Cour d'Appel · Chambre Sécurité Sociale — 4 juillet 2023

COUR D'APPEL D'ORLÉANS



CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE







GROSSE à :

SELEURL VIDAL AVOCATS

CPAM D'[Localité 5]

EXPÉDITION à : 

[O] [M]

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS





ARRÊT DU : 4 JUILLET 2023



Minute n°313/2023



N° RG 22/00161 - N° Portalis DBVN-V-B7G-GQFL



Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS en date du 13 Décembre 2021



ENTRE



APPELANT :



Monsieur [O] [M]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Adresse 2]



Représenté par Me Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS



D'UNE PART,



ET



INTIMÉE :



CPAM D'[Localité 5]

[Adresse 3]

[Adresse 3]



Représentée par Mme [R] [T], en vertu d'un pouvoir spécial

















PARTIE AVISÉE :



MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 1]

[Adresse 1]



Non comparant, ni représenté



D'AUTRE PART,



COMPOSITION DE LA COUR



Lors des débats :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 9 MAI 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller ,chargé du rapport.



Lors du délibéré :



Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller,

Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller.



Greffier :



Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.





DÉBATS :



A l'audience publique le 9 MAI 2023.



ARRÊT :



- Contradictoire, en dernier ressort.



- Prononcé le 4 JUILLET 2023 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.



- Signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire. 





* * * * *











M. [O] [M], médecin neurochirurgien exerçant en secteur conventionné au sein de la clinique [4] à [Localité 6], a fait l'objet par la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] d'un contrôle de facturation pour la période du 1er novembre 2017 au 30 septembre 2019. 



La caisse a notifié à M. [M] un indu, par courrier du 12 octobre 2020, d'un montant de 8 535,89 euros en raison d'erreurs de facturation. 



M. [M] a formé un recours devant la commission de recours amiable et a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours, par requête du 15 avril 2021, d'un recours contre la décision implicite de rejet de cette commission.



Par requête du 8 juin 2021, M. [M] a de nouveau saisi le tribunal judiciaire du litige à la suite d'une décision explicite de rejet de sa contestation de la commission de recours amiable du 25 mai 2021. 



Après avoir prononcé la jonction de deux procédures, le tribunal judiciaire de Tours a, par décision du 13 décembre 2021 :

- constaté la régularité de la procédure suivie par la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] en application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, 

- débouté M. [M] de l'intégralité de ses prétentions,

- condamné M. [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] la somme de 8 535,89 euros sur le fondement de la notification du 12 octobre 2020 au titre d'un indu sur la période du 1er novembre 2017 au 30 septembre 2019,

- rappelé que l'exécution provisoire est de droit,

- condamné M. [M] au entiers dépens.



M. [M] a relevé appel de ce jugement, selon déclaration adressée au greffe par lettre recommandée avec accusé de réception le 13 janvier 2022. 



M. [M] demande la Cour de :

- juger que la notification d'indu a été établie au terme d'une procédure irrégulière,

- juger que la notification d'indu est irrégulière,

- juger que les griefs et l'indu ne sont ni établis, ni fondés,

En conséquence, infirmer et réformer le jugement de première instance,

- annuler la procédure de contrôle,

- annuler la notification d'indu litigieuse,

- annuler la décision de la commission de recours amiable,

- rejeter les demandes reconventionnelles de la caisse primaire d'assurance maladie,

- mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile à payer à M. [M], ainsi que les entiers dépens de l'instance.





















La caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] demande à la Cour de :

- débouter M. [M] de l'ensemble de ses demandes,

- confirmer la décision entreprise,

- confirmer l'indu notifié le 12 octobre 2020 par la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] à M. [M] pour un montant de 8 535,89 euros,

- condamner M. [M] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] la somme de 8 535,89 euros,

- condamner M. [M] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] la somme de 800 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.



Pour l'exposé des moyens et arguments des parties, il est expressément renvoyé à leurs écritures respectives telles que développées oralement à l'audience, conformément à ce que permet l'article 455 du Code de procédure civile.





SUR QUOI LA COUR :





A titre liminaire, la Cour rappelle qu'en matière de contrôle par la caisse primaire d'assurance maladie de l'activité des professionnels de santé, le contrôle administratif effectué par le service administratif de la caisse, dans le cadre des dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, visant à vérifier le respect des règles de tarification, de distribution ou de facturation, se distingue du contrôle médical, effectué par le service médical de la caisse, dans le cadre des dispositions de l'article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, visant à constater les abus en matière de soins, de prescription d'arrêts de travail et d'application de la tarification des actes nécessitant l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé.



En l'espèce, le contrôle de l'activité de M. [M] a été effectué par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5], le courrier notifiant l'indu faisant référence aux dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et constatait 'des anomalies portant sur le non-respect des dispositions particulières de la classification commune des actes médicaux qui prévoient au paragraphe 12.02.01 que les actes thérapeutiques sur la colonne vertébrale ne sont pas facturables avec les actes du sous-chapitre 01.03 'actes thérapeutiques sur le système nerveux central' ni avec les actes du paragraphe 12.02.02 'acte thérapeutiques sur les disques intervertébraux''.



L'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale prévoit, dans sa version applicable au litige, que, 'en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation (') l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. 

(')

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.









Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise'.





1 - M. [M] soutient qu'il n'a jamais reçu notification des résultats du contrôle de son activité lui proposant de présenter ses observations et d'être entendu. Il reproche à la caisse de lui avoir directement adressé la notification de l'indu et invoque la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé établi par l'assurance maladie qui imposerait la mise en 'uvre préalable d'une procédure contradictoire. 



Cependant, cette charte, établie par les divers organismes sociaux couvrant le risque maladie, ne présente aucun caractère normatif, celle-ci rappelant d'ailleurs que 'la présente charte n'a pas pour vocation de se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l'assurance maladie', et ne peut être invoquée à l'appui d'une demande visant à l'annulation d'une procédure de recouvrement d'indu, étant par ailleurs rappelé que M. [M], par le biais de la contestation qu'il a formée devant la commission de recours amiable portée devant le Pôle social du tribunal judiciaire, puis devant la Cour, aura été à même de faire valoir l'ensemble de ses arguments à l'appui de sa contestation. 





2 - M. [M] soutient que les agents de la caisse primaire d'assurance maladie qui ont procédé au contrôle ne justifient pas avoir été agréés et assermentés comme le prévoit l'article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale. 



Ce texte prévoit que 'les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles'.















En l'espèce, le contrôle effectué par la caisse primaire d'assurance maladie n'a pas trait à ces domaines, limitativement énumérés par ce texte, s'agissant d'un simple contrôle de facturation sur pièces, et non d'un 'contrôle de terrain', selon l'expression employée par la caisse dans ses écritures, n'ayant pas nécessité d'investigations particulières, en dehors de toute recherche de fraude.



Ce moyen sera donc rejeté.





3 - M. [M] reproche à la caisse de lui avoir notifié un indu comportant une motivation stéréotypée ne comportant pas les éléments de droit et de fait susceptibles de fonder la décision, au mépris des impératifs prévus par l'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale et l'article L. 211-5 et L. 211-8 du Code des relations entre le public et l'administration.



L'article L. 211-5 du Code des relations entre le public et l'administration prévoit que 'la motivation exigée par le présent chapitre doit être écrite et comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision'. 



L'article L. 211-8 du Code des relations entre le public et l'administration prévoit que 'les décisions des organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés ordonnant le reversement des prestations sociales indûment perçues sont motivées.

Elles indiquent les voies et délais de recours ouverts à l'assuré, ainsi que les conditions et les délais dans lesquels l'assuré peut présenter ses observations écrites ou orales'. 



L'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale précise que 'la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement'.



En l'espèce, la lettre de notification de l'indu adressée à M. [M] le 12 octobre 2020, à laquelle était joint le 'détail des anomalies et le montant des indus afférents', mentionnait le texte servant de fondement à l'indu réclamé (soit l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et l'article R. 133-9-1 du même code, ainsi que les paragraphes concernés de la CCAM), la nature des anomalies à la nomenclature constatées, ainsi que, pour chaque indu réclamé : l'identité du patient concerné, la date de l'acte, le numéro de facture, la cotation de l'acte et son libellé, son coût, le remboursement opéré par la caisse, le taux de remboursement et le dépassement constaté. 



Cette lettre précisait également la possibilité et les modalités de contestation. 



La notification d'indu répondait donc aux exigences de motivation posées par les dispositions légales précitées.













4 - M.[M] soutient que la caisse primaire d'assurance maladie n'apporte pas la preuve, qui lui incombe, de la réalité de la matérialité des griefs opposés par la caisse et de la preuve de l'indu réclamé, au visa de l'article 1353 du Code civil.



Il affirme que le paiement effectif des actes dont elle demande le remboursement n'est établi par aucune pièce, pas plus que le caractère indu de ces sommes. 



Cependant, comme il vient d'être indiqué, la caisse primaire d'assurance maladie produit un tableau récapitulant le détail des actes ayant généré un indu, ce qui suffit à la démonstration par la caisse de la réalité de la créance qu'elle invoque. (en ce sens : Cass. Civ. 2ème 23 janvier 2020 pourvoi n° 19-11.698).



C'est pourquoi le jugement entrepris sera confirmé en ce qu'il a débouté M. [M] de ses prétentions et accueilli la demande reconventionnelle de la caisse primaire d'assurance maladie visant à la condamnation de ce dernier à lui rembourser l'indu réclamé, d'un montant total de 8 535,89 euros. 



La solution donnée au litige commande de débouter M. [M] de sa demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et de le condamner à payer à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.



M.[M] sera condamné aux dépens d'appel.





PAR CES MOTIFS :



Statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,



Confirme le jugement rendu le 13 décembre 2021 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant,



Condamne M. [O] [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 5] la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile et le déboute de sa propre demande au même titre ;



Condamne M. [O] [M] aux dépens d'appel.





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,