Cour d'Appel · Chambre Sécurité Sociale — 4 juillet 2023

COUR D'APPEL D'ORLÉANS



CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE







GROSSE à :

CPAM DE L'INDRE 

SELEURL [6]

EXPÉDITION à : 

[H] [Z]

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Pôle social du Tribunal judiciaire de CHATEAUROUX





ARRÊT DU : 4 JUILLET 2023



Minute n°301/2023



N° RG 21/00272 - N° Portalis DBVN-V-B7F-GJC3



Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de CHATEAUROUX en date du 20 Octobre 2020



ENTRE



APPELANTE :



CPAM DE L'INDRE

[Adresse 2]

[Localité 3] 



Représentée par Mme [L] [E], en vertu d'un pouvoir spécial





D'UNE PART,



ET



INTIMÉE :



Madame [H] [Z]

[Adresse 4]

[Localité 3]



Représentée par Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

















PARTIE AVISÉE :



MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 1]

[Localité 5]



Non comparant, ni représenté



D'AUTRE PART,



COMPOSITION DE LA COUR



Lors des débats :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 2 MAI 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, chargé du rapport.



Lors du délibéré :



Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller.



Greffier :



Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.





DÉBATS :



A l'audience publique le 2 MAI 2023.



ARRÊT :



- Contradictoire, en dernier ressort.



- Prononcé le 4 JUILLET 2023, après prorogation du délibéré, par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.



- Signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire. 





* * * * *









La caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre a effectué un contrôle de facturation des actes réalisés par les soins du Docteur [H] [Z], médecin ophtalmologiste, pour la période du 1er octobre 2014 au 8 novembre 2016.



Suite à ce contrôle, des anomalies ont été constatées en raison du cumul d'actes techniques médicaux avec consultation effectués au cours d'une même séance sans réduction du deuxième acte et sur le cumul de plusieurs actes techniques au cours d'une même séance sans réduction du deuxième acte ; le préjudice financier a été évalué à la somme de 12 403,95 euros.



Par lettre du 2 août 2017, la CPAM de l'Indre a notifié au Docteur [H] [Z] un indu de 12 403,95 euros.



Par courrier du 30 août 2017, celle-ci a contesté cette décision et saisi la commission de recours amiable, en indiquant que les cotations cumulées au cours d'une même consultation avaient été effectuées dans l'intérêt des patients, le but étant de solutionner rapidement l'exploration de pathologies en une seule séance afin d'éviter des déplacements itératifs, dommageables pour leur état de santé et coûteux pour l'assurance maladie, dans un contexte d'accès aux soins catastrophiques.



Par décision du 14 novembre 2017, notifiée le 20 novembre 2017, la commission de recours amiable a rejeté la demande du Docteur [H] [Z] et maintenu le principe de l'indu ainsi que son montant.



Par courrier recommandé avec accusé de réception du 16 janvier 2018, daté par erreur du 12 janvier 2017, le Docteur [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Indre en contestation de cette décision.



L'affaire a été transférée au Pôle social du tribunal de grande instance de Châteauroux, devenu, le 1er janvier 2020, tribunal judiciaire par l'effet de la loi n° 2019-222 du 23 septembre 2019.



Par jugement du 20 octobre 2020, ce tribunal a :

- dit que la procédure de contrôle de la facturation des actes réalisés par le Docteur [H] [Z] sur la période du 1er octobre 2014 au 8 novembre 2016 est irrégulière en l'absence d'agrément et d'assermentation des agents de contrôle,

En conséquence,

- annulé l'indu notifié au terme de cette procédure irrégulière au Docteur [H] [Z] par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre le 2 août 2017,

- dit que la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre, saisie par courrier du Docteur [H] [Z] daté du 30 août 2017 et reçu le 1er septembre 2017, est infondée,

- débouté la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre de l'ensemble de ses demandes,

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre au paiement d'une somme de 2 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens,

- rejeté toute demande plus ample ou contraire,

- dit qu'un appel peut être formé sous peine de forclusion dans le délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision.







Par lettre recommandée avec accusé de réception du 21 janvier 2021, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre a interjeté appel de ce jugement.



Par conclusions soutenues oralement à l'audience, elle invite la Cour à :

- infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Châteauroux le 20 octobre 2020,

- confirmer les décisions de la caisse primaire et de la commission de recours amiable,

- condamner le Docteur [Z] au paiement de la somme de 12 403,95 euros,

- condamner le Docteur [Z] à verser à la caisse primaire la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.



Par conclusions soutenues oralement à l'audience, le Docteur [Z] prie la Cour de :

Vu les articles 9 et 17 de la Déclaration des Droits de l'Homme et du Citoyen de 1789,

Vu l'article 6 de la Convention Européenne de Sauvegarde des Droits de l'Homme et des Libertés Fondamentales,

Vu l'article 8 de la Charte des droits fondamentaux de l'Union Européenne,

Vu l'article 1353 du Code civil,

Vu les articles L. 114-10, L. 114-17-1, L. 133-4, L. 200-2, L. 221-1, L. 224-7, L. 315-1 IV et IVbis du Code de la sécurité sociale,

Vu les articles L. 122-2, L. 211-2, L. 211-5 et L. 211-8 du Code des relations entre le public et d'administration,

Vu les articles R. 133-9-1, R. 147-2, R. 147-11-2, D. 253-6, R. 315-1-1, D. 315-2 du Code de la sécurité sociale,

Vu l'article R. 4127-102 du Code de la santé publique,

Vu l'article 4 de l'arrêté du 23 avril 2017,

Vu l'article 4 de l'arrêté du 5 mai 2014,

Vu l'arrêté du 30 juillet 2004,

Vu les délibérations de l'CNIL n° 88-31 du 22 mars 1988, n° 89-117 du 24 octobre 1989 et n° 96-002 du 16 mars 1996,

Vu les articles 4.1 et 6.1.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé,

Vu la circulaire du 11 avril 1996 de la CNAMTS DGR n° 36/96,

À titre principal,

- Confirmer en toutes ses dispositions le jugement de première instance du Pôle social du tribunal judiciaire de Châteauroux,

- rejeter l'appel de la CPAM de l'Indre,

À titre subsidiaire et reconventionnellement,

à supposer que les motifs retenus par le jugement de première instance ne soient pas fondés,

- réformer les motifs du jugement de première instance du Pôle social du tribunal judiciaire de Châteauroux,

- juger que la procédure de contrôle administratif est irrégulière,

- juger que la notification d'indu du 2 août 2017 est entachée d'irrégularités tenant à son insuffisance de motivation et à son édiction au terme d'une procédure irrégulière et n'est pas fondée,

- juger que la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable est irrégulière et n'est pas fondée,

- annuler la procédure de contrôle administratif,













- annuler la notification d'indu du 2 août 2017 par laquelle la CPAM de l'Indre réclame au Docteur [Z] un indu d'un montant de 12 403,95 euros,

- annuler la décision explicite de la commission de recours amiable qui se substitue à la notification d'indu et par conséquent, annuler l'indu,

En tout état de cause,

- rejeter l'ensemble des demandes et prétentions de la CPAM de l'Indre,

- condamner la CPAM de l'Indre à verser la somme de 5 000 euros au Docteur [Z] au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et aux entiers dépens.



Pour l'exposé détaillé des moyens des parties et conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé à leurs écritures susvisées et à leurs explications orales.





SUR CE, LA COUR,





- La régularité du contrôle et de la notification d'indu



* L'obligation d'agrément et d'assermentation des agents de contrôle



Pour annuler la procédure de contrôle au visa de l'article L. 114-10 alinéa 1er du Code de la sécurité sociale, le tribunal a retenu que, contrairement à ce que faisait valoir la caisse, ce texte ne distingue pas selon qu'il s'agisse d'un contrôle médical ou d'un contrôle administratif et que la CPAM ne justifiait pas de l'agrément et de l'assermentation des agents ayant procédé au contrôle de l'activité du Docteur [Z].



La caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre poursuit l'infirmation du jugement déféré en ce qu'il a statué ainsi. À l'appui, au fondement de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, elle fait valoir que le Docteur [Z] a fait l'objet d'un simple contrôle administratif de facturation et non d'un contrôle médical, seul ce second type de contrôle, par application de l'article R. 315-1-1 du Code de la sécurité sociale imposant une information préalable des professionnels de santé ; que l'article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale n'a pas vocation à s'appliquer dans le cadre d'un contrôle administratif de facturation des actes effectués par le médecin ; que ce contrôle ne porte pas sur l'attribution de prestations, le respect des conditions de résidence ou la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ; qu'aucune enquête ou vérification ou encore audition de patients n'a été effectuée dans le cadre de ce contrôle ; qu'en l'espèce le contrôle administratif a été effectué par un agent ayant reçu délégation de la directrice de la caisse à cet effet ; que le contrôle a uniquement porté sur la comparaison des éléments transmis par le Docteur [Z] dans le cadre de l'exercice de sa profession ; que les Cours d'appel ainsi que la Cour de cassation, notamment dans un arrêt du 7 juillet 2022 (pourvoi Y20-17.029) retiennent que l'article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale n'a pas vocation à s'appliquer pour ce type de contrôle ; qu'enfin, le Docteur [Z] a bien indiqué dans ses échanges qu'il s'agissait d'un contrôle de facturation.













Le Docteur [Z] conclut principalement à la confirmation du jugement de ce chef. Elle expose que c'est à juste titre que les premiers juges ont fait application de l'article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale qui, contrairement à ce qu'affirme la caisse primaire d'assurance maladie, ne s'applique pas uniquement aux contrôles diligentés dans le cadre de la lutte contre la fraude ; qu'en effet, aucune disposition de l'article L. 114-10 ni d'aucun autre article du Code de la sécurité sociale ne viennent limiter le champ d'application de cet article aux contrôles engagés dans le cadre de la lutte contre la fraude ; que l'article R. 114-18 de ce code précise que les agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, mentionné à l'article L. 114-10 procèdent à toutes vérifications sur pièces et sur place, ce qui est le cas d'une analyse de facturation, ce qui confirme que les agents mentionnés à l'article L. 114-10 n'interviennent pas uniquement en cas de fraude ; que l'arrêt de la Cour de cassation du 9 septembre 2021 (pourvoi n° 20-17.029) interprète contra legem l'article L. 114-10 ; que l'article L. 133-4 auquel la Cour de cassation a retenu qu'il était seul applicable à ce type de contrôle ne régit que la procédure en répétition de l'indu et non les contrôles, tandis que l'article L. 114-10 régit les contrôles et non la procédure en répétition d'indu ; que d'ailleurs, les décisions de la Cour de cassation n'ont pas d'effet erga omnes et ne s'imposent pas aux juges du fond dans le cadre d'autres affaires ; qu'en outre, par application de l'article 5 du Code civil, il est défendu au juge de prononcer par voie de dispositions générales et réglementaires, ce qui fait obstacle à ce que cette jurisprudence de la Cour de cassation soit considérée comme s'imposant à la présente juridiction. Elle demande donc à cette Cour de ne pas faire application de cette jurisprudence, celle-ci étant manifestement contraire aux dispositions claires, précises et dépourvues d'ambiguïté de l'article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale qui imposent l'agrément et l'assermentation des agents procédant au contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, y compris lorsqu'il ne s'agit que d'un contrôle de tarification, qui constitue une vérification administrative sur pièces relative à l'attribution des prestations de sorte que la jurisprudence des Cours d'appel et du Conseil d'État considère que le défaut d'agrément ou d'assermentation de l'agent entraîne la nullité du contrôle et de tous les actes subséquents.





Appréciation de la Cour



Il résulte de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation soit des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1, soit des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8 que l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. 

















Par ailleurs, l'article L. 114-10, alinéa 1er, du Code de la sécurité sociale, créé par la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 et modifié par l'article 36 de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament, énonce : 'Les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire'.



L'article L. 114-10 prend place au sein du chapitre IV (contrôle et lutte contre la fraude) du titre I (Généralités) du livre I. L'article 92 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a introduit, dans le Code de la sécurité sociale, ce nouveau chapitre intitulé 'Contrôle et lutte contre la fraude'. Dans l'exposé des motifs (Section 5/Dispositions relatives à la gestion du risque/article 57), le projet de loi précise que l'article L. 114-10 a vocation à déterminer 'les conditions dans lesquelles les directeurs des organismes désignent des agents chargés du contrôle, qui sont assermentés et agréés, pour réaliser l'ensemble des vérifications ou enquêtes administratives nécessaires au contrôle du respect des règles'. L'article L. 114-10 s'inscrit dans un dispositif essentiellement destiné à lutter contre la fraude aux prestations sociales, mais il ne concerne pas que les assurés sociaux, ainsi qu'en témoigne l'article R. 114-18, III, du Code de la sécurité sociale, pris pour son application, puisque ce texte, tel que modifié par le décret n° 20121033 du 7 septembre 2012, évoque les vérifications portant, 'en application de l'article L. 162-1-20, sur les médicaments, les dispositifs médicaux, les produits ou les prestations de service et d'adaptation associées inscrits sur les listes prévues aux articles L. 162-17 et L. 165-1'. Il concerne donc, également, les établissements de santé ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser une prestation de service ou à délivrer les produits faisant l'objet de l'enquête. Issu de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, et plus précisément, de son article 36, l'article L. 162-1-20 est venu renforcer le contrôle, par les agents assermentés de l'assurance maladie, de la conformité aux règles de facturation et de tarification des dispositifs médicaux à usage individuel, tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, et des médicaments figurant notamment sur la liste des médicaments pouvant être rétrocédés par les PUI (pharmacies à usage intérieur), en instaurant un droit de communication et de visite en faveur des agents assermentés et agréés des organismes locaux d'assurance maladie dont il est fait mention à l'article L. 114-10. Il s'en infère que les exigences posées par ce texte ne portent pas exclusivement sur les contrôles en matière d'attribution des prestations ou de tarification accident du travail/maladie professionnelle. Cependant, l'extension de son domaine d'application résulte de la loi, en l'occurrence, de l'article L. 162-1-20. 























L'article R. 114-18 précise lui l'objet et la nature des investigations qui peuvent être menées par les agents chargés du contrôle ainsi que les pouvoirs qui leur sont dévolus à ce titre : vérifications sur pièces et sur place portant sur l'exactitude des déclarations, attestations et justificatifs de toute nature fournis par les assurés sociaux en vue de bénéficier ou de faire bénéficier des prestations, pouvoirs d'enquête auprès de toute personne intéressée lorsque les vérifications portent sur le droit aux prestations calculées en fonction des revenus déclarés ou aux prestations versées sous conditions de ressources ou sous condition de volume de travail, droit de communication, auprès de la personne physique ou morale contrôlée ou de l'établissement, de tout document, ou copie de document, nécessaire à l'exercice du contrôle dès lors qu'il n'est pas porté atteinte au respect du secret médical 



Ces dispositions réglementaires démontrent que l'article L. 114-10 a vocation à s'appliquer lorsque les organismes entendent exercer de véritables prérogatives de puissance publique.



Cependant, en l'espèce le contrôle litigieux porte sur des facturations du Docteur [Z] et il a été opéré par les services administratifs de la caisse. Il s'agit d'un contrôle simplifié, opéré sur pièces et sans examen médical du patient, ce qui n'est pas discuté en l'espèce. Ce contrôle n'est lui- même régi en tant que tel par aucune disposition spécifique du Code de la sécurité sociale et il résulte des explications de la caisse, non contestées en cela, qu'ont été utilisées les données issues du système d'information de l'assurance maladie. 



Enfin, il est rappelé que l'article R. 114-18 du Code de la sécurité sociale qui liste les vérifications auxquelles peuvent procéder les agents chargés du contrôle, ne mentionne pas la situation des professionnels de santé faisant l'objet d'un contrôle de facturation au regard des règles de la NGAP ou de la CCAM, et susceptible de donner lieu au recouvrement d'un indu sur le fondement de l'article L. 133-4. 



De même, l'article L. 114-10 définit son champ d'application matériel en ciblant 'toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles', la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ayant ajouté 'le contrôle du respect des conditions de résidence', pour le bénéfice des prestations aux étrangers.



En conséquence, ce texte n'est pas applicable aux faits de l'espèce, s'agissant d'une procédure dans le cadre de laquelle aucun procès-verbal n'a été établi et qui s'est fondée exclusivement sur la comparaison de la facturation du Docteur [Z] avec les données issues du système d'information de l'assurance maladie.



Le jugement déféré sera donc infirmé en ce qu'il a jugé irrégulière la procédure de contrôle pour ce motif.



















* Le respect du principe de la contradiction



Subsidiairement, le Docteur [Z] poursuit l'annulation de la procédure de contrôle en premier lieu pour non-respect du principe de la contradiction. À l'appui, au fondement de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie opposable à la caisse, elle fait valoir que celle-ci doit notifier au professionnel de santé les résultats du contrôle préalablement à l'établissement de toute notification d'indu ou engagement d'une procédure de pénalité financière, afin que le professionnel puisse faire valoir ses observations dans le respect du principe du contradictoire ; que, comme le rappelle le conseil constitutionnel, le respect de ce principe implique que la personne mise en cause ait accès au dossier ; qu'en l'espèce, les pièces résultant du contrôle et fondant l'indu réclamé ne lui ont pas été communiquées puisqu'il a simplement été fait état du résultat du contrôle.



La caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre conclut au rejet de ce moyen de nullité. Elle expose que l'article 6.1.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé ne prévoit pas la communication de pièces mais seulement le partage des résultats motivés du contrôle ainsi que l'éventuelle consultation de son dossier par le professionnel ; qu'en l'espèce, par courrier du 23 janvier 2017, elle a informé le Docteur [Z] de façon détaillée, des anomalies détectées lors du contrôle de facturation ainsi que des règles qui auraient dû être appliquées ; que ce courrier précisait la possibilité de faire part d'observations écrites ou orales sur les constats réalisés dans le délai d'un mois, à compter de la date de réception et/ou de solliciter un entretien dans les locaux de la caisse ; que suite à la demande du 30 janvier 2017 du Docteur [Z], un entretien contradictoire s'est déroulé le 6 février 2017, à l'occasion duquel celle-ci a fourni des explications orales et la caisse lui a expliqué les anomalies relevées au regard des textes en vigueur ; qu'un compte rendu de cet entretien a été établi ; que lors de cet entretien, le Docteur [Z] ne s'est pas fait accompagner par un membre de sa profession ou par un avocat alors que cette possibilité était mentionnée dans le courrier du 23 janvier 2017 ; qu'elle n'a jamais retourné le compte rendu auquel auquel elle aurait pu adjoindre d'éventuelles réserves et surtout n'a jamais sollicité de pièces à quelque stade de la procédure que ce soit ; que si elle indique que des observations ont été adressées à la directrice de la CPAM, ce courrier, qui n'est d'ailleurs pas daté, n'a pas été adressé dans le délai imparti de 15 jours suivant l'envoi du compte rendu adressé le 16 février 2017.





Appréciation de la Cour



La Cour note en préambule que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre ne conteste pas devoir respecter la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé.



L'article 6.1.1 de cette charte dispose qu'à la suite de la réalisation du contrôle de l'activité d'un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l'organisme ou son représentant partage, avant toute notification d'indus et/ou engagement d'une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu'il dispose d'un délai d'un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. 









Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. 

 

En cas de sollicitation d'un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et le professionnel de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. 

 

Dans les quinze jours suivant la réalisation de l'entretien, son compte-rendu est adressé, au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d'un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu de l'entretien est réputé approuvé. 

 

Dans les trois mois à compter : 

- de l'expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d'entretien signé, 

- ou, en l'absence d'entretien, de l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant : 

' la période sur laquelle a porté le contrôle, 

' les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales 

présentées, 

' les suites envisagées au contrôle. 

 

A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé. 



L'obligation d'information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s'applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. 



En l'espèce, la caisse justifie avoir notifié au Docteur [Z] les résultats du contrôle par un courrier du 23 janvier 2017 ensuite duquel s'est tenu un entretien contradictoire qui a fait l'objet d'un compte rendu. La notification de l'indu n'est intervenue que le 2 août 2017 de sorte que, conformément à la charte, les résultats du contrôle ont bien été notifiés au Docteur [Z] avant toute notification d'indu.



Force est de constater que le Docteur [Z] ne justifie d'aucune demande de pièces au cours de ces échanges nourris et qu'elle n'identifie pas plus devant la cour les pièces qui lui auraient manqué pour comprendre les tenants et les aboutissants du contrôle puisqu'elle se contente d'indiquer que 'les pièces' du contrôle ne lui ont pas été communiquées.



En conséquence, la Cour, qui constate au vu des pièces produites aux débats que le principe de la contradiction a parfaitement été respecté, ne peut que rejeter ce moyen peu sérieux.













* La violation de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 en suite du non-respect des prescriptions des délibérations de la CNIL



Le Docteur [Z] poursuit l'annulation de la procédure de contrôle au deuxième motif que l'assurance maladie ne justifie pas du respect des prescriptions des délibérations de la CNIL n° 88-31 du 22 mars 1988 et n° 89-117 du 24 octobre 1989. À l'appui, elle fait valoir que le contrôle dont elle a été l'objet a notamment été réalisé à l'aide de la mise en 'uvre du système de traitement automatisé des données SIAM, permettant notamment à la CPAM de lister les anomalies qui lui ont été opposées alors que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont extrait les données des systèmes de traitements automatisés pour réaliser le contrôle et établir les tableaux d'indu disposaient d'une habilitation à cette fin ; qu'en outre, la caisse ne justifie pas plus que les agents ayant réalisé le contrôle et qui ont donc eu accès aux données extraites par les agents requêteurs, sont des agents de direction ou disposent d'un agrément ou d'une assermentation, notamment sur le fondement de l'article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale ; qu'enfin la caisse ne démontre pas que lors de l'envoi de requête Siam, le comité paritaire local a été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats.



La caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre conclut au rejet de ce moyen de nullité. À l'appui, elle expose que le traitement de données SIAM a été créé par une décision du directeur général de la CNAM du 22 avril 1988 ; que le traitement des données est désormais régi par le décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 ; que la Cour de cassation a jugé qu'il obéit aux seules dispositions des articles L. 161-29, R. 161-31, et R. 161-32 du Code de la sécurité sociale et du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 ; qu'il s'ensuit que les développements adverses fondés sur l'absence de demande d'avis allégé auprès de la CNIL, l'absence d'enregistrement des critères ayant servi au contrôle ainsi que l'absence d'information du comité médical paritaire local sont en conséquence superfétatoires et ne sauraient être retenus pour remettre en cause la validité du contrôle ; que par ailleurs, le mécanisme d'habilitation individuelle mis en 'uvre correspond aux exigences requises par la loi informatique et libertés ; qu'en effet, seules peuvent accéder à SIAM les agents spécialement habilités conformément au principe général du 'besoin d'en connaître' ; que l'habilitation ne donne aucunement un pouvoir juridique de réalisation d'une requête et de son exploitation ; que la transmission de l'habilitation d'un agent est donc inopérante et n'aurait aucunement pour conséquence d'apporter la preuve d'un éventuel défaut de pouvoir comme cela pourrait être le cas pour une délégation de signature ; que de plus, les agents habilités ne sont pas des agents assermentés devant justifier de leur identité ; que la transmission d'une telle information aurait pour conséquence de révéler, sans fondement juridique, des données personnelles sur les agents de la caisse ; qu' en conséquence, la transmission de l'habilitation et donc de l'identité d'un agent ne peut être réalisée que sur requête judiciaire et dans le cadre très particulier de suspicion d'accès illégitime, ce qui n'est aucunement le cas en l'espèce ; qu'enfin, la CNIL peut à tout moment, disposer des revues des habilitations.





















Appréciation de la Cour



La mise en oeuvre des traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie lors des contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs opérés en application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, obéit aux seules dispositions des articles L. 161-29, R. 161-31 et R. 161-32 du Code de la sécurité sociale et du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d'informations mis en 'uvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes.



Ces dispositions n'imposent pas à l'organisme social de saisir la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) d'une demande d'avis allégée prévue par la délibération de cette Commission no 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l'enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle ainsi que d'une information du comité médical paritaire local.



Selon l'article R. 161-31 du Code de la sécurité sociale, les professionnels de santé, organismes ou établissements sont informés par les organismes d'assurance maladie des dispositions légales et réglementaires autorisant ou imposant un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d'assurance maladie de celles de ces données qu'ils sont, respectivement, habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l'article L. 161-29. Chaque professionnel de santé exerce son droit d'accès pour les informations relatives aux soins qu'il a dispensés et est destinataire des résultats des traitements de données concernant son activité dans les conditions définies par la ou les conventions nationales qui lui sont applicables.



La Cour constate que la caisse a eu recours au système informationnel de l'assurance maladie (SIAM) pour procéder à l'étude ayant conduit à la notification de l'indu à la professionnelle de santé. Cette dernière avait connaissance que les informations ayant servi de base au contrôle faisaient l'objet d'un traitement automatisé au regard de l'information générale mise en oeuvre par la caisse en application de l'article R. 161-31 du Code de la sécurité sociale puisque précisément elle invoque un non-respect des dispositions de la loi informatique et libertés et subséquentes. Par conséquent, les dispositions de l'article R. 161-31 du Code de la sécurité sociale ayant été respectées, ce moyen de nullité sera également rejeté.



















* La motivation de l'indu



Le Docteur [Z], au visa de l'article R. 133-9-du Code de la sécurité sociale et des articles L. 211-5 et L. 211-8 du Code des relations avec le public, poursuit l'annulation de la notification d'indu du 2 août 2017 au motif que celui-ci n'est pas motivé. À l'appui, elle fait valoir que le respect de ce premier texte est une condition nécessaire mais non suffisante à la motivation de cette décision dès lors que s'y ajoute une exigence de clarté et d'intelligibilité de celle-ci. Elle invoque le principe constitutionnel d'accessibilité et d'intelligibilité de la norme dégagé par le Conseil Constitutionnel et rappelle que le Conseil d'État a jugé que ce principe était applicable à l'ensemble des actes administratifs et dont la méconnaissance peut entraîner l'annulation de la décision, en ce compris, une décision individuelle ; qu'en raison de sa valeur constitutionnelle, il est applicable à tout acte décisoire pris par l'autorité publique ou privée dans le cadre d'une mission de service public de sorte qu'il est applicable aux notifications de payer émises par les organismes de sécurité sociale. En effet, elle affirme que la notification du 2 août 2017 ne mentionne que le montant de la somme réclamée mais que la caisse a omis la cause, la nature et la date de chaque versement indu ; que seules des articles de la NGAP sont mentionnés de manière générale sans qu'il ne soit fait aucun lien avec les faits qui lui sont reprochés et que les infractions qui lui sont reprochées sont donc dépourvues de tout élément légal ; qu'en ce qui concerne le tableau récapitulatif joint à la notification d'indu, seule est indiquée le libellé CCAM sans qu'il ne précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ni le grief qui lui est reproché et que pour chaque somme prétendument indue, le tableau ne mentionne pas des dispositions législatives ou réglementaires dont lui est reprochée la violation.





Appréciation de la Cour



En application de l'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, la notification d'indu doit préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.



En l'espèce, la notification d'indu du 2 août 2017 rappelle en premier lieu le déroulement de la procédure de contrôle. Elle indique ensuite que :

'selon la nomenclature générale des actes des professionnels, l'article 11 A "actes effectués au cours d'une même séance" précise : "les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exceptions prévues ci-dessous. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de l'CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP. Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de calcul. "Par ailleurs, selon les dispositions générales des dispositions diverses de la CCAM, l'association de deux actes ou plus, y compris les gestes complémentaires, peut-être tarifée. L'acte dont le tarif hors code modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur.















 Les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires (livre III dispositions diverses - article III-3 -B - 1).

Nous vous rappelons que dans le cadre de la tarification, l'association d'actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n'existe pas d'incompatibilité entre ces actes (livre I -dispositions générales article I-11).



Or il persiste :

- des cumuls d'actes techniques avec des consultations exécutées au cours de la même séance pour un même patient (annexe 1),

- des cumuls de plusieurs actes techniques CCAM facturés à 100 % (annexe 2).

À ce jour, vous êtes redevable de la somme de 12 403,95 euros.

Vous trouverez en annexe du présent courrier le détail des constats d'anomalie et les préjudices y afférents'.



Cette notification d'indu précise donc les causes de celui-ci, à savoir d'une part des cumuls d'actes techniques avec des consultations exécutées au cours de la même séance, et ce en contravention avec l'article 11-A de la NGAP cité in extenso et d'autre part des cumuls de plusieurs actes techniques CCAM facturés à 100 %, en contravention avec l'article III-3 des dispositions générales et diverses de la CCAM dont les termes sont eux-mêmes cités. La cause de l'indu est donc précisément mentionnée et d'une manière dont la clarté et l'intelligibilité ne sauraient être remises en cause.



En outre, la notification d'indu du 2 août 2017 vise expressément le détail des constats d'anomalie joints en annexes 1 et 2. Ces annexes font donc corps avec la notification proprement dite. Compte tenu de leur volume, il ne saurait être reproché sérieusement à la CPAM de ne pas avoir rappelé à chaque ligne du tableau, les deux fondements des indus qui ont été visés de manière générale dans la notification proprement dite, dès lors que précisément il y a une annexe par fondement d'indu. Les annexes font donc tout aussi précisément le lien entre les textes enfreints et les faits reprochés au Docteur [Z].



Enfin, chaque tableau annexe détaille notamment les noms et prénoms de l'assuré, la date des soins, le code nomenclature de la prestation le code et le libellé CCAM, le coefficient, la quantité, le prix unitaire, le montant payé, la base de remboursement, le taux de remboursement, le montant remboursé, la date de paiement, le montant du dépassement, le montant du décompte, le montant recalculé et le montant indu.



En conclusion, la notification d'indu adressée le 2 août 2017 au Docteur [Z] est précisément et clairement motivée, et ce en conformité avec les textes applicables et le principe d'accessibilité et d'intelligibilité de la norme.



Ce moyen de nullité sera donc rejeté.



















- Le bien-fondé de l'indu



La caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre demande la condamnation du Docteur [Z] à lui payer la somme de 12 403,95 euros. À l'appui, elle fait valoir que, le Docteur [Z] a facturé à la fois des actes techniques avec des consultations exécutées au cours de la même séance pour un même patient et cumulé plusieurs actes techniques et facturés à 100 %, ce que ne permettent pas l'article 11-A de la NGAP et l'article III-3-B-1 du livre III - dispositions générales et diverses de la classification commune des actes médicaux. Elle réplique par ailleurs que sur les tableaux qu'elle a fournis, elle a bien précisé le paiement des actes avec la date, la référence et le montant du décompte du paiement ainsi que l'identité des patients et la date des soins. Elle invoque un arrêt de la deuxième chambre civile de la Cour de cassation du 24 juin 2021 (pourvoi n° N19-25.962) qui a jugé en considérant que le tableau d'anomalie produit par une caisse primaire était insuffisant pour caractériser avec certitude le caractère indu de l'ensemble des sommes réclamées, que les juges du fond avaient inversé la charge de la preuve dans la mesure où il appartenait à l'association concernée de rapporter la preuve qu'elle avait respecté les règles de facturation et de tarification applicables aux soins et prestations litigieux ; que si le Docteur [Z] soutient que la CPAM n'est pas compétente pour fournir une appréciation d'ordre médical, celle-ci n'a fait l'objet que d'un contrôle purement administratif et non d'un contrôle portant sur la justification médicale des soins réalisés nécessitant l'intervention du service médical ; qu'il se déduit des explications du Docteur [Z] que les actes facturés ont été effectués en une seule séance ; que si les actes sont réalisés dans des salles différentes, ils le sont dans le même cabinet d'ophtalmologie et les modalités de prise en charge des patients peuvent justifier que les appareils nécessaires à la réalisation des actes soient implantés dans des salles différentes, cela ne justifie en aucun cas une facturation telle que celle pratiquée ; qu'en ce qui concerne l'avis ponctuel de consultant prévu à l'article 18 des dispositions générales de la NGAP, le Docteur [Z] ne rapporte pas la preuve qu'un avis ait été donné après adressage et avec un retour de courrier adressé au médecin traitant ou au chirurgien pour les tenir informés de la situation ophtalmique des patients ; que les dérogations mentionnées par celles-ci n'ont pas vocation à s'appliquer en l'espèce ; que si l'ophtalmologue fait valoir que des champs visuels et bilans techniques ont été pratiqués au cabinet par l'orthoptiste qui travaillait au centre optique depuis plus de 30 ans, elle n'en fournit aucune preuve ; que eu égard à la cotation des actes qui auraient été pratiqués par l'orthoptiste, il s'agit d'actes CCAM qui ne peuvent être facturés par un orthoptiste, étant observé au demeurant que la réalisation d'une copie métrique, d'une tomographie à cohérence optique ainsi que l'exploration du sens chromatique par les orthoptistes n'a été rendue possible que par décret du 5 novembre 2016, soit postérieurement à la période contrôlée.



Le Docteur [Z] conclut au rejet de cette demande. Elle expose que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre, qui supporte la charge de la preuve, ne justifie pas du bien-fondé de la réclamation d'indu. Elle précise que, selon la jurisprudence, le tableau d'indu produit par la CPAM ne constitue pas nécessairement une preuve de cet indu, comme l'a d'ailleurs rappelé un arrêt récent de la Cour de cassation du 7 avril 2022 (pourvoi n° 20-20.930). Elle en déduit que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre doit démontrer la réalité des paiements des actes qu'elle prétend avoir versés ainsi que leur caractère indu, étant rappelé que nul ne peut se constituer de preuve à lui-même. Elle soutient en l'espèce, la CPAM ne rapporte aucune preuve qu'elle a réalisé l'ensemble des paiements dont elle prétend obtenir répétition.









Elle prétend par ailleurs que les griefs retenus à son encontre sont infondés, la CPAM étant au demeurant incompétente pour apprécier leur matérialité qui implique en l'espèce, un examen de la prescription des actes réalisés et facturés.



Elle affirme enfin que le grief tiré de cumuls d'actes techniques des consultations exécutées au cours de la même séance pour un même patient est infondé, l'article 11 A la NGAP pour pouvoir s'appliquer, nécessitant des actes réalisés au cours de la même séance, donc dans une même unité de temps ; que la jurisprudence considère qu'il n'a pas à s'appliquer lorsqu'ont été réalisés au cours de la même séance des actes médicaux indépendants, utilisant des techniques différentes, effectués de manière discontinue en des temps différents, y compris au cours de la même journée ; qu'en l'espèce, son cabinet comporte plusieurs ateliers où les patients peuvent être pris en charge pour différents examens médicaux selon le cas clinique traité ; qu'eu égard à la difficulté pour les patients d'obtenir des rendez-vous liés au problème de démographie médicale, la réalisation des différents actes effectués le même jour évite au patient de se déplacer une deuxième fois, voire une troisième fois au cabinet ; que, par ailleurs, les champs visuels et les bilans orthoptiques ont été pratiqués au cabinet médical par l'orthoptiste qui travaillait au centre optique depuis plus de 30 ans ; que de fait, la consultation et l'acte technique sont réalisés en des temps distincts et aucunement au cours d'une même séance ; que les actes de tomographie par cohérence optique étaient indispensables au diagnostic de baisse d'acuité visuelle qui motivaient la consultation ; que d'autres ont été rendus dans le cadre d'un avis ponctuel de consultant régi par l'article 18 B de la NGAP ; qu'ainsi l'ensemble des actes cotés C2 correspondent à un avis de consultant après adressage et avec un retour courrier adressé au médecin traitant, le cas échéant au chirurgien, pour les tenir informés de la situation ophtalmologique des patients.





Appréciation de la Cour





Selon l'article III -3 de la classification commune des actes médicaux :

A/ quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnée dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modifications prévues au chapitre 19. 03 de la CCAM ne peuvent pas être appliquées aux actes relevant de la NGAP.

Par dérogation à cette disposition, sont autorisés (')

2. le cumul des honoraires de la consultation, donnée par un médecin qui examine un patient pour la première fois dans un établissement de soins avec ceux de l'intervention qu'il réalise et qui lui fait immédiatement suite, lorsque cette intervention est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du patient (')

B/ pour l'association d'actes techniques, le médecin, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme code les actes réalisés et indique, pour chacun d'eux le code correspondant à la règle d'association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l'annexe 2.











1. Règle générale :

L'association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut-être tarifée. L'acte dont le tarif hors modificateur est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur.

Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein.

Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

2. Dérogations :

a) pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateur est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur.

b) pour les actes de chirurgie pour lésion traumatique multiples et récentes, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut-être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75 % de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur (').



Selon l'article 11 A de la NGAP - actes effectués au cours d'une même séance, les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP. Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par les articles R. 162-32, 1°, et R. 162-32-1, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Le caractère indu du paiement résulte de ce que l'organisme social a pris en charge des actes, produits et prestations. (Civ. 2ème, 27 janvier 2022 pourvois n° 20. 11.702 et n° 20.18.132, publiés)



Par application de l'article 1358 du Code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen



En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Indre produit les tableaux récapitulant les anomalies relevées au cours du contrôle dont a fait l'objet le Docteur [Z] au regard des dispositions susvisées de la CCAM et de la NGAP. S'agissant de facturations d'actes techniques et de consultations au cours d'une même séance ou bien de cumuls d'actes techniques tous facturés à 100 %, ces tableaux dès lors qu'ils mentionnent pour chaque dossier contrôlé la référence du décompte de paiement, le n° de lot, le n° d'immatriculation, le nom et prénom de l'assuré, la date des soins, le code prestation, le code et libellé CCAM, le coefficient appliqué à l'acte, le montant de la consultation et les actes techniques facturés, le montant remboursé par la caisse, la date de paiement et le montant de l'indu, le mon