Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 13 avril 2023

ARRET 

N° 416





[Y]





C/



CPAM DU HAINAUT













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 13 AVRIL 2023



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N° RG 21/05553 - N° Portalis DBV4-V-B7F-II6X - N° registre 1ère instance : 20/00308



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DOUAI EN DATE DU 25 octobre 2021





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





Monsieur [X] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 4]





Représenté et plaidant par Me Justine CHOCHOIS, avocat au barreau de LILLE substituant Me Jean-françois SEGARD de la SELARL SHBK AVOCATS, avocat au barreau de LILLE











ET : 





INTIME 





CPAM DU HAINAUT agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 2]



Représentée et plaidant par Mme [R] [P] dûment mandatée













DEBATS :



A l'audience publique du 23 Janvier 2023 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 13 Avril 2023.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Myriam EL JAGHNOUNI





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 13 Avril 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



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* *



DECISION



Le 27 septembre 2017, le docteur [Y] et la CPAM du Hainaut ont conclu un contrat dans le cadre de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie adoptée par arrêté du 20 octobre 2016.



Le 29 juillet 2020, la CPAM du Hainaut a notifié au docteur [Y] le refus de lui verser la prime prévue pour valoriser l'activité réalisée au titre de l'option pratique tarifaire maîtrisée ( OPTAM) s'agissant de l'année 2019.



Le docteur [Y] a saisi la commission de recours amiable le 25 septembre 2020.



A défaut de réponse de la commission de recours amiable, le docteur [Y] a saisi le tribunal judiciaire de Douai par requête en date du 30 octobre 2020.



 Par jugement en date du 25 octobre 2021 le Pôle social du tribunal judiciaire de Douai a rejeté la demande du docteur [Y] et dit qu'il supportera la charge des dépens ;

.

Le jugement lui ayant été notifié, par lettre recommandée avec accusé de réception parvenue le 19 novembre 2021, le docteur [Y] a formé appel, par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée le 1er décembre 2021 au greffe de la cour.



Les parties régulièrement convoquées ont comparu à l'audience du 23 janvier 2023.



Par conclusions préalablement communiquées et développées oralement à l'audience, le docteur [Y] demande à la cour de:

- réformer le jugement entrepris,

- juger que le contrat OPTAM signé le 27 septembre 2017 est applicable entre les parties et produit ses effets depuis le 1er janvier 2017,

- condamner la CPAM du Hainaut au paiement de la rémunération due au docteur [Y] au titre de l'application du contrat OPTAM du 27 septembre 2017, soit 44 440,32 euros,

- juger que les dispositions de ce contrat sont applicables aux exercices ultérieurs et enjoindre à la caisse de calculer et servir les rémunérations afférentes au docteur [Y] ,

- condamner la CPAM du Hainaut à indemniser le docteur [Y] par le versement d'une somme de 5000 euros de dommages intérêts pour résistance abusive,

- condamner la CPAM du Hainaut à payer au docteur [Y] la somme de 3000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Par conclusions préalablement communiquées et développées oralement à l'audience, la CPAM du Hainaut demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions.



Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



Motifs:



Il ressort des pièces produites et des débats que, le 27 septembre 2017, le docteur [Y] a accepté l'accord signé avec le directeur adjoint de la CPAM du Hainaut relatif à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) au titre de son activité de médecin libéral du secteur conventionnel 2 dans la spécialité ' chirurgie viscérale et digestive'.



Dans le cadre de l'option souscrite, le docteur [Y] s'est engagé à respecter le taux de dépassement moyen recalculé et un taux moyen recalculé d'activité à tarif opposable définis sur la base de la pratique tarifaire du médecin sur les trois dernières années précédant l'entrée en vigueur de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016.



S'agissant des médecins ayant une activité mixte (cabinet libéral et activité libérale au sein d'une structure dont le financement inclut leur rémunération), les engagements sont fixés en tenant compte de l'activité réalisée en cabinet de ville libéral et au sein de ladite structure.



Au soutien de son appel, le docteur [Y] fait valoir qu'il demande l'exécution de la convention signée entre les parties le 27 septembre 2017, sur la base des informations de facturation qu'il avait fournies, ayant refusé de signer la nouvelle convention OPTAM dont il est fait état dans un courrier en date du 19 février 2018 par lequel la CPAM du Hainaut lui a proposé la signature d'un nouveau contrat OPTAM avec les nouveaux taux recalculés pour l'année 2017 et pour l'année 2018, à retourner avant le 12 mars 2018.



Le docteur [Y] ayant refusé la proposition de nouveau contrat, la CPAM du Hainaut lui a indiqué dans un courrier en date du 29 mars 2018 : ' Afin que nous puissions calculer le taux d'engagement reflétant votre activité dans sa globalité, il vous est demandé de nous fournir:

- le montant des honoraires au tarif opposable réalisé par vous en établissement au titre de l'année,

- le nombre d'acte réalisés dans l'établissement.

En attendant ce recalcul, vous avez signé les taux proposés qui ne comprenaient pas votre activité en Espic.

Aujourd'hui deux solutions s'offrent à vous:

Soit vous conservez les taux proposés initialement, mais de ce fait le calcul de l'atteinte des objectifs se fera sans la prise en compte de votre activité en Espic.



Soit vous signez le nouveau contrat qui annulera et remplacera l'ancien mais qui tient compte de votre activité en Espic'.



L'article 41-1 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie adoptée par arrêté du 20 octobre 2016, dans sa version applicable aux faits de l'espèce, dispose: 



'Les caisses mettent à disposition de chaque médecin éligible à l'option un état de sa pratique tarifaire. Cet état comporte les tarifs pratiqués par le médecin pour les principaux actes qu'il réalise, la part de ses actes réalisés aux tarifs opposables et le taux de dépassement constatés au cours des trois dernières années civiles précédant l'année de l'entrée en vigueur de la présente convention.



Par ailleurs, le médecin qui n'était pas adhérent au contrat d'accès aux soins antérieurement à l'entrée en vigueur de la présente convention est informé du taux de dépassement et du taux d'activité à tarifs opposables qui auraient été le sien si les actes avaient été réalisés par un médecin exerçant en secteur à honoraires opposables (taux de dépassement et taux d'activité à tarifs opposables recalculés).



1er indicateur : le taux de dépassement



En adhérant à l'option, le médecin s'engage à respecter le taux de dépassement moyen recalculé défini supra. L'option ne peut pas comporter d'engagement de taux de dépassement recalculé, tel que défini à l'article 2 de l'annexe 21, supérieur à 100 %.



Les modalités de calcul du taux de dépassement sont définies en annexe 21.



2ème indicateur : le taux d'activité à tarif opposable



L'option comporte, dans un souci d'amélioration d'accès aux soins, le pourcentage recalculé d'activité aux tarifs opposables que le praticien s'engage à respecter. Ce pourcentage qui inclut les cas visés l'article 38.3 de la présente convention (situations d'urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l'attestation de droit à l'ACS) doit être supérieur ou égal à celui constaté tel que défini au premier alinéa du présent article.



(....)



Cas particulier des médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins



Par dérogation, pour la fixation des taux d'engagement dans l'option des médecins ayant une activité mixte en cabinet de ville libéral et une activité libérale dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins, il est tenu compte de l'activité à tarif opposable réalisée au sein de ces structures.



Dans ce cadre, le médecin fournit des documents émanant des structures dans lesquelles il exerce précisant le nombre d'actes réalisés et le montant des honoraires réalisés à tarif opposable effectués par le médecin au cours des trois années civiles précédant l'entrée en vigueur de la présente convention.



Les taux d'engagement dans l'option sont fixés en tenant compte à la fois de la pratique tarifaire, de l'activité réalisée en cabinet de ville libéral, au cours des trois dernières années civiles précédant l'année de l'entrée en vigueur de la présente convention et de l'activité au sein des structures sur la même période (....)'.



L'appelant qui exerce dans le cadre d'un cabinet libéral et au sein de la clinique [5] de [Localité 4], établissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC) verse aux débats un courrier en date du 22 juin 2017, adressé en recommandé avec accusé de réception à la CPAM du Hainaut comportant une attestation du directeur d'établissement précisant pour les années 2014, 2015 et 2016, le volume d'actes à tarifs opposables qu'il a réalisés.



Or, il ressort des échanges entre les parties que pour le calcul des taux applicables fixés dans la convention en date du 27 septembre 2017, la caisse n'a pas pris en compte ces éléments, ayant proposé au praticien de souscrire à un nouveau contrat comportant des taux de 4% à compter du 1er janvier 2018 s'agissant du taux moyen de dépassement d'honoraires sur l'ensemble de son activité et de 87,8% concernant le pourcentage d'activité réalisée à tarif opposable, alors que le contrat en date du 27 septembre 2017, prévoyait respectivement un taux de 8% et un taux de 78,10%, ces taux étant calculés sur la base de la seule activité en cabinet libéral.



Toutefois, l'activité professionnelle du docteur [Y], médecin non salarié, s'inscrit dans le cadre de la convention du 27 septembre 2017 prévue par l'article L.162-5 du code de la sécurité sociale et comporte des engagements réciproques pris sur des bases retenues lors de la signature du contrat qui ne tiennent pas compte de l'activité du docteur [Y] au sein de la clinique [5], ce que ce dernier ne pouvait ignorer ayant déclaré expressément avoir pris connaissance des paramètres du contrat qu'il a signé en connaissance de cause s'agissant des éléments relatifs à sa pratique et qui s'imposent à lui comme étant la loi des parties.



Dès lors, c'est à bon droit que la CPAM du Hainaut ayant constaté que les engagements pris n'avaient pas été respectés en ce que les résultats observés pour 2019 présentaient un écart de 5 points avec les engagements pris, a refusé de régler la prime prévue pour valoriser l'activité réalisée à tarif opposable au titre de l'année 2019.



Ainsi, il y a lieu compte tenu de ce qui précède de confirmer le jugement entrepris.



Le docteur [Y] qui succombe ne caractérise pas de faute de la caisse ouvrant droit à des dommages intérêts pour résistance abusive et sera débouté de ce chef.



Le docteur [Y] qui succombe sera condamné aux dépens de l'appel et ne saurait de ce fait prétendre à une quelconque indemnité en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Par ces motifs,



La cour, statuant publiquement par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe de la cour,



Déboute le docteur [Y] des fins de son appel,



Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



Déboute le docteur [Y] de sa demande de dommages intérêts,



Déboute le docteur [Y] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne le docteur [Y] aux dépens de l'appel.







Le Greffier, Le Président,