Cour d'Appel · Chambre 4-8 — 11 juillet 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 11 JUILLET 2023



N°2023/













Rôle N° RG 22/00696 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BIWFL







[G] [W] épouse [O]





C/



CPAM DU VAR

































Copie exécutoire délivrée 

le : 11/07/2023

à :



- Me Alexandra GRANIER, avocat au barreau de DRAGUIGNAN





- Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE



















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du Tribunal judiciaire de TOULON en date du 21 Décembre 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 20/00552.





APPELANTE



Madame [G] [W] épouse [O], demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Alexandra GRANIER, avocat au barreau de DRAGUIGNAN







INTIMEE



CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE









*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 30 Mai 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.





Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Madame Isabelle PERRIN, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Aurore COMBERTON.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 11 Juillet 2023.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 11 Juillet 2023



Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Aurore COMBERTON, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































Faits, procédure, prétentions et moyens des parties



Mme [G] [W] épouse [O], infirmière libérale, a fait l'objet d'un contrôle administratif de facturation et s'est vu notifier le 23 septembre 2019 par les services administratifs de la caisse primaire d'assurance-maladie du Var (la caisse) un indu d'un montant de 68.947,16 euros sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale relatif à des anomalies de facturations d'actes infirmiers dispensés à plusieurs assurés entre le 1er avril 2016 et le 12 mars 2019, et infliger une pénalité financière de 2.500,00 euros, qu'elle a contestés par deux requêtes, la première du 22 avril 2020 à l'encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable du 25 février 2020 portant sur l'indu, la seconde par requête du 15 septembre 2020 portant sur la pénalité financière.



Par jugement du 21 décembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulon, ayant joint les recours, a :



- déclaré recevable mais non fondée la contestation à l'encontre de l'indu,

- condamné Mme [O] à payer à la caisse la somme de 68.676,86 euros au titre de l'indu pour la période du 1er avril 2016 au 31 mars 2019,

- déclaré recevable mais non fondée la contestation relative à la pénalité financière,

- considéré la caisse bien fondée à recouvrer le montant de cette pénalité à l'encontre de Mme [O],

- débouté Mme [O] de l'ensemble de ses demandes, et condamné cette dernière aux dépens.



Par déclaration transmise par RPVA le 17 janvier 2022, Mme [O] a interjeté appel à l'encontre de ce jugement dans toutes ses dispositions dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.



Par conclusions visées et développées oralement à l'audience des débats du 30 mai 2023, l'appelante demande à la cour d'infirmer le jugement en ce qu'il a validé la décision de la commission de recours amiable en date du 25 février qui a confirmé les sommes dues au titre du cas de Mme [E], Mme [I] et Mme [M] et en ce qu'il l'a condamnée à payer à la caisse la somme de 68.676,86 euros outre 2.500,00 euros de pénalité financière, et de :



- débouter la caisse de toutes ses demandes concernant les doubles facturations, comme imprécises et non chiffrées,

- débouter la caisse de sa demande au titre de la pénalité,

- condamner la caisse à lui payer la somme de 2.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





À titre liminaire, le conseil de Mme [O] a indiqué à la cour ne pas maintenir ses moyens ni prétentions relatifs à la prescription pas plus qu'aux faits afférents à la double facturation, la contestation ne portant plus que sur les dossiers concernant trois patientes, Mesdames [E], [M] et [I].





Ce préalable est en fait, l'appelante fait valoir essentiellement que :



concernant Mme [E]

- il ressort des prescriptions que contrairement à ce que soutient la caisse, la logique des soins impose que deux fois par jour le cathéter soit retiré puis remplacé c'est-à-dire que chaque matin il y a retrait puis pose, et de même le soir, et c'est en ce sens que le Docteur [P] a rectifié les ordonnances concernant cette patiente, précisant : changement de cathéter deux fois par jour avec ablation, peu important que la rectification ne soit pas intervenue avant la réalisation des soins,

- ce sont donc bien deux soins AMI 14 et deux soins AMI 2,5 qui ont été réalisés chaque jour sur cette patiente,



concernant Mme [N] [M]

- les prescriptions du Docteur [P] ont bien été produites, avec soins de nursing le matin deux fois par semaine et tous les soirs,



concernant Mme [I]

- elle produit également les démarches de soins successives établies par le Docteur [P] ainsi que l'attestation de la fille de la patiente qui établissent qu'elle a, conformément aux prescriptions médicales précises, procédé à l'instigation de collyre, à la pose et au retrait de bas de contention, à l'aide à l'habillage et au déshabillage, à la préparation et à l'administration de médicaments, tous les matins et tous les soirs dimanche et jours fériés,

- elle a coté l'instigation de collyre en AMI 1,25 qui correspond à la pulvérisation de produits médicamenteux de toute bonne foi, les demandes adressées au médecin-conseil étant demeurées lettre morte, et aucun refus de prise en charge n'ayant été réceptionné,

- s'agissant des bas de contention, leur pose n'a tout simplement pas été facturée.



Par conclusions visées et développées oralement à l'audience des débats du 30 mai 2023, l'intimée demande à la cour de confirmer le jugement déféré et de condamner l'appelante à lui payer une somme de 3.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.



Elle soutient en substance que :



concernant Mme [N] [M] 

-Mme [O] a facturé des actes de soins sans prescription préalable d'un médecin, la prescription médicale du Docteur [X] [P] du 27 novembre 2017 ordonnant des soins de nursing le matin deux fois par semaine et, tous les soirs une glycémie capillaire et l'administration de médicaments ainsi qu'une surveillance tensionnelle, de sorte que les actes du soir auraient dû être cotés en AMI 1+1, et non en AIS 3, 

- au visa de la NGAP et de l'article R.4312-29 du code de la santé publique, le droit à remboursement s'apprécie au moment de la réalisation des actes et la prescription médicale est intangible de sorte que ne peuvent être retenues les « ordonnances rectificatives a posteriori »,



concernant Mme [A] [I]

- Mme [O] a facturé l'instigation de collyre, le nettoyage de prothèse oculaire, la pose et le retrait de bas de contentions, actes non facturables car non pris en charge par l'assurance-maladie,

- la lettre qu'elle aurait adressée à la caisse n'a jamais été reçue et son envoi n'est pas justifié,

- certaines facturations interviennent à six reprises pour la même journée du 19 juin 2017,



concernant Mme [C] [E]

- alors que Mme [O] aurait dû facturer un seul AMI 14 le soir pour le changement de cathéter (pose) et un AMI 4,1 le matin pour le branchement du dispositif déjà en place, elle a facturé 2 AMI 14 et deux AMI 2,5.



Il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige. 





MOTIFS DE L'ARRÊT 



La cour prend acte de ce que la question de la prescription comme celle relative à la double facturation pour les patients M. [L] [B] et Mme [A] [I] ne sont plus en débats, l'appelante ayant indiqué expressément à la cour ne plus maintenir ses prétentions ni ses moyens sur ces points, seuls demeurant en litige la question de la facturation des actes ci-dessus évoqués concernant les trois patientes sus désignées.



concernant Mme [N] [M] 



Selon l'article 5 de la NGAP, relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement,

seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

(...) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.



En outre, selon l'article R4312-29, dans sa version en vigueur du 08 août 2004 au 28 novembre 2016, l'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.

Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.

Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.

L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution.

Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé.

En cas de mise en oeuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé.



Concernant cette patiente, aucun protocole thérapeutique n'a été établi.

Mme [O] produit une ordonnance du 27 novembre 2017, puis une ordonnance de même date rectifiée, une ordonnance du 28 mai 2018, et deux ordonnances du 29 novembre 2018 dont l'une rectifiée.



Le 18 décembre 2019, le Docteur [P] a attesté avoir rectifié a posteriori les ordonnances concernant les soins effectués auprès de cette patiente. Il a réitéré son témoignage par attestation du 14 février 2023 dans laquelle il indique que l'ordonnance faite pour Mme [M] prévoyait des soins de nursing tous les soirs outre glycémie capillaire, injections d'insuline, et des soins de nursing de matins par semaine outre glycémie capillaire y compris dimanches et jours fériés.



Il en résulte néanmoins que les rectifications ont été réalisées postérieurement au contrôle de facturation alors que la formulation initiale des prescriptions était sujette à caution quant aux actes à réaliser puisqu'en effet : 



* l'ordonnance initiale du 27 novembre 2017 indique : « à domicile faire pratiquer par une IDE des soins de nursing le matin deux fois par semaine et tous les soirs glycémie capillaire, administration de médicaments, surveillance tensionnelle y compris dimanches et jours fériés. Ordonnance pour six mois ».



* l'ordonnance rectifiée distingue cette fois comme suit :

« à domicile faire pratiquer par infirmière de matins par semaine :

- nursing complet

et tous les soirs :

- nursing

- glycémie capillaire

- surveillance tensionnelle

- préparation et administration des médicaments

pour six mois », avec une mention manuscrite 'D et F' dont on suppose qu'elle signifie dimanches et jours fériés, le reste de cette ordonnance rectificative étant dactylographié.



Il s'ensuit que lorsque les actes ont été réalisés, le caractère particulièrement imprécis de la prescription ne permettait pas à l'infirmière de connaître avec précision et certitude la nature des actes qu'elle devait réaliser puis facturer conformément à la NGAP.



La rectification postérieurement au contrôle de tarification ne fait pas disparaître la violation de cette nomenclature générale, en particulier dans son article 5, qui s'impose aux professionnels de santé.







Il en est de même pour les autres ordonnances concernant cette patiente, et notamment celle du 29 novembre 2018, qui a prescrit des actes précis : préparation et administration des médicaments tous les soirs et soins de nursing deux fois par semaine le matin y compris samedis dimanches et jours fériés, la prescription ayant été rectifiée postérieurement au contrôle par l'ajout manuscrit de la mention « et tous les soirs », après « et soins de nursing deux fois par semaine le matin y compris samedis dimanches et jours fériés ' et ce qui change considérablement l'étendue de cette prescription.



Il s'ensuit qu'en l'état du non-respect de la NGAP, l'indu est justifié pour cette patiente.



concernant Mme [A] [I]



Les ordonnances produites prévoient, à chaque fois pour une période de six mois, l'intervention de l'infirmière tous les matins et tous les soirs pour l'aide à l'habillage et au déshabillage, l'instillation de collyre dans les yeux, la pose et le retrait des bas de contention, la préparation et l'administration des médicaments. Toutes ces ordonnances sont dactylographiées, et est rajoutée manuscritement la mention « D et F » dont on suppose qu'elle signifie dimanche et jours fériés inclus.



Sont produits également les imprimés de démarches de soins infirmiers qui précisent les risques encourus par la personne âgée, les objectifs de soins et la nature des interventions de l'infirmier dans des termes généraux.



Il est constant que les actes facturés pour cette patiente par Mme [O] ne sont pas pris en charge par l'assurance-maladie s'agissant de l'instillation de collyre, du nettoyage de prothèse oculaire, ou de la pose et du retrait de bas de contention, peu important par ailleurs les termes de la prescription.



Au rappel des obligations de la NGAP, qui impose à l'infirmier de demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé, il en résulte que l'absence de prise en charge possible de ces actes n'autorisait pas leur facturation à l'organisme de sécurité sociale.



Mme [O] fait état de courriers adressés à l'organisme et notamment d'un courrier qu'elle aurait adressé en recommandé avec accusé de réception médecin conseil en y joignant un certificat médical du médecin traitant afin que celui-ci valide la prise en charge, courrier auquel elle n'aurait jamais eu de réponse. Néanmoins elle ne produit ni ce courrier ni le justificatif de sa réception.



En outre, la caisse rappelle sans être utilement contredite que Mme [O] a de surcroît facturé pour la patiente Mme [I] l'instillation de collyre, le nettoyage de prothèse oculaire ainsi que la pose et le retrait de bas de contention à six reprises pour certaines journées.



L'ensemble de ces éléments caractérise des facturations indues, qui justifient l'action en répétition de la caisse à hauteur du montant déterminé pour cette patiente.



concernant Mme [C] [E]



Mme [O] produit une ordonnance du 25 septembre 2016 prescrivant la réalisation sur une voie sous-cutanée le matin à sept heures du branchement d'une perfusion sur 12 heures, puis le soir à 20 heures le changement du cathéter avec rebranchement de la pompe, tous les jours y compris dimanches et jours fériés.



L'ordonnance a été ensuite rectifiée par l'ajout d'une mention manuscrite : « retrait pose cathéter » entre « le matin à sept heures » et « le branchement d'une perfusion sur 12 heures ».



Le traitement a été ainsi poursuivi sur plusieurs années, et les ordonnances, initialement prescrites de la même manière que celle originale du 25 septembre 2016, ont toutes été rectifiées par la surcharge apportée par la mention manuscrite précitée.



L'attestation du Docteur [P] en date du 14 février 2023 est sans aucune incidence dès lors que les rectifications qu'il a apportées sur les prescriptions qui ne comportaient pas initialement de changement de cathéter deux fois par jour, sont intervenues postérieurement au contrôle, alors que Mme [O] n'a aucunement, encore une fois, respecté l'obligation de la nomenclature générale des actes professionnels lui imposant de faire préciser le cas échéant au médecin prescripteur la nature et l'étendue des soins infirmiers déterminés par ce dernier comme nécessaire.



Les ordonnances initiales ne permettaient en aucun cas à l'infirmière de facturer deux retraits et deux poses de cathéter dans la même journée, et les rectifications postérieures au contrôle ne sont pas de nature à effacer la violation de la NGAP ainsi établie.



Il en résulte que c'est à juste titre que le premier juge a considéré que la caisse était fondée à solliciter le paiement de la somme de 68.676,86 euros restant due au titre des versements indus sur la période de contrôle du 1er avril 2016 au 31 mars 2019.



Le jugement est en voie de confirmation sur ce point



Sur la pénalité financière



Au constat de ce que Mme [O] ne développe aucun moyen à l'encontre de la pénalité infligée, laquelle apparaît, ainsi que l'a pertinemment rappelé le premier juge, conforme aux dispositions des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale, et proportionnée aux faits reprochés, le jugement qui a condamné Mme [O] au paiement de ladite pénalité sera également confirmé.



L'appelante qui succombe supportera la charge des dépens et verra sa demande présentée au titre de ses frais irrépétibles rejetée.



L'équité conduit à allouer à l'intimée une somme de 2.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant par arrêt contradictoire,



Confirme le jugement du 21 décembre 2021 en toutes ses dispositions.



Y ajoutant,



Condamne Mme [G] [W] épouse [O] aux dépens.



Condamne Mme [G] [W] épouse [O] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie du Var la somme de 2.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Déboute Mme [G] [W] épouse [O] de sa propre demande au titre des frais irrépétibles.







Le Greffier Le Président