Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 7 avril 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 07 AVRIL 2023



N°2023/.













Rôle N° RG 21/14291 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BIGLJ







[N] [V]





C/



Organisme CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONE



























Copie exécutoire délivrée 

le :

à :



- Me Camille BERAUD





- CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONE















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 17 Septembre 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 16/13.





APPELANTE



Madame [N] [V], demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Camille BERAUD, avocat au barreau de MARSEILLE





INTIMEE





CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONE, demeurant [Adresse 2]



représenté par Mme [O] en vertu d'un pouvoir spécial







*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 15 Février 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 07 Avril 2023.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 07 Avril 2023



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































EXPOSÉ DU LITIGE



Mme [N] [V], infirmière libérale a fait l'objet d'un contrôle de son activité par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, portant sur la période du 1er janvier 2013 au 21 janvier 2014, à l'issue duquel la caisse lui a notifié par lettre recommandée avec avis de réception en date du 15 septembre 2015 (annulant et remplaçant la notification du 22 juillet 2015) un indu de facturations d'un montant total de 114 653.47 euros.



Après rejet le 17 novembre 2015 de sa contestation de cet indu par la commission de recours amiable, Mme [V] a saisi le 18 septembre 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône.



Par ailleurs, la caisse primaire d'assurance maladie a saisi le 03 février 2016 cette même juridiction aux fins d'obtenir paiement par Mme [V] de l'indu précité.



Par jugement en date du 17 septembre 2021, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, après avoir joint les deux procédures, a:

* déclaré recevables le recours de Mme [V] et l'action de la caisse primaire d'assurance maladie,

* débouté Mme [V] de sa demande de sursis à statuer, 

* condamné Mme [N] [V] à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 114 653.47 euros au titre de l'indu de facturations,

* condamné Mme [N] [V] à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.



Mme [V] a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.



Par conclusions remises par voie électronique le 04 février 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, Mme [V] sollicite l'infirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande à la cour de:

* prononcer le sursis à statuer de l'instance en cours jusqu'à la survenance d'un jugement pénal statuant sur les faits d'extorsion qu'elle a dénoncés,

* débouter la caisse primaire d'assurance maladie de toutes ses demandes,

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.



Par conclusions réceptionnées par le greffe 10 février 2023, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'expose plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône sollicite la confirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande à la cour de:

* débouter Mme [V] de l'intégralité de ses demandes,

* condamner Mme [V] au paiement de la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS



En préliminaire, la cour rappelle que par applications combinées des articles 4 et 954 du code de procédure civile, l'objet du litige est déterminé par les prétentions respectives des parties et la cour ne statue que sur les prétentions énoncées aux dispositifs de leurs conclusions et n'examine les moyens au soutien de ces prétentions que s'ils sont invoqués dans la discussion.



Ne constituent pas une prétention les demandes de 'déclarer' en ce qu'elles énoncent en réalité un moyen. 



* Sur le sursis à statuer:



Il résulte de l'article 378 du code de procédure civile que la décision de sursis à statuer suspend le cours de l'instance pour le temps ou jusqu'à la survenance de l'événement qu'elle détermine.



Pour rejeter la demande de Mme [V] de sursis à statuer, les premiers juges ont retenu que les faits d'extorsions et de menaces dénoncées par elle ont commencé en 2017, qu'ils n'ont pu avoir aucune influence sur son comportement en 2013 et 2014 alors que l'indu qui lui est réclamé concerne des actes qu'elle a facturés à la caisse primaire d'assurance maladie entre le 1er janvier 2013 et le 23 janvier 2014, et que le sort de ses plaintes pénales n'est pas susceptible d'exercer une influence sur l'issue de la présente instance civile.



L'appelante allègue avoir été victime d'extorsions depuis l'année 2017 et que ses agresseurs l'ont contrainte à enregistrer des prestations non réalisées aux fins de percevoir, en partie, les indus objets du présent litige, soutenant que ceux sont les mêmes personnes qui lui ont fourni les attestations, feuilles de soins et cartes vitales afin de la contraindre, notamment par l'usage de menaces et de violences physiques, à persister dans la fraude. 

Elle précise avoir déposé le 23 décembre 2020 une plainte pour extorsions pour les faits dont elle s'estime victime depuis 2017 et souligne avoir déposé en janvier 2021 une nouvelle plainte, ses extorqueurs n'ayant pas craint de venir devant son domicile pour lui occasionner des violences afin de la contraindre, et ayant été interpellés par la Bac.

Elle soutient que la caractérisation de la force majeure exclut toute indemnisation et justifie la demande de sursis à statuer, les conditions de l'extorsion par contrainte étant identiques à celles de la force majeure et que l'enquête pénale en cours peut avoir une incidence sur le litige soumis à la cour en ce qui concerne le montant des indus mis à sa charge, la force majeure étant caractérisée par l'extorsion aggravée et les menaces dont elle est victime, puisque des personnes qu'elle a rencontrées à l'occasion de soins lui ont remis des cartes vitales accompagnées de fausse prescriptions, ainsi que des documents d'attestation d'aide médicale de l'Etat ou de CMU de leur connaissance aux fins de se voir reverser des prestations sociales indues, qui arrivaient sur son compte et qu'elle était contrainte de reverser à ses agresseurs.

Elle ajoute qu'elle a été hospitalisée en novembre 2019 pour une fracture du col du fémur dans deux hôpitaux différents et allègue avoir été visitée par ses agresseurs soutenant que ces éléments caractérisent la force majeure, l'extorsion étant imprévisible dans les faits, irrésistible par sa violence et extérieure à sa volonté, ce qui justifie le sursis à statuer, invoquant lors de l'audience devant la cour, une fixation de l'affaire devant le tribunal correctionnel de Marseille à l'audience du 3 au 5 avril 2023.



La caisse s'oppose au sursis à statuer en soutenant que Mme [V] a commencé à frauder seule pendant plusieurs années, puis courant 2017 avec l'aide de différentes personnes qui lui fournissaient des cartes vitales en grande quantité et au niveau national, ce qu'elle reconnaît explicitement dans sa plainte du 23 décembre 2020, et relève que sa demande ne repose que sur des faits d'extorsions et de menaces qui se seraient produits à compter de courant 2017, alors que le contrôle objet de la présente procédure concerne les actes prodigués et facturés du 1er janvier 2013 au 23 janvier 2014 et une notification d'indu en date du 15 septembre 2015, soit bien avant la fraude mise en place par Mme [V] en bande organisée et à un niveau national, et donc bien avant les motifs des plaintes qu'elle a déposées. 

Elle rappelle que le pénal ne tient plus le civil en l'état, et soutient que la caisse n'est nullement concernée par la plainte déposée tout en soulignant solliciter le remboursement de prestations indues en raison du non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.



Ainsi que retenu avec pertinence par les premiers juges et soutenu par l'intimée, les indus notifiés concernent la période du 1er janvier 2013 au 23 janvier 2014 alors que l'appelante allègue avoir été victime de faits d'extorsions à compter de 2017, soit bien postérieurement.



L'absence de concomitance entre les dits faits et ses facturations objets de l'indu concerné par le présent litige exclut tout lien entre eux, la contrainte ne pouvant résulter de faits postérieurs de plus de trois ans.



La cour relève en effet que les indus notifiés reposent sur un contrôle de son activité portant sur l'année 2013 principalement, et qu'il résulte du rapport d'enquête qu'elle s'était vue notifier une pénalité financière d'un montant de 154 770 euros en avril 2011 pour facturation d'actes côtés AIS 3 incompatibles avec son activité quotidienne sur les années 2008 et 2009 et que par décision du 26 septembre 2003, la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins a prononcé à son encontre la sanction de l'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux ans, dont un avec et publication pendant un mois pour des faits similaires.



Les indus de facturations d'un montant total de 114 653.47 euros, retenu par ce rapport d'enquête portent sur les 'anomalies' de facturations suivantes:

- facturation d'actes non réalisés pour les assurés 4 (3 662.20 euros), 6 (1 315.20 euros), 7 (163.20 euros), 9 (8 232.80 euros), 10 (1 541.20 euros) et 11 (7 630.40 euros), 

- facturations d'actes non médicalement prescrits pour les assurés 2 (21 582.72 euros), 3 (24 475.20 euros), 5 (17 716.85 euros ) et 6 (9 248.70 euros),

- non-respect de la durée des séances pour les assurés 4 (2 965.35 euros), 6 (2 655.30 euros), 7 (3 036.90 euros), 9 (2 822.25 euros ) et 10 (3 068.70 euros),

-non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels pour les assurés 1 (1 860 euros), 4 (1 384.90 euros) et 8 (1 291.60 euros), 

et concerne des actes facturés entre le 1er janvier 2013 et le 23 janvier 2014.



Or, dans son dépôt de plainte rédigé par son avocat le 23 décembre 2020, adressé au procureur de la République du tribunal judiciaire de Marseille, l'appelante reconnaît expressément et explicitement avoir 'facturé aux C.P.A.M des actes indus (actes de soins infirmiers et indemnités de déplacement)', être 'à l'origine de fausses ordonnances en photocopiant l'original (avec effacement de la date avec du 'blanco', puis 'photocopie et remplacement du nom du nouveau patient et de la date)', affirme que 'des personnes lui avaient fourni des cartes vitales, des photocopies d'attestations d'A.M.P. ou de C.M.U de leur connaissance', reconnaît avoir falsifié 'les prescriptions des médecins' 'en y apposant leurs noms, établissant ainsi une feuille de soins d'hygiène qu'elle adressait à la caisse concernée accompagnée de la prescription du médecin qu'elle avait également falsifiée' et la fraude commise 'à savoir avoir fait de la facturation fictive avec des actes fictifs au niveau départemental', tout en alléguant que l'ampleur de la fraude ne peut lui être reprochée. 



Ainsi les facturations objets de l'indu notifié sont par leur nature sans lien avec celles pour lesquelles elle allègue avoir été victime d'extorsions et de menaces.



La cour constate en outre que dans sa plainte, les faits d'extorsions allégués ne sont pas situés précisément dans le temps et sont en tout état de cause tous postérieurs à la période pour laquelle les indus de facturations sont retenus dans le cadre du présent litige.



Lors de son audition par les services de police le 07 janvier 2021, Mme [V] a indiqué 'en 2017, pendant que j'étais sur ma tournée, il y a des patientes qui m'ont proposé leur carte vitale pour que je puisse facturer des soins fictifs en contrepartie d'une rétribution' .



Ainsi, aucun élément soumis à l'appréciation de la cour ne permet de caractériser la force majeure invoquée pour les indus de facturation objets du présent litige en ce que d'une part il n'est nullement établi qu'à la date de leurs facturations, elle aurait été 'contrainte' de facturer des actes fictifs et elle échoue à démontrer le caractère imprévisible des menaces proférées comme leur caractère irrésistible, ne versant aux débats, outre son audition devant les services de police du 07 janvier 2021, que la plainte rédigée par son avocat le 23 décembre 2020 à laquelle sont joints des messages d'un certain '[D]' remontant au mois de décembre 2020, ceux de '[H]2" n'étant pas datés.



Le jugement doit être confirmé en ce qu'il a rejeté la demande de sursis à statuer.



* Sur les indus: 



L'appelante ne soumet à l'appréciation de la cour aucun élément de contestation de l'indu notifié, ce que relève, avec pertinence, l'intimée.



La caisse constate que Mme [V] ne conteste, comme en première instance, ni les griefs ni le montant réclamé au titre de l'indu.



Néanmoins, il doit être rappelé que l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010, applicable aux dates des facturations litigieuses, dispose que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral (...) est subordonnée au respect des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.



Le rapport administratif d'enquête après avoir repris la teneur des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels et en particulier des articles:

* 5 qui stipule que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, et ayant fait l'objet d'une prescription médicale.

* 11 qui précise les modalités de cotations des actes multiples en AMI, effectués au cours de la même séance,

* 13 et 13.1 relatifs à la facturation unique des frais de déplacement pour des actes effectués sur plus d'un patient au domicile du malade ou dans un établissement assurant l'hébergement de personnes âgées, 

* 14 relatif aux modalités de facturations des actes effectués la nuit ou le dimanche, 

détaille précisément les irrégularités constatées:

* pour des facturations d'actes non réalisées pour un montant total de 16 627.30 euros (dossiers n 6, 9, 10 et 1),

* pour des facturations de soins pendant une période d'hospitalisation des assurés pour un montant total de 763.90 euros (dossiers n°4 et 7),

* pour des facturations de soins pendant les congés d'une assurée (dossier n°9) pour un montant de 1 204.80 euros, 

* pour des frais de déplacement fictifs (dossier n°4) pour un montant de 77.50 euros,

* pour des facturations de nuit indues (dossier n°4) pour un montant de 2 984 euros,

* pour des facturations d'actes non prescrits (dossiers n°2, 3, 5 et 6) pour un montant total de 73 023.47 euros,

* pour non-respect de la durée des séances (dossiers n°4, 6, 7, 9, 10) pour un montant de 14 548.50 euros, l'inspecteur soulignant dans son rapport que Mme [V] a déjà fait l'objet d'une pénalité financière en avril 2011 pour facturation d'un nombre d'actes côtés AIS 3 incompatible avec la durée de son activité quotidienne, 

* pour cotations d'actes non conformes aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels:

- double facturation de frais de déplacements pour un couple résidant au même domicile (dossier n°1) pour un montant de 1 860 euros,

- facturations d'actes dont le cumul n'est pas autorisé par la nomenclature générale des actes professionnels (dossiers n°4 et 8) s'agissant d'actes de type AIS 3 et AMI 1 pour un montant de 2 676.50 euros. 



Les constatations de l'inspecteur ne sont pas contestées par l'appelante et font foi jusqu'à preuve contraire.



La régularité de la procédure de notification de payer adressée à l'appelante par lettre recommandée avec avis de réception en date du 15 septembre 2015 n'est pas davantage critiquée et la court constate qu'elle liste précisément les motifs d'indus détaillés dans les bordereaux joints, lesquels comportent des tableaux précisant par numéro d'assuré(e), les éléments permettant l'identification de celui/celle-ci, la date de l'acte, la nature des actes facturés, l'indu retenu, les numéros de factures et les dates de paiement.



Les indus retenus sont justifiés ce que conduit la cour à confirmer également le jugement entrepris sur la condamnation prononcée au paiement de la somme de 114 653.47 euros à ce titre.



Succombant en ses prétentions, Mme [V] doit être condamnée aux dépens et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense, ce qui justifie la confirmation de la condamnation prononcée par les premiers juges au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et de la condamner en cause d'appel à une indemnité supplémentaire sur le même fondement d'un montant de 4 000 euros.



PAR CES MOTIFS,



- Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, 



y ajoutant, 



- Déboute Mme [N] [V] de l'ensemble de ses demandes, 



- Condamne Mme [N] [V] à payer à la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 4 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne Mme [N] [V] aux dépens.













Le Greffier Le Président