JN/EL
Numéro 23/2558
COUR D'APPEL DE PAU
Chambre sociale
ARRÊT DU 20/07/2023
Dossier : N° RG 21/01466 - N° Portalis DBVV-V-B7F-H3LU
Nature affaire :
Demande en paiement de prestations
Affaire :
[L] [Z]
C/
CPAM DES LANDES
Grosse délivrée le
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R Ê T
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 20 Juillet 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
* * * * *
APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 11 Mai 2023, devant :
Madame NICOLAS, magistrat chargé du rapport,
assistée de Madame LAUBIE, greffière.
Madame NICOLAS, en application de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :
Madame NICOLAS, Présidente
Madame SORONDO, Conseiller
Madame PACTEAU, Conseiller
qui en ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANTE :
Madame [L] [Z]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Comparante
INTIMEE :
CPAM DES LANDES
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentée par SERRANO loco Me BARNABA, avocat au barreau de PAU
sur appel de la décision
en date du 09 AVRIL 2021
rendue par le POLE SOCIAL DU Tribunal Judiciaire de MONT DE MARSAN
RG numéro : 20/00468
FAITS ET PROCÉDURE
Le 9 juin 2020, Mme [L] [Z] (l'assurée) s'est vu prescrire par le Dr [W], une cure thermale dans le cadre d'une affection de longue durée.
Le 25 juin 2020, l'assurée a adressé à la caisse primaire d'assurance maladie des Landes (la caisse ou l'organisme social) une demande d'entente préalable pour la prise en charge de la cure thermale et des frais d'hébergement et de transport pour s'y rendre.
Le 29 juin 2020, la caisse a notifié à l'assurée un accord de prise en charge de la cure thermale, mais a refusé la prise en charge des frais de transport et d'hébergement au motif que les ressources de l'assurée dépassaient les plafonds en vigueur.
L'assurée a contesté le refus de prise en charge, ainsi qu'il suit :
- le 13 juillet 2020 devant la commission de recours amiable (CRA) de l'organisme social, laquelle a, le 25 novembre 2020, rejeté la requête,
- le 23 décembre 2020, devant le pôle social du tribunal de grande instance de Mont de Marsan, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan.
Par jugement du 9 avril 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Mont de Marsan a :
- rejeté le recours formé par l'assurée,
- condamné l'assurée aux dépens.
La décision a été notifiée aux parties par lettre recommandée avec avis de réception, reçue de l'assurée le 16 avril 2021.
Le 28 avril 2021, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au greffe de la cour d'appel de Pau, l'assurée en a régulièrement interjeté appel.
Selon avis de convocation du 6 décembre 2022, contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience de plaidoiries du 11 mai 2023, à laquelle elles ont comparu.
PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par des écritures visées par le greffe le 14 février 2023, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l'assurée,Mme [L] [Z], appelante, conclut à la réformation du jugement déféré et demande à la cour de juger que la caisse doit prendre en charge les frais de transport relatifs à la cure thermale.
Selon ses conclusions transmises le 21 mars 2023, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l'organisme social, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes, intimée, conclut à la confirmation du jugement querellé en toutes ses dispositions, au rejet du recours formé par l'assurée, et à la condamnation de l'assurée à lui payer la somme de 800 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'à supporter les entiers dépens.
SUR QUOI LA COUR
Pour contester le jugement déféré, l'appelante fait valoir que :
- elle est atteinte d'une affection de longue durée (ALD) à 100 % et en invalidité,
- dans ce cas, si la cure est en lien avec l'affection de longue durée à 100 % prescrite par le médecin, et selon les « notations » de la caisse, la prise en charge des frais de transport s'effectue sans condition de ressources.
La caisse le conteste, et sollicite la confirmation du jugement déféré, faisant valoir que les cures thermales font l'objet d'une réglementation spécifique, selon laquelle l'affection de longue durée impacte le taux de prise en charge, la prise en charge restant soumise à un plafond de ressources, ainsi que l'indique le site Améli.
Sur ce,
Les articles L322-5, R322-10 et suivants du code de la sécurité sociale, prévoient les conditions de prise en charge des frais de transport.
L'article R322-14 du même code, prévoit que « les frais mentionnés à l'article L. 321-1 ne comprennent, en ce qui concerne les cures thermales, que les frais de surveillance médicale desdites cures et les frais de traitement dans les établissements thermaux ».
Ainsi, la prise en charge des frais de transport et d'hébergement n'intervient pas dans le cadre des prestations légales.
L'assurance-maladie y participe éventuellement, selon la réglementation spécifique prévue à l'article 3 de l'arrêté du 26 octobre 1995 (relatif aux prestations supplémentaires et aux aides financières attribuées par les caisses primaires d'assurance-maladie), selon lequel :
« Les caisses primaires d'assurance maladie accordent à leurs assurés et à leurs ayants droit remplissant les conditions de ressources indiquées plus loin une participation forfaitaire aux frais de cure thermale exposés par eux sous la forme des prestations supplémentaires suivantes :
a) Participation aux frais de séjour dans la station ;
b) Remboursement des frais de déplacement du bénéficiaire de la cure et, éventuellement, de la personne accompagnant le malade lorsque celui-ci ne peut se déplacer sans l'assistance d'un tiers en raison de son jeune âge ou de son état de santé.
Les prestations supplémentaires susvisées sont accordées aux assurés sociaux et à leurs ayants droit bénéficiaires d'une prise en charge pour une cure thermale après accord préalable de la caisse lorsque le total des ressources de toute nature de l'assuré, de son conjoint ou de la personne vivant maritalement avec lui, de ses enfants à charge, de ses ascendants et des autres ayants droit à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 du code de la sécurité sociale vivant au foyer de manière habituelle et se trouvant au moins en partie à la charge de l'assuré est inférieur à 96 192 F (note de la cour soit 14'664,38 € ) pour l'année civile précédant la cure, ce chiffre étant majoré de 50 p. 100 pour le conjoint ou la personne vivant maritalement avec l'assuré pour chacun des enfants ou personnes à charge ci-dessus mentionnées, des ascendants et des autres ayants droit à sa charge au sens des articles L. 161-14 et L. 313-3 du code de la sécurité sociale.
La participation de la caisse aux frais de séjour est calculée sur le montant forfaitaire fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
La participation de la caisse aux frais de transport est calculée sur la base du prix d'un billet de chemin de fer aller et retour en 2e classe du domicile de l'assuré à la station thermale, sans pouvoir toutefois dépasser le montant des dépenses réellement engagées. »,
- La cure a eu lieu en 2020,
- par son avis d'imposition 2020 portant sur ses revenus 2019, l'assurée, qui n'a pas déclaré de personne à charge, a déclaré des revenus annuels de 14'746 € (180 € de salaires et 14 566 € de pensions, retraites, rentes), dépassant le plafond prévu par l'article 3 de l'arrêté applicable,
- ses revenus étant supérieurs au plafond de prise en charge, la caisse a refusé la prise en charge, conformément aux dispositions applicables.
Le premier juge sera confirmé.
Sur les frais irrépétibles et les dépens
La disparité dans la situation respective des parties, justifie qu'il ne soit pas fait application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile à la cause.
L'appelante, qui succombe, supportera, outre les dépens exposés en première instance, les dépens exposés en appel.
PAR CES MOTIFS :
La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Mont-de-Marsan en date du 9 avril 2021,
Y ajoutant,
Déboute la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Landes de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne Mme [L] [Z] aux dépens exposés en appel.
Arrêt signé par Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,