Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 7 avril 2023

C3



N° RG 21/03485



N° Portalis DBVM-V-B7F-K75W



N° Minute :

































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :





Me Frédérique TRUFFAZ



la CPAM DE LA HAUTE SAVOIE









AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU VENDREDI 07 AVRIL 2023





Appel d'une décision (N° RG 19/01011)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy

en date du 10 juin 2021

suivant déclaration d'appel du 09 août 2021





APPELANTE :



Mme [L] [X]

née le 21 Septembre 1996 à [Localité 3]

[Adresse 5]

[Localité 4] (Allemagne)



représentée par Me Frédérique TRUFFAZ, avocat au barreau de LYON





INTIMEE :



La CPAM de Haute-Savoie prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité

[Adresse 1]

[Localité 2]



comparante en la personne de Mme [T] [G] régulièrement munie d'un pouvoir





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, président,

Mme Isabelle DEFARGE, conseillère,

M. Pascal VERGUCHT, conseiller,



Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, greffier, en présence de Mme Fatma DEVECI, greffier stagiaire en pré-affectation





DÉBATS :



A l'audience publique du 02 février 2023,

M. Jean-Pierre DELAVENAY, président, chargé du rapport, Mme Isabelle DEFARGE, conseillère et M. Pascal VERGUCHT, conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs dépôts de conclusions et observations.



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.







EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 



Le 14 août 2019, en réponse à sa demande faite le 6 août 2019, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la Haute-Savoie a notifié à Mme [L] [X] un refus de prise en charge de consultations auprès d'un psychiatre en Suisse au motif que seuls sont pris en charge les soins urgents et médicalement nécessaires à l'occasion d'un séjour temporaire réalisés en Suisse.



Par requête enregistrée au greffe le 16 octobre 2019, Mme [X] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance d'Annecy aux fins de contestation de ce refus de prise en charge de sa consultation, confirmé par la commission de recours amiable de la caisse primaire suivant décision du 24 octobre 2019.



Par jugement du 10 juin 2021, le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy a : 

- débouté Mme [X] de ses demandes visant à :

- dire que la décision de la commission de recours amiable ne produit aucun effet juridique,

- enjoindre à la CPAM de la Haute-Savoie de délivrer à son profit un formulaire S2 pour ses soins programmés au canton de Genève,

- condamner la CPAM de la Haute-Savoie à lui rembourser la somme de 4 117,25 CHF, soit 3 803,46 euros, correspondant au coût des soins dispensés par la société LES PSYS RÉUNIS SA,

- condamner la CPAM de la Haute-Savoie à lui allouer une indemnité de 1500 euros au titre du préjudice moral subi du fait du refus de remboursement

- débouté Mme [X] de sa demande visant à condamner la CPAM de la Haute-Savoie à lui payer la somme de 1 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné Mme [X] aux dépens.



Le 9 août 2021, Mme [X] a interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 6 juillet 2021 à son nouveau domicile en Allemagne (Berlin).



Les débats ont eu lieu à l'audience du 2 février 2023 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 7 avril 2023.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





Mme [L] [X] au terme de ses conclusions n° 2 déposées et reprises à l'audience demande à la cour de :



- juger recevable en la forme son appel,

- infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

Et statuant à nouveau,

- juger que les décisions de refus de prise en charge, par la CPAM de Haute-Savoie, du 14 août 2019 puis du 24 octobre 2019, ne reposent sur aucune motivation sérieuse et suffisante, pouvant justifier le refus de remboursement et d'accès aux soins qui lui ont été dispensés en Suisse ;

- juger que les décisions de refus de prise en charge, par la CPAM de Haute-Savoie, du 14 août 2019 puis du 24 octobre 2019, sont donc nulles et non avenues,

- juger qu'elle remplissait les conditions pour être autorisée à réaliser des soins programmés, en dehors de l'Etat membre de résidence, en l'espèce, en Suisse, et en être remboursée,

- condamner la CPAM de Haute-Savoie à lui rembourser la somme 4.117,25 CHF soit 3.803,46 euros, correspondant au coût des soins dispensés par la société précitée LES PSY REUNIS SA,

- condamner la CPAM de Haute-Savoie à lui verser des dommages et intérêts à hauteur de 1.500 euros en réparation du préjudice moral subi,

- condamner la CPAM de Haute-Savoie à lui verser la somme de 1800 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens de la présente instance et de première instance.



Elle reconnaît ne plus avoir le statut de travailleur frontalier depuis juillet 2019 et être affiliée au régime général d'assurance-maladie mais soutient que doivent être appliquées les dispositions du Règlement du CE n°883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.



S'appuyant sur le certificat médical du docteur [Z] du 31 juillet 2019, elle fait valoir qu'eu égard à l'intérêt du patient, les décisions de refus doivent être annulées pour défaut de motivation et du fait qu'il n'a pas été tenu compte de sa situation individuelle et du risque d'aggravation de son état de santé au cas où elle ne pourrait plus accéder aux soins, bénéfiques pour elle, dispensés à Genève.



Sur la demande de dommages et intérêts elle explique que, depuis la notification du refus de prise en charge, son état psychique s'est sensiblement détérioré étant hospitalisée du 18 septembre au 17 octobre, ainsi que du 29 octobre au 5 novembre 2019. Elle indique également être dans une situation financière très difficile, sans emploi.



La caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie par conclusions déposées et reprises à l'audience a sollicité la confirmation du jugement et le débouté de toutes les demandes de l'appelant.



Elle oppose que les remboursements ne peuvent être accordés que sur autorisation préalable de soins hospitaliers programmés.



MOTIVATION



Mme [X] reconnaît qu'elle a perdu le statut de travailleur frontalier en Suisse depuis le 23 juillet 2019 et ne peut donc plus se prévaloir du système dérogatoire des travailleurs frontaliers, prévu par la circulaire du 23 mai 2014 n° DSS/DACI/5B/21/2014/147 et que, par ailleurs, la directive 2011/24/UE ne s'applique pas à la Suisse.



En revanche en vertu de l'accord du 21 juin 1999 entre l'Union Européenne et la Suisse sur la libre circulation entré en vigueur le 1er juin 2002, les dispositions des règlements CE 883/2004 et son annexe XI et 987/2009 sont applicables à la Suisse depuis le 1er avril 2012.



Mme [X] se fonde uniquement sur ces dispositions du règlement CE n° 883/2004 et particulièrement l'article 20 relatif aux soins programmés à l'étranger reproduites ci-dessous :

'A moins que le présent règlement n'en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre Etat membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l'institution compétente.

La personne assurée qui est autorisée par l'institution compétente à se rendre dans un autre Etat membre aux fins d'y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l'institution compétente, par l'institution du lieu de séjour, selon les dispostions de la législation qu'elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L'autorisation est accordée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'Etat membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte-tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de sa maladie'.



Ces dispositions conventionnelles trouvent leur traduction en droit interne à l'article R 160-2 du code de la sécurité sociale disposant, dans sa rédaction en vigueur du 1er janvier 2019 au 1er janvier 2020 :

'I. - Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. - L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française;

2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal de grande instance spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. - Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française'.



Le règlement CEE 883/2004 accorde ainsi la prise en charge de soins programmés reçus à l'occasion d'un séjour en dehors du territoire de résidence, ce qui ne correspond donc pas à des soins dispensés en cabinet médical en ambulatoire.



Sa traduction en droit interne à l'article R 160-2 du code de la sécurité sociale en tient compte dans une acceptation large puisque sont susceptibles d'être remboursés non seulement les soins impliquant une hospitalisation d'au moins une nuit, mais aussi ceux dispensés en hospitalisation de jour dans un établissement dotés d'infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, non accessibles dans un délai raisonnable sur le territoire de résidence de l'assuré.



Mme [X] résidente à cette époque en France, a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Savoie la prise en charge de consultations psychiatriques de journée en ambulatoire auprès d'un centre 'les Psys Réunis' à Genève qui ne rentrent pas dans cette définition.



La condition administrative de prise en charge n'étant déjà pas remplie, un refus pouvait lui être opposé sans recourir à une expertise médicale.



Le jugement déféré sera donc confirmé en toutes ses dispositions.



Mme [X] succombant supportera les dépens.





PAR CES MOTIFS, 



La cour, statuant contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi ,



Confirme le jugement RG n° 19/01011 rendu le 10 juin 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy.



Y ajoutant,



Condamne Mme [L] [X] aux dépens 



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Kristina Yancheva, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



Le greffier Le président