Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 11 avril 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 11 AVRIL 2023



N°2023/363













Rôle N° RG 21/13670 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BIEH6







[U] [V]





C/



CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONES







































Copie exécutoire délivrée 

le : 11/04/2023

à :



- Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON



- CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONES



















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de MARSEILLE en date du 14 Septembre 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 18/8206.





APPELANT



Madame [U] [V], demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON





INTIMEE



CPCAM DES BOUCHES-DU-RHONES, demeurant [Adresse 2]



représentée par Mme [H] [I] en vertu d'un pouvoir spécial













*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'rticle 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 28 Février 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.





Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Aurore COMBERTON.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 11 Avril 2023.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 11 Avril 2023



Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





















































Faits, procédure, prétentions et moyens des parties 



Un contrôle mené par la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après la caisse ou CPAM) portant sur les facturations de Mme [U] [V], exerçant en qualité d'infirmière libérale, sur la période du 10 janvier 2016 au 3 décembre 2017, a conduit à la constatation d'anomalies de facturation pour un montant total de 74 147,85 euros, décomposé comme suit :

* facturation d'actes non réalisés pour un montant de 43.941,15 euros,

* facturation sur la base de fausses prescriptions ou de prescriptions surchargées pour un montant de 25.739,30 euros,

* non-respect de la durée des séances pour un montant de 2.877,90 euros,

* facturation à tort d'indemnités de déplacement pour deux personnes d'un même foyer pour un montant de 1.589,00 euros.



La caisse a notifié à la professionnelle de santé un indu de 74.147,85 euros par courrier du 5 juin 2018.



Cet indu n'a fait l'objet d'aucune contestation et a été soldé. 



En application de l'article L.114-17 du code de la sécurité sociale, le directeur de la caisse a appliqué une pénalité financière d'un montant de 65.000,00 euros par décision du 22 octobre 2018.



Saisi par Mme [V] le 14 novembre 2018, le tribunal judiciaire de Marseille a notamment, par jugement du 14 septembre 2021 :

- reçu le recours,

- déclaré régulière la procédure de pénalité financière conduite par le directeur général de la caisse, 

- débouté Mme [V] de l'ensemble de ses demandes, 

- confirmé la décision de la caisse portant application d'une pénalité financière pour la somme de 65.000,00 euros, 

- condamné Mme [V] à payer cette somme à la caisse.



Par déclaration du 24 septembre 2022, Mme [V] a interjeté appel de ce jugement dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas contestées. 



Prétentions et moyens 



Aux termes des dernières conclusions notifiées en date du 24 février 2023 pour l'audience du 28 février 2023, elle demande à la cour de : 

- prononcer la nullité de la procédure de pénalité financière,

- constater que la caisse a abandonné la procédure de pénalité financière, 

- mettre à néant la pénalité financière. 



Elle fait valoir essentiellement que :

- elle ne reprend pas en appel sa prétention relatif à l'annulation de la procédure de pénalité financière pour non-respect du délai de saisine de la commission des pénalités

sur l'annulation de la procédure pour défaut de quorum 

- la communication de l'avis de la commission des pénalités financières est destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure ainsi que la sauvegarde des droits de la défense, et qu'elle constitue une formalité substantielle dont dépend la validité de la pénalité prononcée par le directeur de l'organisme, 

- Mme [V] n'a pas pu exposer sa défense ni répondre aux questions qui se posaient, car la commission ne s'est pas tenue et Mme [V] n'a pas été re-convoquée, alors même que la pénalité financière est justifiée par le directeur par la qualification de fraude sur 69 680,45 euros de l'indu, 

- le Conseil constitutionnel impose de séparer les fonctions de poursuite et d'instruction et les pouvoirs de sanction, ce qui n'a pas été le cas en l'espèce, 

- contrairement à ce qu'a retenu le premier juge, la commission des pénalités financières n'est pas une émanation du conseil d'administration de la caisse car elle est pour partie composée de membres extérieurs à la caisse, de sorte que l'autorité de contrôle ne peut être celle qui prononce la sanction. 

sur l'annulation de la procédure pour violation du délai de saisine du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie pour une demande d'avis conforme 

- si le directeur entend poursuivre la procédure de pénalité financière en début du procès-verbal de carence, il dispose de quinze jours pour saisir le directeur général de l'union nationale des caisses d'assurances maladie d'une demande d'avis conforme, et de rapporter la preuve de sa date de réception, à défaut, la procédure est réputée abandonnée, 

- en l'espèce, le directeur avait jusqu'au 26 septembre 2018 pour ce faire et l'avis n'a été demandé que le 27 ce qui est hors délai, la caisse ne justifiant pas de date de réception de l'avis de la commission. 

sur l'annulation de la procédure pour défaut d'avis conforme du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie

- à réception de l'avis favorable du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, le directeur de la caisse dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité et de rapporter la preuve de la date de réception, à défaut, la procédure est réputée abandonnée, 

- en l'espèce, l'avis favorable n'est pas produit ce qui ne permet pas de connaître l'identité de celui qui l'a rendu, puisque le seul document produit est une fiche numérique, 

- la caisse reconnaît que vu le nombre de demandes, pour respecter les délais, un outil de gestion automatique a été mis en place, ce qui confirme que ce n'est pas le directeur national qui a pris la décision, contrairement à ce que le texte impose, ce dont il ressort que la caisse est réputée avoir abandonné la procédure de pénalité. 

- selon jurisprudence et selon les articles R. 147-8-1 ou R.147-11-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité financière dépend de l'appréciation des faits commis et la charge de la preuve repose sur la caisse, 

- nul ne peut se constituer de titre à soi-même ni se constituer preuve à soi-même (sauf fait juridique), 

- l'exigence d'impartialité domine le droit commun de la preuve, ce qui interdit la preuve partiale, de manière générale, 

- en l'espèce, les cotisations qui pourraient être erronées ne découlent que d'une simple erreur d'appréciation de Mme [V], et sur les montants indus elle a réglé ses cotisations fiscales et sociales qui ne lui seront pas remboursés, 

- pour appliquer une pénalité financière, il faut rapporter la preuve d'une particulière gravité de la part du professionnel de santé, et la caisse ne démontre pas la gravité des fautes qui auraient été commises, 

- au visa des articles R. 147-8-1 et -11-1 du code de la sécurité sociale, une pénalité d'un montant maximum de 50 % des sommes en cause pour la faute peut être appliquée et 200 % dans le cas d'une fraude, et la caisse en l'espèce a retenu la fraude sans le justifier, 

- Mme [V] aurait pu contester une part des indus mais a préféré s'en acquitter, car la caisse se base sur une extrapolation et sur l'audition de patients ayant des troubles cognitifs graves,

- à ce stade du dossier, le non-respect de la durée des séances n'est plus visé, 

- le non-respect de la durée des séances concerne deux patients dont Mme [S], âgée, nécessitant des séances longues et lourdes et de revenir plusieurs fois par journée, les DSI ont été faits régulièrement et validées par le médecin, et malgré une erreur pour une semaine de facturation, elle a déclaré que Mme [V] ne venait que trois fois par semaine car elle est confuse et c'est trois fois par jour que Mme [V] venait, a minima, 

- s'agissant de M. [Z], il est confus, a des troubles cognitifs nécessitant des passages prolongés et réguliers, les DSI ont été régulièrement faites et validées par le médecin, il est hémiplégique et doit donc être levé, couché, et de nombreux soins, et si Mme [V] a arrêté les passages en fins de semaine à compter de février 2018, elle a arrêté de les facturer, 

- s'agissant de Mme [Y], Mme [V] a commis une erreur en ne décochant pas le nombre de passages par semaine puisqu'elle ne passait depuis six mois que trois fois par semaine, 

- concernant la facturation de deux déplacements pour deux personnes résidant ensemble, elle a commis une erreur de facturation, 

- concernant le grief de facturation sur la base de fausses prescriptions, effectivement la patiente, insulino-dépendante, n'avait pas de prescription sur la période contrôlée et n'avait pas pu en obtenir, pour autant les soins étaient nécessaires et ont été réalisés, c'est pourquoi les prescriptions précédentes ont été utilisées, s'il s'agit d'une faute il ne s'agit aucunement d'une fraude, il s'agissait de pallier son impossibilité à se procurer une ordonnance et la patiente confirme la réalisation des soins, 

- Mme [V] n'a aucun antécédent avec la caisse. 





Aux termes de ses conclusions notifiées le 14 février 2023 pour l'audience du 28 février 2023, l'intimée, demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions et de condamner Mme [V] au paiement de la somme de 3 000,00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 



Elle soutient en substance que :



sur le délai de saisine de la commission des pénalités 

- au visa de l'article R. 147-2 du code de sécurité sociale, le courrier de griefs, mentionnant la pénalité et le délai de un mois pour observations, a été réceptionné le 18 juillet 2018 et Mme [V] a adressé une réponse le 14 août 2018, ainsi, dans les quinze jours suivant la fin du délai de un mois, le directeur de la caisse a décidé de saisir la commission le 31 août 2018 en respectant les délais visés, 

- elle produit le courrier saisissant la commission des pénalités, courrier visé au sein du PV de carence du 11 septembre 2018, et Mme [V] a été informée le 13 septembre 2018 du PV de carence et de la possibilité d'être entendue par la commission

 

sur l'absence de quorum de la commission des pénalités

- la réunion de la commission était prévue le 11 septembre 2018 et Mme [V] était présente accompagnée de son conseil, le quorum n'était pas rempli et un constat de carence a été établi le jour même, 

- l'arrêt de la Cour de cassation du 29 novembre 2018 est sans incidence car il concerne les organismes visés à l'article L. 114-17 du code de sécurité sociale (CAF et CARSAT), et non les caisses primaires d'assurance-maladie,

- selon jurisprudence, l'absence d'avis rendu par la commission des pénalités est sans incidence sur la régularité de la procédure,

 

sur la saisine du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie

- le constat de carence a été établi le 11 septembre 2018 puis communiqué à la caisse par courrier du 13 septembre réceptionné le 17 septembre, de sorte que le directeur général qui devait être saisie avant le 2 octobre 2018 l'a été le 27 septembre précédent et a rendu son avis le 10 octobre 2018, la procédure n'a donc pas été abandonnée,

 

sur l'avis de conformité du directeur général de l'union national des caisses d'assurance-maladie

- l'avis de conformité a été rendu le 10 octobre 2018 soit dans le délai de un mois qui expirait le 27 octobre 2018, 

- un système national et dématérialisé a été mis en place (OG3S) et est destiné exclusivement au directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant pour rendre ses avis dans le cadre de pénalités, ce moyen de fonctionnement est parfaitement régulier, 

- en tout état de cause, le texte précise que si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable,

 

sur le bien-fondé de la pénalité financière 

- l'enquête menée a permis d'établir que Mme [V] avait facturé à tort des indemnités de déplacement ce qui est une faute, ainsi que des actes non réalisés ou sur la base de fausses prescriptions ou de prescriptions surchargées ce qui est constitutif d'une fraude, 

- s'agissant de la facturation à tort d'indemnité de déplacement, au visa de l'article 13 de la NGAP, Mme [V] a facturé à tort 278 indemnités forfaitaires de déplacement en raison d'une double facturation pour des soins dispensés à la même adresse, ce qu'elle ne conteste pas et elle a d'ailleurs payé l'indu, et il n'est pas sérieux d'arguer d'une erreur, répétée 18 fois, 

- s'agissant de la facturation d'actes non réalisés, elle ne le conteste pas et a payé l'indu sans observations,

- aucune dérogation n'est pas prévue par un quelconque texte, 

- s'agissant de la facturation sur la base de fausses prescriptions ou de prescriptions surchargées, Mme [V] a procédé au paiement de l'indu sans contestation, et a avoué avoir effectué des modifications sur les prescriptions médicales afin que ses soins correspondent à une ordonnance en cours, qu'elle n'a effectivement pas eu de prescriptions, et qu'elle a opéré de la sorte afin d'être payée des soins réalisés, ceci sur sept prescriptions médicales et concernant 47 factures,



 

sur la proportionnalité de la pénalité financière 

- au visa des articles R. 147-11-1 et 147-5 du code de sécurité sociale, l'assiette de calcul de la pénalité financière est de 71 269,95 euros en l'état d'un indu total de 74 147,85 euros, de sorte que le montant maximal de la pénalité encourue pouvait atteindre 140 155,65 euros (5 % des sommes pour faute et 200 % des sommes pour fraude), il en résulte que la pénalité de 65 000,00 euros, qui représentent moins de la moitié de la pénalité encourue, est parfaitement proportionnée.



Il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige. 





MOTIFS DE L'ARRÊT 



L'article L.114-17 du code de la sécurité sociale est relatif aux avertissements ou pénalités prononcés par le directeur de l'organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d'assurance vieillesse, au titre de toute prestation servie par l'organisme concerné.



L'article L.114-17-1 réglemente quant à lui les pénalités prononcées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie.



Aux termes de ce dernier texte, applicable au cas d'espèce à l'exclusion du premier :



' I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(...)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;

(...)



II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(...)

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

(...)

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.



En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.



Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.



IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :



1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;



2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;



3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur:



a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;



b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;



c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.



En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.



La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1.



Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.



Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.



V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.



La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.



L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.



VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.



La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.





VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :



1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;



2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;



3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;



4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.



VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. '



L'article R.147-2 précise :



' I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.



(...).



A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;



2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;



3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.



Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.



II.-Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée.



La commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu.



Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.



III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :



1° Soit décider d'abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;



2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.



Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d'un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d'information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé.



A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l'article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l'alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. '





En l'espèce, le directeur général de la caisse primaire centrale d'assurance-maladie des Bouches-du-Rhône a, par délégation du 2 janvier 2014 produite aux débats, donné pouvoir exprès à M. [K] [X], sous-directeur du contrôle contentieux, de signer les courriers par lesquels l'organisme notifiait des griefs à la personne ou à l'établissement dans le cadre des dispositions prévues à l'article précédent, ainsi que les courriers par lesquels la caisse notifie selon les mêmes dispositions une pénalité financière.





Par courrier recommandé signé le 17 juillet 2018 par M. [K] [X] en vertu de cette délégation, dont Mme [V] a accusé bonne réception le 18 juillet, le directeur de la caisse lui a notifié les griefs retenus par l'organisme en application des deux textes précités, contenant toutes les précisions sur les faits reprochés à savoir : 

* facturation d'actes non réalisés pour un montant de 43.941,15 euros,

* facturation sur la base de fausses prescriptions ou de prescriptions surchargées pour un montant de 25.739,30 euros,

* non-respect de la durée des séances pour un montant de 2.877,90 euros,

* facturation à tort d'indemnités de déplacement pour deux personnes d'un même foyer pour un montant de 1.589,00 euros,



précisant l'ensemble des dispositions légales et réglementaires non respectées par la professionnelle de santé, en distinguant le grief pouvant être qualifié de faute conformément aux dispositions de l'article R.147-8 2)a°, en l'occurrence la facturation à tort d'indemnités de déplacement pour deux personnes d'un même foyer pour un montant de 1.589,50 euros, et les griefs pouvant être qualifiés de fraude conformément aux dispositions de l'article R.147-11du code de la sécurité sociale, à savoir la facturation d'actes non réalisés et la facturation sur la base de fausses prescriptions ou de prescriptions surchargées, le tout pour 69.680,45 euros, et en informant encore la destinataire des conséquences de l'application des articles R.147-8-1 et R.147-11-1 par le possible prononcé d'une pénalité maximale de 140.155,65 euros ( 50 % des sommes en cause pour la faute et 200 % des sommes en cause pour la fraude) sans pouvoir être inférieure à 1.609,00 euros (1/2 plafond mensuel de la sécurité sociale de 2016).



Cette notification des griefs informait Mme [V] de ce qu'elle disposait d'un délai de un mois à compter de la date de sa réception pour présenter des observations écrites ou demander à être entendue, lui donnant toutes indications utiles à cette fin, et lui précisant en outre qu'à l'issue de ce délai, il déciderait soit d'abandonner la procédure, soit de prononcer un rappel de la réglementation ou un avertissement, soit de saisir la commission prévue à l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, chargée de rendre un avis consultatif sur toute pénalité financière. Il était enfin précisé que si la commission était saisie, elle pourrait être entendue à sa demande, avec la possibilité d'être assistée par la personne de son choix.



Mme [V] a reçu de manière certaine cette notification de griefs le 18 juillet 2018 et a adressé le 14 août à la caisse des observations écrites, sans demander à être entendue.



En application de l'article R.147-2 précité, le directeur de l'organisme de sécurité sociale disposait, à l'issue du délai de un mois, visé par ce texte, suivant cette réception, pour saisir, s'il entendait le faire, la commission des pénalités, et ce dans un délai de 15 jours.



Mme [V] ne conteste plus en appel que le directeur de l'organisme de sécurité sociale a bien saisi ladite commission le 31 août 2018, ce dont il est justifié par la caisse, et ce qui lui a été notifié par lettre recommandée du même jour, dont elle a accusé bonne réception le 4 septembre 2018.



Il est constant que le président de la commission a établi le 11 septembre 2018 un procès-verbal de carence, la commission n'ayant pu se tenir par défaut de quorum en l'état de l'absence des représentants de la profession désignée par le conseil.



Néanmoins, s'il est constant que l'avis rendu par une telle commission des pénalités, lorsqu'il est rendu, doit être communiqué au professionnel de santé de manière à assurer le caractère contradictoire de la procédure et la sauvegarde des droits de la défense, la situation doit être appréhendée en l'espèce au regard de l'absence d'avis rendu, faute de quorum, du fait au demeurant de l'absence des représentants de la profession.



Or, le directeur de l'organisme de sécurité sociale a parfaitement respecté le texte en saisissant, dans les délais requis, ladite commission, et en permettant à la professionnelle de santé de se présenter en vue d'être entendue par la commission.



Le texte susvisé ne prévoit aucune nullité de la procédure de pénalité financière dans le cas où, du fait de l'absence, quelle qu'en soit la cause, des représentants de la profession, le fonctionnement de la commission se trouve paralysé pour conduire au constat d'une carence. Il est bien évident que dans le cas contraire, aucune pénalité financière ne pourrait jamais être prononcée du fait d'une absence des représentants de la profession exercée par le professionnel de santé mis en cause, susceptible de surcroît d'être imputable à la solidarité envers un membre de la même profession.



Il résulte de ce qui précède que le moyen tiré du défaut de quorum n'ayant pas permis la tenue de la commission pourtant dûment convoquée est en voie de rejet.



Mme [V] soutient encore que le six directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance-maladie a été saisi tardivement le 27 septembre 2018, alors que le délai pour sa saisine expirait le 26 septembre de sorte que la procédure doit donc être considérée comme abandonnée.



Néanmoins, la caisse produit le courrier que lui a adressé le 13 septembre 2018 le président de la commission des pénalités l'informant de l'impossibilité de tenue de la séance de la commission par défaut de quorum, et lui indiquant expressément lui adresser, nécessairement par la présente, les procès-verbaux de carence.



Il en résulte, par application de l'article R.147-2 susvisé, qu'en l'absence de précision sur la date de réception de ce courrier, que le directeur de l'organisme de sécurité sociale disposait d'un délai à minima jusqu'au 28 septembre 2018 pour solliciter l'avis du directeur national.



Au constat, partagé par l'appelante, de ce que cet avis a été sollicité le 27 septembre 2018, il s'ensuit que ce moyen est en voie de rejet.



Mme [V] sollicite encore l'annulation de la procédure de pénalité financière pour défaut d'avis conforme du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance-maladie.



Par application du même texte, cet avis doit intervenir dans le mois suivant la réception de sa demande.



La caisse produit le justificatif du traitement informatisé de l'envoi de cet avis, lequel mentionne que cet avis lui a été adressé le 10 octobre 2018, soit dans le délai imparti, et que cet avis est conforme.



Contrairement à ce que soutient Mme [V], la mise en place d'une procédure de traitement informatisé de transmission dudit avis ne démontre aucunement que cet avis ne soit pas celui du directeur national mais celui d'un système numérique automatisé.



Au demeurant, c'est à juste titre que la caisse rappelle que si le directeur national ne s'est pas prononcé dans le délai prescrit, son avis est réputé favorable.



Il s'ensuit que le moyen est également en voie de rejet.



Mme [V] fait encore valoir que toute décision faisant grief doit être motivée, et que l'appréciation de la pénalité financière dépend de celle des faits commis et s'ils relèvent de l'article R.147-8-1 ou de l'article R.147-11-1 du code de la sécurité sociale.



Or, la notification de la pénalité financière réalisée par lettre recommandée du 22 octobre 2018 dont elle a accusé bonne réception le 23 octobre, reprend en intégralité la description de l'ensemble des griefs retenus pour son application, avec la précision de la violation des textes qu'elle n'a pas respectés, la qualification de ces faits en faute , pour un montant de1.589,50 euros ou en fraude pour un montant de 69.680,45 euros, et visant l'application, en conséquence, des dispositions des articles L.114-17-1, R.147-11, R.147-8-1 et R.147-11-1 du code de la sécurité sociale.



Cette notification a également repris en les détaillant l'ensemble des phases de la procédure de pénalité financière, afférente à la saisine de la commission des pénalités et à l'impossibilité de tenue de la séance en l'état de l'absence des représentants de la profession, par défaut de quorum, ainsi que de l'avis conforme du directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance-maladie.



Il s'ensuit que la motivation de la décision d'appliquer la pénalité financière est exempte de critique.



Au constat de ce que Mme [V], dans le cadre de la procédure de l'indu qu'elle a entièrement réglé, n'a opposé aucune contestation à l'ensemble des griefs détaillés, et de ce qu'il est constant que la facturation à tort d'indemnités de déplacement pour deux personnes d'un même foyer constitue une faute au sens de l'article R.147-8 2° du code de la sécurité sociale, et que la facturation d'actes non réalisés et la facturation sur la base de fausses prescriptions ou de prescriptions surchargées relèvent de la qualification de fraude au sens de l'article R.147-11 du même code, que s'agissant de la faute, la caisse établit qu'elle a été commise à 18 reprises, que s'agissant de la fraude, celle-ci a porté sur des centaines d'actes, de même que Mme [V] a avoué avoir effectué des modifications sur les prescriptions médicales répétées sur 7 prescriptions et concernant 47 factures, la pénalité prononcée, qui pouvait atteindre, selon le calcul non contesté effectué par la caisse, la somme de 140.155,65 euros, apparaît proportionnée au regard de la multiplication des violations des règles applicables qui confère à ces actes un caractère systématique auquel seule une sanction appropriée peut mettre fin et est susceptible de poser une limite dissuasive.



Il s'ensuit que le jugement déféré est en voie de confirmation totale.



Mme [V] qui échoue en son appel supportera la charge des dépens et verra sa demande présentée au titre de ses frais irrépétibles rejetée.



L'équité conduit à allouer à l'intimée une somme de 3.000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant par arrêt contradictoire,



- Confirme le jugement du 14 septembre 2021 en toutes ses dispositions.



Y ajoutant,



- Condamne Mme [U] [V] aux dépens.



- Condamne Mme [U] [V] à payer à la caisse primaire centrale d'assurance-maladie des Bouches-du-Rhône une somme de 3.000,00 en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



- Rejette la demande présentée par Mme [U] [V] au titre de ses propres frais irrépétibles.







Le Greffier Le Président