne peut faire les courses, le ménage et l'entretien de sa maison, suivre des études, avoir un emploi , une activité professionnelle' . 



L'assurée produit aussi de nombreuses attestations. 



Mme [C] [B], infirmière mentionne ' les grosses difficultés motrices' de l'assurée , ' le fait qu'elle peine avec beaucoup de difficultés à garder seulement son équilibre' , le fait que ' rentrer dans sa baignoire, passer le balai, nettoyer les vitres est juste impossible'.



Mme [D] [T], reflexologue et amie de l'assurée précise venir l'aider quand ses fils ne sont pas là pour 'porter les courses, découper les légumes, et les aliments durs, ouvrir les bocaux, faire le ménage, se relever d'un fauteuil, enfiler des vêtements avec les manches, fermer les boutonnières, etc'.



Mme [O] [Z], auxilliaire de vie et voisine de l'assurée atteste aussi que 'l'assurée a du mal à couper les légumes et la viande', qu'elle lui 'prédécoupe le plus souvent possible ses aliments pour lui faciliter la préparation des repas', qu'elle lui 'apporte des plats prédécoupés surtout quand elle porte des attelles aux doigts quand ils se disloquent', qu'il lui 'est impossible de laver son sol ou passer le balai etc '. 



Mme [A] [K], amie de l'assurée atteste que 'son état ne lui permet pas de gérer le quotidien et qu'une petite poignée de personnes (fils, amis et voisins) se relaie dans la mesure des disponibilités'. 



Mme [U] [G] [H], amie de l'assurée atteste : 'Le 26 juillet 2020, j'ai proposé à [R] de venir lui donner un coup de main chez elle tout en passant déjeuner avec elle. Je pensais rester l'aider 3 ou 4 heures et profiter pour papoter avec elle. Mais quelle n'a pas été ma surprises lorsque je suis arrivée. [R] était dans l'incapacité totale de ranger ou de nettoyer sans l'aide d'autrui son appartement. Son appartement était dans un état que je ne lui ai jamais connu! Des tonnes de linge propre accumulées dans l'attente de pliage, une épaisse couche de poussière partout. En fin de compte, j'ai dû rester plus de 7 heures chez elle pour lui permettre d'y voir un peu plus clair, etc'. 



M. [X] [M], fils de l'assuré confirme aussi la perte d'autonomie de sa mère et l'aide qu'il lui apporte pour se déplacer, découper des aliments, ouvrir des bocaux, accrocher le linge, passer le balai ou nettoyer le sol, descendre les escaliers, descendre les poubelles. 



L'assurée produit également un rapport d'évaluation établi le 25 octobre 2017 par le service d'ergothérapie de l'hôpital des [7] qui corrobore les attestations versées. Il indique en effet que l'assurée 'se déplace avec deux béquilles au domicile, qu'elle fait sa toilette au lavabo car elle ne peut pas entrer dans la baignoire, même avec une aide technique type planche de bain, qu'elle a besoin d'aide pour mettre ses boutons ou enlever les vêtements par le haut, qu'elle prépare ses repas seule mais qu'elle a besoin d'aide pour ouvrir des bocaux, des bouteilles ou toute autre prise demandant de la force, qu'elle a besoin d'aide pour couper certains aliments, que les tâches ménagères sont impossibles à réaliser car elle ne peut pas se baisser ou rester debout longtemps. Les courses sont impossibles sans fauteuil roulant électrique et resteront compliquées quand elle en aura fait l'acquisition d'un car elle ne pourra réaliser que de petites courses'. 



L'assurée ajoute enfin que la MDPH lui a reconnu de travailleur handicapé pour la période di 1er novembre 2016 au 31 octobre 2021 avec un taux d'incapacité de 80%. 



Au vu de ces éléments, une mesure de consultation s'impose, selon les modalités définies au dispositif, afin de déterminer si l'assurée est dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante au sens de l'article L. 341-4 du code de la sécurité sociale. 



Les dépens ainsi que la demande formée par l'assurée au titre de l'article 700 du code de procédure civile seront réservés.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe,



Avant dire droit, 



Ordonne une mesure de consultation confiée à M le docteur [E] [S], serment prélablement prêté, demeurant [Adresse 1] (chez M. Le docteur [LK] [F]) [Localité 4]; 

 

et qui aura pour mission de dire, après avoir procédé s'il estime nécessaire à l'examen clinique de Mme [N] [R] et pris connaissance de toute pièce médicale utile, si, à la date de la demande formée par l'intéressée, soit le 10 février 2019, celle-ci était dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie  ; 



Dit que la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France devra transmettre au consultant désigné l'ensemble des éléments ou informations à caractère secret au sens du deuxième alinéa de l'article L.142-10 ayant fondé sa décision, au plus tard, pour le 24 février 2023 ;



Dit que Mme [N] devra transmettre dans ce même délai au consultant désigné l'ensemble des pièces médicales utiles ; 



Dit n'y avoir lieu à ordonner l'avance des frais de consultation ; 



Dit que le consultant devra déposer son rapport écrit au greffe de la cour d'appel de céans au plus tard, avant le 15 juin 2023, sauf demande de prolongation de délai ; 



Dit qu'à réception de ce rapport, les parties disposeront chacune d'un délai de deux mois pour formuler et notifier leurs conclusions, outre quinze jours supplémentaires pour toute réponse ou réplique éventuelle ; 







Rappelle : 

- qu'en application de l'article R. 142-18-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les honoraires dus au médecin consultant sont réglés selon le tarif fixé par l'arrêté du 21 décembre 2018 modifié relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l'article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ; 



- qu'en application de l'article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les frais résultant de cette consultation incombent à la Caisse nationale de l'assurance maladie ; 



- qu'en application de l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, les requérants qui doivent quitter leur commune de résidence ou celle de leur lieu de travail pour répondre à la convocation d'un médecin consultant désigné par une juridiction sont indemnisés de leurs frais de déplacement dans les conditions fixées par le décret n° 2006-781 du 3 juillet 2006, sans préjudice de l'application des articles R. 322-10-1, R. 322-10-2, R. 322-10-4 et R. 322-11 à R. 322-11-2 ;



Dit qu'avant envoi de la convocation à l'assurée, le consultant mentionnera sur celle-ci le moyen de transport approprié à l'état de santé du patient ;



Dit qu'à l'issue de sa mission, le consultant adressera au greffe de la cour de céans les pièces justificatives (RIB, références du dossier, date d'intervention, régime d'appartenance de l'assurée, total des honoraires et des frais de déplacement, convocation et factures) ; 



Renvoie l'affaire à l'audience du jeudi 29 juin 2023 à 9h00 aux fins de mise en état ;



Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation des parties à l'audience ;



Réserve les dépens ainsi que la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

 

Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Dévi POUNIANDY, greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.



Le GREFFIER, Le PRESIDENT,