Cour d'Appel · 3ème chambre — 5 juillet 2023

05/07/2023



ARRÊT N°437/2023



N° RG 19/04706 - N° Portalis DBVI-V-B7D-NIU3

OS/IA



Décision déférée du 17 Septembre 2019 - Tribunal de Grande Instance d'ALBI - 18/00838

Mme [N]

















[X] [F]





C/



SA MUTEX





























































INFIRMATION







Grosse délivrée



le



à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

3ème chambre

***

ARRÊT DU CINQ JUILLET DEUX MILLE VINGT TROIS

***



APPELANT



Monsieur [X] [F]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représenté par Me Elisa GILLET, avocat au barreau D'ALBI







INTIMÉE



SA MUTEX

Représentée par ses dirigeants légaux domiciliés es-qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Me Emmanuel GIL de la SCP SCPI BONNECARRERE SERVIERES GIL, avocat postulant au barreau de TOULOUSE et par Me David MARCOTTE de la SELARL WMA, avocat plaidant au barreau de PARIS









COMPOSITION DE LA COUR



Après audition du rapport, l'affaire a été débattue le 25 Janvier 2023 en audience publique, devant la Cour composée de :



C. BENEIX-BACHER, président

O. STIENNE, conseiller

A. MAFFRE, conseiller

qui en ont délibéré.



Greffier, lors des débats : M. BUTEL







ARRET : 



- CONTRADICTOIRE

- prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties

- signé par C. BENEIX-BACHER, président, et par M. BUTEL, greffier de chambre.



FAITS 



M. [F], né le 8 octobre 1957, exerçant la profession d'artisan multi-services (plomberie, électricité, maçonnerie, jardinage) a souscrit auprès de l'UNPMF, aux droits de laquelle vient la société Mutex :

- le 20 septembre 2007, un contrat Pro Multis Prévoyance ayant pour objet de le garantir en cas de décès, invalidité absolue et définitive,outre une option E également souscrite pour le versement d' indemnités journalières avec franchise continue de 30 jours, avec exonération de cotisations,

- le 16 avril 2008 un avenant à effet du 20 mars 2008 portant sur la garantie F : incapacité permanente totale ou partielle,avec exclusion des incapacités de travail en rapport avec toute évolution ou complication de la pathologie des canaux carpiens (sauf accident) et les traitements éventuels, médicaux et chirurgicaux s'y rapportant.



Bénéficiant d'un suivi en cardiologie depuis 2008, M. [F] a été placé en arrêt de travail à compter du 5 juin 2012 pour une pathologie tendineuse et ostéo-articulaire, indemnisée au titre des indemnités journalières jusqu'au 4 février 2014, puis jusqu'au 8 septembre 2016 après trois expertises successives :

- du Dr [R], désigné par l'assureur, qui a arrêté le taux d'incapacité fonctionnelle à 10'% et un taux d'incapacité professionnelle à 100'%, 

- du Dr [S] (expert arbitre) qui a fixé la date de consolidation au 31 juillet 2014 , le taux d'incapacité fonctionnelle à 15'% et le taux d'incapacité professionnelle à 100'%, 

- du Dr [W] désigné par la société Mutex en raison d'une aggravation de son état pour sa pathologie cardiaque ayant nécessité un remplacement valvulaire aortique, ce médecin fixant la consolidation à ce titre au 8 septembre 2016 et les deux taux à 16'% pour le premier (dont 10'% pour les séquelles cardiaques et 6'% pour les séquelles tendineuses) et 100'% pour le second. 



Au terme de chacune de ces trois expertises, la société Mutex a refusé sa garantie au motif que le taux d'incapacité était inférieur à 33'% après croisement des deux taux et ajoutant pour la 3ème un motif tiré du fait que l'assuré n'était plus en activité au premier jour de l'arrêt de travail justifiant son hospitalisation.



Désigné en référé le 7 avril 2017 à la demande de M. [F], le 

Dr [Y] a, dans son rapport du 12 septembre 2017, fixé la date de consolidation au 9 novembre 2016 et les deux taux à 18'% pour le premier et 40'% pour le second.



PROCEDURE 



Par acte en date du 28 mai 2018, M. [F] a fait assigner la compagnie d'assurance Harmonie Mutuelle devant le tribunal de grande instance d'Albi pour obtenir, sur le fondement des articles 1103 et suivants du code civil, le constat de son taux d'invalidité professionnelle (100 %), la condamnation de la compagnie Harmonie Mutuelle à lui verser la somme de 19 763,82€, ou, à défaut d'accord, obtenir une expertise judiciaire avant dire droit. À défaut d'expertise, il sollicite la condamnation de la compagnie Harmonie Mutuelle à lui verser la somme de 4616,45€ en remboursement des cotisations versées depuis 2016. 



La SA Mutex est intervenue volontairement à l'instance. 



Par jugement contradictoire en date du 17 septembre 2019, le tribunal a : 

- déclaré recevable l'intervention volontaire de la SA Mutex,

- mis hors de cause la compagnie Harmonie Mutuelle,

- rejeté la demande d'expertise judiciaire,

- dit que le taux d'incapacité professionnelle de M. [X] [F] est de 100%.

- rejeté la demande de rente annuelle de M. [X] [F].

- rejeté la demande de remboursement des cotisations formulée par M. [X] [F].

- rejeté la demande de provision ad litem.

- rejeté les demandes formulées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et dit que chaque partie conservera la charge de ses frais.

- condamné M. [X] [F] aux dépens, dont distraction au profit de Me Emmanuel Gil.

- prononcé l'exécution provisoire.

- rejeté toutes plus amples demandes.



Pour statuer ainsi, le premier juge a essentiellement retenu que le rapport d'expertise du Dr [Y] constituait à la lumière de l'ensemble des autres rapports et pièces une base valable d'évaluation de l'état de santé de M. [F] ;qu'au vu des conditions contractuelles, ce dernier ne pouvait bénéficier d'aucune rente.



 *

Par déclaration en date du 29 octobre 2019, M. [F] a interjeté appel de la décision. Le jugement est critiqué en ce qu'il a : 

- rejeté la demande d'expertise judiciaire, la demande de rente annuelle ,de remboursement des cotisations, de provision ad litem de M. [X] [F].

-rejeté les demandes formulées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et dit que chaque partie conservera la charge de ses frais.

- condamné M. [X] [F] aux dépens, dont distraction au profit de Me Emmanuel Gil.

- prononcé l'exécution provisoire.

- rejeté toutes plus amples demandes.



La SA Mutex a formé appel incident en ce que le tribunal a :

-dit que le taux d'incapacité professionnelle de M. [F] est de 100 %

-rejeté les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile et dit que chaque partie conserverait la charge de ses dépens.



 *

M. [F] a fait valoir ses droits à retraite à partir du 1er novembre 2019.



 *



Par arrêt contradictoire en date du 18 décembre 2020, la cour d'appel de Toulouse, statuant dans les limites de sa saisine , a : 



- infirmé le jugement,







avant dire droit



- ordonné une expertise,

- désigné pour y procéder un collège de trois experts 

- renvoyé le dossier à l'audience de mise en état du 15 juin 2021 à 9h00

- réservé les autres demandes et les dépens.



La cour a retenu que les insuffisances du rapport [Y] ne constituait pas une base suffisante pour arrêter le déficit fonctionnel permanent à 18% et fixer le taux d'incidence professionnelle à 40 %.



 *

Le rapport de co-expertise médicale des Dr [Z] (chirurgien orthopédiste), [H] (stomatologiste-orthodontiste) et [T](médecin psychiatre) a été déposé le 22 mars 2022, après avis de sapiteur le Dr [K], chirurgien cardiologue.

Ils ont retenu une incapacité fonctionnelle permanente de 30% et une incapacité professionnelle de 100 %, une date de consolidation globale du 23 décembre 2021 (date du dernier examen clinique du Dr [K]).





MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES 



M. [F], dans ses dernières écritures en date du 16 décembre 2022, demande à la cour, au visa des articles 1103 et suivants du code civil, de :

- réformer le jugement dont appel en ce qu'il avait fixé le taux d'incapacité fonctionnelle de M. [F] à 18%

- dire et juger que le taux de déficit fonctionnel a été fixé à 34% par le rapport de co-expertise

- dire et juger qu'après croisement du taux d'incapacité fonctionnelle permanente et du taux d'incapacité professionnelle, le taux d'invalidité pondérée de M. [F] est de 44,8 %

- dire et juger que ce taux ouvre droit au versement d'une rente mensuelle

- dire et juger que M. [F] peut prétendre à une rente de 25 140,94€ de février 2016 jusqu'à sa mise à la retraite en novembre 2019

- condamner la SA Mutex à verser à M. [F] la somme de 25 140,94€ équivalent à la rente totale due jusqu'à sa retraite,

- condamner la SA Mutex à verser à M. [F] la somme de 3500€ au titre de l'article 700 du CPC ainsi qu'aux entiers dépens dont les frais d'expertise.



M. [F] fait valoir essentiellement que :

-en croisant les deux taux (taux d'invalidité professionnelle de 100 % et le taux d'invalidité fonctionnelle de 30% , eu égard aux conditions générales du contrat (son tableau P.7) , le taux d'invalidité pondérée est de 44,8 %,

-ce taux ouvre droit au versement d'une rente 

-son état a été consolidé au 9 novembre 2016 

- la rente se calcule du 16 février 2016 jusqu'à sa retraite (au plus tôt le 1er novembre 2019) et s'élève à 25 140,94 € 

- il relève que si le taux de consolidation global retenu par les experts est le 23 décembre 2021 , c'est seulement en raison de la date à laquelle le Dr [K] a réalisé son examen ;ce dernier n'a pas fixé de date de consolidation , la question ne lui ayant pas été posée; les autres experts ont fixé une date de consolidation bien antérieure (23 juin 2020 pour le Dr [Z], 16 février 2016 pour le Dr [H] et 6 novembre 2017 pour le Dr [T])

- les co experts n'ont pas pu fixer une date de consolidation commune dès lors que les pathologies ont été consolidées à des dates différentes ; la cour garde un pouvoir d'appréciation souverain,

-il y a lieu de rappeler que Mutex ne peut venir aujourd'hui contester le taux d'incapacité fonctionnelle fixé par les experts dès lors qu'elle n'a interjeté appel que contre le taux d'incapacité professionnelle.



 *



La SA Mutex, dans ses dernières écritures en date du 3 janvier 2023, demande à la cour, au visa des articles 1134 et suivants anciens du code civil, de l'arrêt avant dire droit du 18 décembre 2020 ayant infirmé le jugement du 17 septembre 2019 ,de : 

- juger que M. [X] [F] ne peut prétendre au versement d'une rente d'incapacité permanente,

en conséquence, 

- débouter M.[X] [F] de toutes ses demandes, fins et conclusions,

- condamner M. [X] [F] à payer à la SA Mutex la somme de 3.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner M. [X] [F] aux entiers dépens de première instance et d'appel, y compris les frais d'expertise judiciaire, dont distraction au profit de Me Emmanuel Gil, avocat aux offres de droit.



Elle fait valoir essentiellement que : 



-le taux d'incapacité permanente est fonction à la fois du taux d'incapacité fonctionnelle et du taux d'incapacité professionnelle de l'assuré, sur la base d'un tableau annexé aux conditions générales du contrat,

-elle accepte les conclusions du rapport de co -expertise de judiciaire 

-le point de départ du versement de la rente est le 1er jour du mois qui suit la reconnaissance de la consolidation de l'état de santé de l'assuré

-M. [F] ne peut prétendre au versement d'une rente d'incapacité permanente :

*à la date du 16 février 2016 comme sollicité , les seuls taux d'incapacité évalués étaient les suivants : taux d'incapacité fonctionnelle :9% et taux d'incapacité professionnelle : 0%

* aucune des dates de consolidation par spécialité retenues par les experts judiciaires ne retient un taux d'incapacité fonctionnelle de 30 % pour un taux d'incapacité professionnelle de 100% 

*c'est à la date de consolidation globale telle que retenue par les experts (23 décembre 2021) que le taux d'incapacité fonctionnelle est de 30% 

-la rente incapacité permanente ne peut être servie qu'à partir de la date de consolidation ; or, au terme du contrat , cette rente ne peut être servie que jusqu'au départ en retraite ,qui est intervenue le 1er décembre 2019 

-même si l'on se base sur les dates de consolidation fixées par pathologie, la première date de consolidation commune antérieure à la retraite est le 6 novembre 2017; cependant à cette date , comme à celle du 16 février 2016, M. [F] n'était pas indemnisable ; le tableau contractuel commence à 20% d'incapacité fonctionnelle 

-la première date indemnisable est la consolidation orthopédique au 23 juin 2020 mais M. [F] était déjà à la retraite.

-elle relève que c'est M. [F] qui a contesté le taux d'incapacité fonctionnelle retenu par les premiers juges étant précisé que la cour a infirmé cette décision et a ordonné une nouvelle expertise avec mission de fixer les taux d'incapacité ; les précédents taux sont donc obsolètes et ne peuvent être opposés à la SA Mutex.



 *

L'ordonnance de clôture est intervenue le 9 janvier 2023. 



La cour, pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des demandes et moyens des parties fera expressément référence aux dernières conclusions déposées.





MOTIFS 



Sur le droit au versement de la rente 





M. [F] sollicite , au titre de la mise en oeuvre de la garantie F dénommée Garantie Incapacité Permanente Totale ou Partielle, le versement d'une rente d'incapacité permanente partielle à compter du mois de Février 2016 jusqu'en novembre 2019, estimant avoir un taux d'invalidité pondéré de 44 ,8 % (obtenu en croisant le taux d'incapacité professionnelle 100% et le taux d'incapacité fonctionnelle de 30 % retenus par les experts).



Le contrat Pro Multi Prévoyance définit la garantie F comme suit : " Elle permet à l'assuré de percevoir en cas d'incapacité permanente totale ou d'incapacité permanente partielle, quelle qu'en soit la cause, une rente trimestrielle payable à terme échu et dont le montant sera fonction du taux d 'incapacité permanente reconnu par le médecin conseil de l'UNPMF (selon le barème figurant en annexe),

*pour l'incapacité permanente totale: il s'agit de l'incapacité dont le taux est au moins égal à 66%.

*pour l'incapacité permanente partielle: incapacité dont le taux est au moins égal à 33% et inférieur à 66%."



En annexe de ces conditions ,la détermination du taux d'incapacité permanente totale ou partielle est définie comme suit : le taux d'incapacité permanente est fonction à la fois du taux d'incapacité fonctionnelle et du taux d'incapacité professionnelle de l'assuré ( sans tenir compte des éventuelles invalidités et infirmités préexistantes).



- le taux d'incapacité fonctionnelle sera apprécié de 0 à 100%, en dehors de toute considération liée à l'activité professionnelle, par expertise et par référence au dernier barème édicté par la revue "le concours médical",



- le taux d'incapacité professionnelle sera apprécié de 0 à 100% d'après la nature de l'incapacité professionnelle par rapport à la profession exercée en tenant compte :

* de la façon dont elle était exercée antérieurement à l'accident ou la maladie

* des conditions normales d'exercice de la profession 

* des possibilités d'exercice restantes.



C'est le croisement des taux d'incapacité fonctionnelle et d'incapacité professionnelle qui détermine le taux d'incapacité permanente , sur la base du tableau annexé.

Si le taux d'incapacité permanente est inférieur à 33 % , l'assuré ne perçoit pas de rente; si le taux d'incapacité permanente est compris entre 33% et 66% , l'assuré perçoit une rente partielle , égale à 50% du montant choisi à l'adhésion et revalorisé chaque année ;

si le taux d'incapacité permanente est égal ou supérieur à 66 % l'assuré perçoit une rente totale, égale à la totalité du montant choisi à l'adhésion et revalorisé chaque année.





L'article 20 prévoit que le versement de la rente s'interrompt à compter du jour où l'assuré est admis à faire valoir ses droits à une pension vieillesse (ou au jour où les conditions ne sont plus remplies). 



Les conclusions des co-experts au terme d'un rapport en date du 22 mars 2022 sont les suivantes, étant précisé qu'ils ont désigné en qualité de sapiteur le Dr [K], cardiologue pour examiner M. [F] sur le plan cardiovasculaire :



*Sur le plan odontologique :

-date de consolidation : 16 février 2016

-incapacité fonctionnelle permanente : 9%

-incapacité professionnelle : 0%



*Sur le plan psychiatrique :

-date de consolidation : 6 novembre 2017 

-incapacité fonctionnelle permanente :10% 

-incapacité professionnelle : 100%



*Sur le plan orthopédique 



-date de consolidation : 23 juin 2020 

-incapacité fonctionnelle permanente :6%

-incapacité professionnelle :100%



*Sur le plan cardiologique 



--incapacité fonctionnelle permanente :9%

-incapacité professionnelle : 50%



Les co-experts retenaient, en synthèse :



-une date de consolidation globale au 23-12-2021 (date du dernier examen clinique du Dr [K])



-pas d'état antérieur



- une incapacité fonctionnelle permanente de 30% (somme brute des taux d'AIPP : 34 % avec application de la règle de Balthazar)



-une incapacité professionnelle de 100 % (pour les deux experts psychiatre et chirugien orthopédiste)





La SA Mutex accepte les conclusions de l'expertise et ne conteste pas le taux d'incapacité professionnelle de 100%.



Ce taux d'incapacité professionnelle n'a été atteint au vu du rapport d'expertise qu'à compter du 6 novembre 2017, date à laquelle était également reconnu un taux d'incapacité fonctionnelle de 19% (10%+9%). 

Au vu du tableau annexé au contrat , aucune rente n'est due lorsque le taux d'incapacité fonctionnelle est inférieur à 20%.



M. [F] fait valoir cependant que si les experts ont fixé une date de consolidation pour chaque incapacité fonctionnelle permanente ,tel n'a pas été le cas pour l'incapacité relevant des problèmes cardiologiques ,les experts ayant seulement indiqué en synthèse de leurs conclusions une date de consolidation globale en se référant seulement à la date de l'examen du sapiteur du 23 décembre 2021.



Une date de consolidation ne doit pas correspondre fictivement à la date d'examen de l'expert mais à la date où l'état de santé de l'intéressé n'est plus susceptible d'évolution.



En l'espèce, les experts, reprenant le constat du sapiteur cardiologue, retiennent une incapacité fonctionnelle de 9% pour le problème cardiologique de M. [F] en raison du remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique, avec une fonction myocardique normale, quelques plaintes d'ordre fonctionnel en raison du traitement coagulant , un suivi régulier et des contraintes thérapeutiques importantes dues au traitement anticoagulat avec bilan biologique toutes les trois semaines.



Au vu des pièces médicales du dossier, il convient de relever que ces séquelles ont été constatées lors d'une précédente mesure d'expertise réalisée en septembre 2016 à l'initiative de l'assureur par le Dr [W]. Cet expert relevait les mêmes séquelles suite à l'intervention chirurgicale du 18 novembre 2015 ayant conduit au remplacement valvulaire aortique, dont les post opératoires ont été simples. M. [F] devait ainsi suivre un traitement médicamenteux quotidien et un suivi cardiologique régulier. Le Dr [W] fixait une date de consolidation au 8 septembre 2016.





Les co-experts n'émettent aucun motif médical pour retenir la date de consolidation de M.[F] sur le plan cardiologique à la date de l'examen médical réalisé par le sapiteur soit le 23 décembre 2021.



Au vu de l'absence d'éléments médicaux pouvant expliquer une date de consolidation à la date de l'examen réalisé par le sapiteur, et le juge n'étant pas tenu par les conclusions des experts , il convient de retenir la date de consolidation du 8 septembre 2016 pour les problèmes cardiologiques de l'assuré.





M. [F], au vu du seul taux d'incapacité fonctionnelle retenu de 9% (sur le plan odontologique) le 16 février 2016 n'est pas fonder à solliciter le versement d'une rente à cette date.



Il en est de même au 8 septembre 2016, les taux d'incapacités fonctionnelles 9% (sur le plan odontologique ) + 9%( sur plan cardiologique) étant inférieurs à 20 %.



Mais , à la date de consolidation du 6 novembre 2017 pour les séquelles sur le plan psychiatrique, l'incapacité professionnelle étant fixée à 100 %, M. [F] avait alors un taux d'incapacité fonctionnelle permanente de 9% (plan odonthologique) 9% (plan cardiologique) et 10% (sur le plan psychiatrique).



Le taux minimum d'incapacité permanente de 33 % prévu contractuellement est donc bien atteint à la date du 6 novembre 2017 et ce même avec application de la règle de Balthazar.



M. [F] est donc fondé à solliciter au titre de la garantie incapacité permanente partielle le versement d'une rente annuelle tel que prévu au contrat et calculé comme ci après.



Sur le montant de la rente 



L'article 5 des conditions générales du contrat dispose que le point de départ de la rente trimestrielle est le premier jour du mois qui suit la reconnaissance de la consolidation de l'état de santé de l'assuré. 



L'article 20 prévoit que le versement de la rente s'interrompt à compter du jour où l'assuré est admis à faire valoir ses droits à une pension vieillesse.



La rente au vu des justificatifs des montants actualisés de celle-ci doit être calculée comme suit :



* le montant de la rente annuelle à compter du 20 septembre 2017 au titre de la l'incapacité permanente totale est de 13 610,33 € réduit de moitié en cas d'incapacité permanente partielle soit 6805 ,16 € 

Le droit au versement de cette rente, eu égard à la date de consolidation du 6 novembre 2017 ,ne commence qu'à compter du 6 décembre 2017.

M. [F] est en droit de percevoir pour la période du 6 décembre 2017 jusqu'au 19 septembre 2018 ( 287j) la somme de 5 350,90 € 



*à compter du 20 septembre 2018 jusqu'au 19 septembre 2019, la rente annuelle de l'incapacité permanente totale s'élève à 13 826,03€ soit pour l'incapacité permanente partielle 6 913,01 € à compter du 20 septembre 2018 jusqu'au 19 septembre 2019 



* pour la période du 20 septembre 2019 au 19 septembre 2020 , la rente annuelle de l'incapacité permanente totale s'élève à 14 003,67 € soit pour l'incapacité permanente partielle réduite de moitié soit 7 001,83 € ; le montant de la rente pour la période du 20 septembre 2019 au 31 octobre 2019 (41j), M. [F] ayant fait valoir ses droits à retraite à compter du 1er novembre (article 20 du contrat ) , s'élève en conséquence à la somme de 786,50 € 





La SA Mutex doit en conséquence verser à M. [F] la somme de 

13 050,41 € au titre de la garantie incapacité permanente partielle.





Sur les demandes annexes 



Eu égard au sort donné au litige, les dépens tant de première instance que d'appel seront laissés à la charge de la SA Mutex.



L'équité commande d'allouer à M. [F] la somme de 3 000 € au titre des frais irrépétibles.









PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant dans les limites de sa saisine,



Vu l'arrêt de la cour du 18 décembre 2020 ayant infirmé le jugement entrepris,



Statuant à nouveau,



Condamne la SA Mutex à verser à M. [X] [F] la somme de 

13 050,41 € au titre de la garantie incapacité permanente partielle se décomposant comme suit :

* 5 350,90 € du 6 décembre 2017 jusqu'au 19 septembre 2018

* 6 913,01 € du 20 septembre 2018 jusqu'au 19 septembre 2019 

* 786,50 € du 20 septembre 2019 au 31 octobre 2019 .



Condamne la SA Mutex à verser à M. [X] [F] la somme de 3 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile .



Condamne la SA Mutex aux dépens de première instance et d'appel.





LE GREFFIER LE PRÉSIDENT











M. BUTEL C. BENEIX-BACHER