Cour d'Appel · 5e Chambre — 26 janvier 2023

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88G



5e Chambre











ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 26 JANVIER 2023



N° RG 21/01403 

N° Portalis

DBV3-V-B7F-UP2K



AFFAIRE :



[8]



C/

[Z] [S]









Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 31 Mars 2021 par le Pole social du TJ de [Localité 3]

N° RG : 18/00191





Copies exécutoires délivrées à :



Me Virginie FARKAS



Me Audrey BEDA





Copies certifiées conformes délivrées à :



[8]



Marine SANCHEZ







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE VINGT SIX JANVIER DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



[8]

[Adresse 2]

[Localité 3]



représentée par Me Virginie FARKAS, avocat au barreau de PARIS, 

vestiaire : E1748





APPELANTE

****************



Madame [Z] [S]

[Adresse 1]

[Localité 4]



représentée par Me Audrey BEDA, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 395



(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2021/009288 du 07/01/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de [Localité 9])





INTIMEE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Novembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,



Greffier, lors des débats : Madame Clémence VICTORIA, greffière placée







EXPOSÉ DU LITIGE



Le 29 novembre 2017, Mme [Z] [S] a adressé à la [6] (la caisse) une demande d'entente préalable pour un acte côté QBFA005 'dermolipectomie +transfert ombilical après sleeve gastrectomie'. 



Le 21 décembre 2017, la caisse a refusé la demande d'entente préalable pour le motif suivant : 'Avis défavorable d'ordre administratif à la prise en charge des actes selon nomenclature pour l'acte QBFA005.'



Mme [S] a saisi la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 23 mai 2018, a confirmé la décision de rejet.



Le 14 juin 2018, Mme [S] a formé un recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chartres, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres qui, par jugement contradictoire en date du 31 mars 2021 (RG n° 18/00191), retenant que la caisse ne précisait pas le motif administratif ayant conduit au rejet et relevant que le numéro d'immatriculation porté sur les documents de la caisse n'était pas celui de Mme [S], empêchant de s'assurer que le refus concernait bien cette dernière, a :

- débouté la caisse de sa demande d'expertise médicale ;

- déclaré que l'acte médical côté QBFA005 dont a bénéficié Mme [S] doit être pris en charge par la caisse ;

- débouté Mme [S] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

- dit n'y avoir lieu à dépens.



Par déclaration du 22 avril 2021, la caisse a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 29 novembre 2022.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- d'infirmer en tous points le jugement entrepris ; 

- d'ordonner une expertise médicale technique dans le cadre de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, afin de déterminer si oui ou non, l'intervention litigieuse était médicalement justifiée au vu de l'état de santé de Mme [S] ; 

- de rejeter toutes les demandes, fins et conclusions de Mme [S].



La caisse fait valoir qu'il s'agit d'un litige médical, ayant par erreur mentionné un refus d'ordre administratif, a sollicité à titre principal la mise en 'uvre d'une expertise médicale technique. 



Par conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [S] demande à la cour :

- de confirmer le jugement ;

- de débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes et prétentions ;

- de condamner la caisse aux dépens.



Mme [S] expose qu'elle a subit une ablation d'une partie de l'estomac pour des raisons médicales et perdu plus de 60 kg ; que cette perte de poids considérable a entraîné l'apparition d'un tablier abdomino-pelvien dépassant le pubis et le docteur [K], spécialiste en chirurgie viscérale et digestive a rédigé cette demande d'entente préalable ; que la Classification commune des actes médicaux ([7]) prévoit une chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale après amaigrissement pour obésité morbide ou dans les suites de la chirurgie bariatrique.

Elle affirme que le refus d'ordre administratif n'est pas justifié puisque les conditions de prise en charge sont remplies et qu'il ne s'agit pas d'un motif d'ordre médical en l'absence de tout motif permettant au juge d'en apprécier la pertinence.

Elle ajoute que la caisse a pris en charge une autre opération en lien avec sa perte de poids côtée QZFA014 (opération de la peau au niveau des bras) avec des conditions de prise en charge similaire à celles prévue pour la prise en charge litigieuse.



Mme [S] sollicite la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 37 de la loi 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l'aide juridictionnelle. La caisse ne forme aucune demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS DE LA DÉCISION



Aux termes de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.



En l'espèce, la caisse a refusé l'entente préalable sollicité par Mme [S] pour : 'Avis défavorable d'ordre administratif à la prise en charge des actes selon nomenclature pour l'acte QBFA005.'



Malgré les termes 'd'ordre administratif' mentionnés dans la réponse défavorable de la caisse, il apparaît, du fait de la non adéquation avec la 'nomenclature' que le refus est médical.



Après réception de la contestation du refus par Mme [S] devant la commission de recours amiable, la caisse a sollicité à nouveau son service médical. A la question 'Maintenez-vous le rejet ' Si oui, pourquoi '', la réponse complète du médecin conseil le 3 avril 2018 a été 'oui'.



Or Mme [S] produit divers documents médicaux, notamment un courrier du 29 novembre 2017 du docteur [K] informant le médecin traitant de la nécessité d'une dermo-lipectomie avec transposition ombilicale après une opération de sleeve gastrectomy.



La divergence d'appréciation existant entre l'avis du médecin-conseil, qui s'imposait à la caisse, et celui du médecin spécialiste de l'assurée sur l'opportunité de la réalisation de l'intervention chirurgicale litigieuse, constitue une difficulté d'ordre médical qui ne peut être tranchée qu'après la mise en oeuvre d'une expertise médicale technique. (Civ. 2ème, 19 septembre 2019, 18-21.505)



Il convient donc d'ordonner une expertise médicale technique, conformément aux dispositions de l'article R. 142-17-1,I, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors en vigueur, s'agissant d'une première expertise. Les modalités de cette expertise seront énoncées au dispositif.



Il sera rappelé que conformément aux dispositions de l'article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019, applicable au litige, les frais résultant d'une telle expertise sont à la charge de l'organisme mentionné à l'article L. 221-1.



Les dépens seront réservés.



PAR CES MOTIFS,



La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe : 



Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; 



Ordonne une expertise médicale technique sur le fondement de l'article R. 142-17-1, I, du code de la sécurité sociale ; 



Dit que cette expertise sera effectuée conformément aux dispositions des articles R. 141-1 et suivants du même code, dans leur rédaction issue du décret n° 2010-344 du 31 mars 2010, applicable au litige ;



Fixe comme suit la mission de l'expert : 

- prendre connaissance des pièces communiquées par l'assurée, Mme [Z] [S], et le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la [6] ;

- procéder à un examen clinique de l'assurée, après avoir informé celle-ci des lieu, date et heure de l'examen, ainsi que le médecin traitant et le médecin conseil qui peuvent assister à l'expertise ; 

- déterminer si l'opération de dermolipectomie abdominale avec transposition de l'ombilic côtée QBFA005 dans la Classification commune des actes médicaux était médicalement justifiée au vu de l'état de santé de Mme [Z] [S] ; 



Rappelle : 

- que le médecin expert sera désigné conformément aux dispositions des articles R. 141-1 et R. 141-2 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction susvisée ; 

- qu'il devra procéder à l'examen de l'assurée dans les cinq jours suivant la réception du protocole qui lui sera adressé par la [6] ; 

- qu'il devra immédiatement établir des conclusions motivées en double exemplaire et adresser, dans un délai maximum de quarante-huit heures, l'un des exemplaires au médecin traitant et à la caisse intéressée ; 

- que le rapport du médecin expert comporte : le rappel du protocole mentionné ci-dessus, l'exposé des constatations qu'il a faites au cours de son examen, la discussion des points qui lui ont été soumis et ses conclusions motivées ; 

- que le médecin expert devra remettre son rapport au greffe dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande d'expertise qui lui a été adressée par la [6] ; 

- que le greffe transmettra, au plus tard dans les quarante-huit heures suivant sa réception, copie dudit rapport au service du contrôle médical de la caisse dont la décision est contestée ainsi qu'à l'assurée ; 



Dit que le nom de l'expert ainsi désigné sera communiqué à la cour d'appel de céans par la partie la plus diligente ; 



Rappelle que, par application des dispositions de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale, les frais résultant de l'expertise technique ainsi ordonnée sont pris en charge par la [5], et ce dès accomplissement par ledit expert de sa mission ; 



Réserve les dépens ; 



Dit que l'affaire sera radiée du rôle des affaires en cours et qu'elle sera enrôlée à nouveau à l'initiative des parties ou à la diligence de la cour, à réception du rapport d'expertise technique.

 

Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Dévi POUNIANDY, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.



Le GREFFIER, Le PRESIDENT,