Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 11 juillet 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 11 JUILLET 2023



N°2023/













Rôle N° RG 21/17051 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BIPUJ







CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES MARITIMES





C/



[T] [X]































Copie exécutoire délivrée 

le : 11/07/2023

à :





- Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE





- Me Philippe Rudyard BESSIS, avocat au barreau de PARIS









Décision déférée à la Cour :



Jugement du Tribunal de Grande Instance de NICE en date du 13 Décembre 2019,enregistré au répertoire général sous le n° 12/01229.





APPELANTE



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE





INTIME



Monsieur [T] [X], demeurant [Adresse 2]



représenté par Me Philippe Rudyard BESSIS, avocat au barreau de PARIS















*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 Mai 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.





Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Madame Isabelle PERRIN, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Aurore COMBERTON.





Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 27 juin 2023, décision prorogée pour être mise à disposition le 11 juillet 2023.





ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 11 Juillet 2023,



Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





















































Faits, procédure, prétentions et moyens des parties



M. [T] [X], chirurgien-dentiste à [Localité 3], a fait l'objet d'un contrôle d'activité portant sur des actes facturés à la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes entre le 1er juin 2007 et le 31 mars 2009, qui a donné lieu à la mise en 'uvre d'une procédure de récupération d'indu d'un montant de 10.165,27 euros selon lettre recommandée du 1er juillet 2010, puis à l'envoi d'une mise en demeure le 29 septembre 2010 pour un montant de 11.186,13 euros correspondant à l'indu majoré de 10 %.



M. [X] a saisi la commission de recours amiable de l'organisme de sécurité sociale le 15 octobre 2010 laquelle a rendu une décision de rejet le 23 janvier 2012.



Une contrainte a été émise à l'encontre de M. [X] le 8 août 2012 d'un montant de 11.384,81 euros correspondant à l'indu majoré et au coût de l'acte, à laquelle il a formé opposition le 21 septembre 2012.



Par lettre expédiée le 3 avril 2019, M. [X] a formé un second recours à l'encontre de la décision explicite de la commission de recours amiable du 23 janvier 2012.



Par jugement du 13 décembre 2019, notifié le 7 janvier 2020, le tribunal de grande instance de Nice, ayant joint les recours, a :



- reçu l'opposition,

- déclaré M. [X] recevable à contester la procédure de constatation d'indu et le bien-fondé de l'indu,

- annulé la procédure de contrôle d'activité ayant abouti à la notification d'indu et les actes qui en sont la conséquence,

- débouté la caisse de sa demande en paiement,

- débouté M. [X] de sa demande en dommages-intérêts,

- condamné la caisse à payer à M. [X] une somme de 1.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.



Par déclaration adressée le 7 février 2020, la caisse a interjeté appel à l'encontre de cette décision, dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.



En l'absence de diligence des parties, une ordonnance de radiation est intervenue le 2 septembre 2020.



L'affaire a été remise au rôle sur demande de l'appelante reçue le 28 octobre 2021.



Par conclusions visées et développées oralement à l'audience des débats du 16 mai 2023, et reprenant ses moyens, l'appelante demande à la cour d'infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions, et de :



- juger que la décision rendue par la commission de recours amiable le 23 janvier 2012 rejetant la contestation de M. [X] contre la mise en demeure de payer l'indu n'a pas été attaquée dans le délai de deux mois suivant sa réception, alors que les dires et écrits de l'intéressé attestent qu'il a bien reçu notification de cette décision par une lettre comprenant mention des délais et voies de recours le 19 février 2012,

- juger que le recours formé par lettre du 3 avril 2019 est tardif de sorte que la décision de la commission de recours amiable est définitive,

- juger que le caractère définitif de la décision de la commission de recours amiable fait obstacle à toute discussion ou remise en cause du bien-fondé de l'indu,

- condamner en conséquence M. [X] au paiement de la somme de11.186,13 euros ainsi qu'au coût de signification de la contrainte de 73,05 euros, le tout en deniers ou quittances,



subsidiairement,



- juger que l'action répétition de l'indu de la caisse est fondée,

- condamner en conséquence M. [X] au paiement de la somme de11.186,13 euros ainsi qu'au coût de signification de la contrainte de 73,05 euros, le tout en deniers et quittances,

- condamner la partie succombant à lui payer une somme de 5.000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Elle fait valoir essentiellement que :



- le profil d'activité de ce praticien a révélé l'existence d'indicateurs atypiques suggérant une facturation frauduleuse à savoir : un volume d'actes aberrant pour un nombre de patients proche de la moyenne, des honoraires par patient deux fois supérieurs à la moyenne, un nombre de couronnes trois fois supérieur à la moyenne, des dépassements d'honoraires sur actes opposables, de sorte qu'un contrôle d'activité a été diligenté pour la période précitée, qui a mis en évidence la facturation d'actes de soins et de prothèses non réalisés susceptibles de qualification pénale (28 anomalies), la facturation d'actes de radiographie, de soins et de prothèses non conformes aux données acquises de la science (92 anomalies), la facturation d'actes de soins conservateurs, de prothèses, et de radiographie en violation des règles techniques et tarifaires d'ordre public de la NGAP (162 anomalies),

- la procédure de recouvrement d'indu a dès lors été mise en 'uvre de manière régulière,

- le secrétariat de la commission de recours amiable a notifié la copie de la décision rendue le 23 janvier 2012 par lettre simple du 7 février 2012, réceptionnée par son destinataire, et comportant avec précision les modalités des voies de recours et de leur délai, ainsi qu'il résulte de la pièce n°16 produite par M. [X] lui-même devant le premier juge, alors que la caisse ne produisait pas cette notification et ne soulevait pas la fin de non recevoir,

- M. [X] a du reste adressé copie de cette notification à son conseil par une lettre du 20 février 2012 qu'il a également produite devant le tribunal des affaires de sécurité sociale en pièce n°17,

- la contestation de l'indu est donc impossible,

- la contrainte est régulière.



Par conclusions visées et développées oralement à l'audience des débats du 16 mai 2023, l'intimé demande à la cour de confirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré et de :



- condamner la caisse à lui payer la somme de 11.186,13 euros qu'elle lui a soustraite abusivement au cours de la présente procédure sans même attendre la décision de justice,

- condamner la caisse à lui verser la somme de 10.000,00 euros pour procédures abusives,

- condamner la caisse à lui payer la somme de 5.000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens,



subsidiairement,

- ordonner la production par la caisse de l'ensemble des documents et requêtes informatiques avec les mots-clés utilisés ainsi que tous les éléments ou informations relevant des motifs de l'analyse de son activité,

- ordonner la production par la caisse pour chaque patient convoqué au contrôle dentaire du schéma dentaire établi, de l'ensemble des constats relevés, de la totalité des radiographies prises et de l'ensemble des photographies prises ainsi que de tous les comptes-rendus réalisés avec les autorisations des patients permettant à l'organisme d'utiliser leurs données personnelles,

- ordonner la production par la caisse des autorisations de la CNIL d'utiliser la base des données nominatives des soins et thérapeutiques des citoyens patients des professionnels de santé et des professionnels de santé eux-mêmes,

- ordonner la production par la caisse de l'ensemble des déclarations faites par son correspondant informatique et libertés ainsi que la copie de son registre des déclarations portant sur l'utilisation des données des professionnels de santé,

- ordonner la production par la caisse pour chaque patient de son autorisation individualisée d'utiliser ses données personnelles médicales et de les diffuser à différentes administrations,

- renvoyer les parties à une audience ultérieure pour conclure sur les documents transmis,



encore plus subsidiairement,

- désigner un expert aux fins d'être éclairée sur la validité de ses cotations.



Il soutient en substance que :



- La décision de la commission de recours amiable ne lui a pas été notifiée de sorte qu'aucun délai de forclusion n'a pu courir,

- au rappel des dispositions de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, la procédure d'analyse de son activité a violé le respect des droits de la défense, dès lors qu'il n'a pas été avisé de ce que ses patients allaient être convoqués, de surcroît dans des conditions dénoncées par ces mêmes patients,

- les informations recueillies informatiquement qui ont conditionné la décision d'engager l'analyse d'activité ne sont même pas communiquées, et les éléments recueillis auprès des patients non précisés,

- les règles de l'entretien imposé par les dispositions de l'article D.315-2 du code de la sécurité sociale ont été méconnues, puisqu'il a sollicité cet entretien par courrier du 13 janvier 2010 alors que la caisse a retenu le 10 mai suivant qu'il n'avait pas sollicité un tel entretien,

- la motivation de la notification d'indu, exempte de précision sur la cause et la nature de la somme due, est insuffisante,

- au fond, sur le plan technique, tous ses patients ont leurs soins et prothèses en bouche et sont parfaitement satisfaits du résultat durable obtenu,

- la caisse commet des erreurs d'analyse technique des soins prodigués, et refuse notamment de manière injustifiée la prise en charge de couronnes anciennes,

- enfin, sans attendre la décision de justice, l'organisme de sécurité sociale s'est « servi » sur son compte Améli par ponctions de petites sommes sans l'en informer.





La cour, en considération du caractère nouveau au sens de l'article 564 du code de procédure civile de la demande de condamnation à paiement de la caisse présentée par M. [X], a mis dans le débat la question de l'irrecevabilité de cette demande en application du texte précité.



Il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige. 





MOTIFS DE L'ARRÊT 



Sur la recevabilité du recours



Aux termes de l'article R.142-18 du Code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 11 septembre 1996 au 11 juillet 2016 : ' Le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l'accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la section 2 du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétaire par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R. 142-6.



La forclusion ne peut être opposée toutes les fois que le recours a été introduit dans les délais soit auprès d'une autorité administrative, soit auprès d'un organisme de sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole.' 



En outre, il est constant que la forclusion tirée de l'expiration du délai de recours prévu par le texte précité ne peut être opposée au requérant que si celui-ci a été informé du délai de recours et de ses modalités d'exercice.



En l'espèce, il n'est pas discuté que M. [X] a contesté devant la commission de recours amiable de la caisse la mise en demeure de payer la somme de 11.186,13 euros du 29 septembre 2010, par courrier de son avocat daté du 15 octobre 2010 dont l'organisme de sécurité sociale a accusé réception par courrier du 25 octobre 2010.



La commission a statué par décision datée du 23 janvier 2012 en maintenant l'indu.



La caisse produit un courrier de notification de cette décision comprenant une page relative aux voies et délais de recours, qui aurait été adressé par lettre simple, et qui ne peut dès lors établir sa réception ni la date de cette éventuelle réception par son destinataire.





Contrairement à ce que soutient la caisse, le courrier adressé le 20 février 2012 par M. [X] à son conseil dans ces termes : « Je vois que manifestement, ils ne m'avaient pas oublié !' Ci-joint copie de leur courrier simple envoyé le 16 février 2012, reçu hier. Il semble qu'il va nous falloir ressortir mon dossier de nos archives' j'attends votre appel si vous le voulez bien dès que vous aurez reçu et analysé leurs propos », ne peut constituer la preuve du contenu du courrier reçu ainsi évoqué.



En outre, ne rapportent pas davantage cette preuve les conclusions établies par M. [X] devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, et que produit la caisse, accompagnées de copies de pièces n° 16 et 17, la première, constituée du courrier de notification de la décision de la commission de recours amiable, la seconde du courrier adressé le 20 février par M. [X] à son conseil, dès lors que ces pièces ne permettent pas davantage de déterminer la date à laquelle cette notification par lettre simple a été portée à la connaissance de M. [X], d'autant que les conclusions dont s'agit comportent un bordereau de pièces qui s'arrête au numéro 15, ce dont il résulte que les pièces subséquentes ont rejoint le dossier de procédure de cette partie ultérieurement.



C'est dès lors à juste titre que le premier juge, constatant que les conditions d'envoi et de réception de la notification de la décision de la commission de recours amiable du 23 janvier 2012 n'étaient pas établies, a considéré que le professionnel de santé restait recevable à contester la notification d'indu.



Le jugement est confirmé sur ce point.





Au fond, sur la régularité du contrôle d'activité



Ainsi que l'a pertinemment rappelé le premier juge, l'article L.315-1 IV du code de la sécurité sociale imposent au service du contrôle médical qui procède au contrôle de l'activité d'un professionnel de santé dispensant ses soins à des assurés de soumettre la procédure d'analyse de cette activité au respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.



Ainsi, et en application de l'article R.315-1-1 du même code, lorsque le service du contrôle médical envisage de procéder à l'examen de patients, il doit en informer préalablement le praticien.



La caisse n'articule aucun moyen à l'encontre des constatations du premier juge, auquel s'est également livrée la cour, et dont il résulte que plusieurs patients de M. [X] ont fait l'objet d'un examen de la part du service de contrôle médical sans que le professionnel de santé ait été informé de cette démarche pas plus que de l'identité des patients examinés.



Par ailleurs, la caisse ne soutient aucunement que le contrôle aurait visé la vérification d'un cas de fraude justifiant qu'il puisse être fait exception à cette expression du principe du contradictoire.



En outre, en appel pas plus qu'en première instance la caisse ne produit de rapport de contrôle détaillé permettant d'identifier les indus qui ont pu être constatés lors des examens des patients ni même d'identifier les examens précis auquel il a été procédé, le rapport d'enquête se bornant à établir une liste d'anomalies génériques chiffrées, sans qu'il soit possible d'identifier les soins litigieux ni les patients concernés.



C'est ainsi à juste titre que le premier juge a retenu que le contrôle d'activité était irrégulier, et a en conséquence annulé la notification d'indu, la mise en demeure, et la contrainte qui en sont découlées.



Le jugement est également confirmé sur ce point.





Sur les demandes présentées par M. [X]



C'est également à juste titre et par des moyens pertinents et suffisants que le premier juge a rejeté la demande de dommages-intérêts présentés par M. [X] en considérant que, quoiqu'irrégulière, la procédure menée par la caisse était fondée sur des dispositions légales qu'il lui revenait d'appliquer pour le bon fonctionnement de l'assurance-maladie et plus généralement du service public de la santé, de sorte que le caractère abusif de la procédure n'était pas démontré.



Le jugement est également en voie de confirmation de ce chef.



La demande de M. [X] tendant à voir condamner la caisse à lui payer la somme de 11.186,13 euros « soustraits abusivement au cours de la présente procédure sans même attendre la décision de justice » est irrecevable en application des dispositions de l'article 564 du code de procédure civile aux termes duquel les parties ne peuvent soumettre à la cour de nouvelles prétentions si ce n'est pour opposer compensation, faire écarter les prétentions adverses ou faire juger des questions nées de l'intervention d'un tiers, ou de la survenance ou de la révélation d'un fait.



En effet, les ponctions de petites sommes que M. [X] reproche à la caisse d'avoir effectuées « de façon sournoise afin qu'il ne s'en rende pas compte » sont antérieures au jugement déféré

et même à l'audience des débats devant le premier juge, auquel cette demande n'a pourtant pas été présentée.



L'appelante qui succombe supportera la charge des dépens, et verra sa demande au titre de ses frais irrépétibles rejetée.



L'équité conduit à allouer à l'intimé une somme de 1.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant par arrêt contradictoire,



Confirme le jugement du 13 décembre 2019 en toutes ses dispositions.



Y ajoutant,



Déclare irrecevable la demande présentée par M. [T] [X] tendant à voir condamner la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes à lui verser une somme de 11.186,13 euros.



Condamne la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes aux dépens.



Condamne la caisse primaire d'assurance-maladie des Alpes-Maritimes à payer à M. [T] [X] une somme de 1.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Déboute la caisse primaire d'assurance-maladie de sa demande au titre de ses propres frais irrépétibles.





Le Greffier Le Président