Cour d'Appel · Chambre Sociale — 27 juillet 2023

VC/PR































ARRET N° 463



N° RG 22/00335 



N° Portalis DBV5-V-B7G-GO6Q











 

[P]



C/



CPAM DE L'ALLIER

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 27 JUILLET 2023







Décision déférée à la Cour : Jugement du 05 janvier 2022 rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de GUÉRET 





APPELANTE ET INTIMÉE :



Madame [H] [P]

Née le 04 mars 1972

[Adresse 4]

[Localité 3]



Représentée par Me Célia DEBORD, avocat au barreau de MONTLUÇON, substituée par Me Adrien SERRE, avocat au barreau de POITIERS

 





INTIMÉE ET APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ALLIER

[Adresse 2]

[Localité 1]



Représentée par M. [D] [N], agent de la CPAM de la Creuse muni d'un pouvoir 





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 23 mai 2023, en audience publique, devant : 



Madame Valérie COLLET, Conseillère qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Valérie COLLET, Conseillère



GREFFIER, lors des débats : Madame Patricia RIVIÈRE

















ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



- Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Madame Patricia RIVIERE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





EXPOSÉ DU LITIGE :



Par courrier du 24 septembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Creuse, ayant reçu mandat de la CPAM de l'Allier, du Cher et de l'Indre, a informé Mme [H] [P], infirmière libérale, que :



- dans le cadre d'un contrôle national de l'activité des infirmiers libéraux, sa facturation a fait l'objet d'une étude conjointe entre les CPAM de l'Allier, du Cher, de la Creuse et de l'Indre pour l'ensemble de ses patients de ces quatre départements affiliés au régime général pour la période comprise entre le 1er octobre 2016 et le 31 octobre 2018,



- à l'issue de ce contrôle, un certain nombre d'erreurs de tarification ont été constatées ayant entraîné un préjudice total de 132.398,16 euros pour l'assurance maladie,



- la liste des griefs qui lui sont reprochés est la suivante : 

* Non-respect des règles de prise en charge

* Facturations d'actes non réalisés,

* Non-respect du principe de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions,

* Non-respect des règles de cotation,

* Facturation d'un acte non remboursable,

* Non-respect de la règle d'abattement posée par l'article 11 B des dispositions générales de la NGAP,

* Non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours de la même séance,

* Non-respect des règles de facturation.



Le 15 novembre 2019, un entretien a eu lieu à la demande de Mme [P] avec la CPAM de la Creuse afin de pouvoir exposer oralement ses observations quant aux anomalies relevées.



Le 19 décembre 2019, la CPAM de la Creuse a notifié, par lettre recommandée avec avis de réception, à Mme [P] un indu d'un montant de 130.298,18 euros envers l'assurance maladie, les anomalies concernant la CPAM de l'Allier représentant 47.029,12 euros. 



Par courrier daté du 28 décembre 2019, reçu le 31 décembre 2019, Mme [P] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM en contestant la notification d'indu.



La commission de recours amiable a rejeté, dans sa séance du 6 février 2020, le recours de Mme [P].



Par requête reçue au greffe le 25 août 2020, Mme [P] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Guéret afin d'obtenir l'annulation du contrôle réalisé et en tout état de cause l'annulation de la décision de notification d'indu. 



Par jugement du 5 janvier 2022, le Pôle social a :



- déclaré recevable l'action de Mme [P],

- dit que le contrôle est partiellement annulé,

- annulé les chefs de contrôle suivants :

* Non-respect des règles de cotation (actes cotés en DI) représentant 735 euros,

* Non-respect des règles de facturation représentant 14.213,08 euros,

- déclaré le contrôle administratif réalisé par la CPAM de l'Allier régulier pour le surplus,

- dit que Mme [P] n'a pas respecté les règles de facturation et de cotation pour les griefs ci-dessous confirmés,

- confirmé la décision de la CPAM de l'Allier pour non-respect des règles de facturation et de cotation par Mme [P] des chefs suivants :

* 29.200,14 euros au titre du non-respect des règles de prise en charge prévues à l'article 5 de la NGAP et aux articles L.161-33 et R.161-40 du code de la sécurité sociale et R.4311-7 du code de la santé publique,

* 1.311,03 euros au titre du non-respect des règles de cotation,

- condamné Mme [P] à payer à la CPAM de la Creuse la somme de 30.511,17 euros au titre de l'indu,

- débouté 'pour plus amples demandes',

- débouté Mme [P] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné Mme [P] aux dépens. 



Mme [P] a interjeté appel, le 7 février 2022, par voie électronique, du jugement en ce qu'il a :

- déclaré le contrôle administratif réalisé par la CPAM de l'Allier régulier pour le surplus,

- dit que Mme [P] n'a pas respecté les règles de facturation et de cotation pour les griefs ci-dessous confirmés,

- confirmé la décision de la CPAM de l'Allier pour non-respect des règles de facturation et de cotation par Mme [P] des chefs suivants :

* 29.200,14 euros au titre du non-respect des règles de prise en charge prévues à l'article 5 de la NGAP et aux articles L.161-33 et R.161-40 du code de la sécurité sociale et R.4311-7 du code de la santé publique,

* 1.311,03 euros au titre du non-respect des règles de cotation,

- condamné Mme [P] à payer à la CPAM de la Creuse la somme de 30.511,17 euros au titre de l'indu,

- débouté 'pour plus amples demandes',

- débouté Mme [P] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné Mme [P] aux dépens. 



A l'audience du 23 mai 2023, Mme [P], s'en rapportant à ses conclusions datées du 7 mai 2023, auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits et des moyens, demande à la cour de :



- infirmer le jugement dans les limites de sa déclaration d'appel,

- le confirmer pour le surplus,

- annuler le contrôle réalisé en violation de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale,

- subsidiairement, annuler la décision de notification d'indu,

- débouter la CPAM de l'Allier de ses demandes,

- condamner la CPAM de l'Allier aux dépens et à lui payer la somme de 2.500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



La CPAM de l'Allier, s'en rapportant à ses conclusions reçues par courrier le 19 avril 2023, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits et des moyens, demande à la cour de :





- confirmer le jugement en ce qu'il a confirmé la décision de la caisse concernant le non-respect des règles de prise en charge et de cotations par Mme [P] et en ce qu'il a condamné cette dernière lui à lui payer la somme de 30.511,17 euros au titre de l'indu,



- infirmer le jugement en ce qu'il a dit que le contrôle de l'activité d'infirmière libérale de Mme [P] partiellement annulé et annulé les chefs de contrôle relatifs au non-respect des règles de cotation concernant les actes DI et des règles de facturation au titre des indemnités horokilométriques et des actes cotés MCI,



- condamner Mme [P] à lui payer la somme de 47.029,12 euros au titre de l'indu,



- condamner Mme [P] aux dépens. 



Puis l'affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe à la date du 27 juillet 2023. 



MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur la demande de nullité du contrôle



Mme [P] soutient que le code de la sécurité sociale prévoit deux procédures de contrôle applicables aux infirmières libérales : une procédure de contrôle des professionnels sans information préalable lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R.147-12 ou des faits relatifs à un trafic de médicaments - une procédure de contrôle des professionnels avec information préalable conformément aux dispositions de l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale. 



Elle fait valoir que le contrôle litigieux portait en priorité sur les règles de facturation sans qu'aucune suspicion de fraude ne puisse justifier l'absence d'information préalable. Elle en conclut que le contrôle dont elle a fait l'objet relevait de l'article R.315-1-1 précité et que dans la mesure où elle n'en a pas été informée préalablement, la nullité du contrôle doit être prononcée. 



La CPAM de l'Allier soutient qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale. Elle précise que l'ensemble des griefs retenus à l'encontre de Mme [P] correspond à l'inobservation des règles de tarification ou de facturation dont l'infirmière est à l'origine. Elle ajoute que pour respecter le principe du contradictoire, il a été laissé la possibilité à Mme [P] d'émettre ses observations avant la notification de l'indu. 



Elle rappelle qu'il existe deux types de contrôle : le contrôle administratif réalisé par les services administratifs de la caisse primaire, qui génère en cas d'anomalies un indu dans une logique de réparation (application des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale) - le contrôle médical réalisé par le médecin conseil via le service médical, organisme distinct juridiquement de la caisse primaire, qui porte sur des éléments strictement médicaux dans une logique d'analyse médicale de l'activité et de vérification du respect des recommandations de bonne pratique (article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale). Elle précise qu'une information préalable des professionnels de santé est effectuée pour le contrôle médical mais pas pour le contrôle administratif. 



Elle affirme qu'au cas particulier, elle a procédé à un contrôle administratif de l'activité de Mme [P], soulignant que ce type de contrôle n'est pas réalisé qu'en cas de fraude mais qu'il est effectué pour détecter les anomalies de facturation et/ou tarification. Elle affirme que les articles R.315-1-1 et R.147-11 du code de la sécurité sociale ne trouvent pas à s'appliquer en l'espèce puisqu'il n'y a eu qu'une analyse par les services administratifs de la caisse de l'inobservation des règles de tarification et de facturation. Elle insiste sur le fait qu'aucune analyse portant sur des aspects purement médicaux couverts par le secret médical n'a été réalisée. Elle déclare qu'il n'est reproché qu'un non-respect des règles de la NGAP et non une remise en question de la pratique médicale de Mme [P]. 



*****



Il résulte de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (auquel l'article L.162-1-7 renvoie), de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué, de facturation d'un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription.



Il résulte par ailleurs des articles L.315-1 et R.315-1-1 du code de la sécurité sociale que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, il peut se faire communiquer l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité et, dans le respect des règles de la déontologie médicale, consulter les dossiers médicaux des patients mais il doit en informer préalablement le professionnel sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer une fraude. 



Il est néanmoins constant qu'en matière d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale et que la Caisse établit sa demande de remboursement de l'indu au vu des renseignements qu'elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l'activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles L. 315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale (Soc. 25 mars 2003, n°01-21.366 ; Soc. 14 novembre 2002, n° 00-22.377 et 00-22.378 et Civ 2ème, 3 mai 2006, n° 04-30.705).



En l'espèce, il résulte du courrier de notification d'indu adressé à Mme [P] que le contrôle de l'activité de la professionnelle a été opéré en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et qu'il n'a été relevé que des inobservations par Mme [P] des dispositions de la NGAP outre un non-respect du principe posé par l'article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale de la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions (la CPAM de l'Allier n'étant toutefois pas concernée par ce manquement). La CPAM de l'Allier a donc établi sa demande de remboursement de l'indu au vu des seuls renseignements qu'elle a recueillis et n'était ainsi pas tenue de procéder à une analyse médicale de l'activité professionnelle de Mme [P] dans les conditions prévues par les articles L.315-1 et R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale. C'est donc tout à fait vainement que Mme [P] soutient que la CPAM de l'Allier n'a pas satisfait à son obligation d'information préalable puisqu'elle n'y était pas tenue dans le cadre de la procédure de recouvrement de l'indu de l'article L.133-4 précité. 



Il convient donc de débouter Mme [P] de sa demande d'annulation du contrôle opéré sur son activité professionnelle par la CPAM de l'Allier et d'infirmer le jugement entrepris de ce chef. 







Sur le bien-fondé de la demande en remboursement de l'indu



Il est rappelé que, dans le cadre d'une action engagée sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la charge de la preuve, en application de l'article 1315 devenu l'article 1353 du code civil, incombe au demandeur à la restitution et qu'en conséquence, il appartient à l'organisme social, qui sollicite le remboursement de l'indu, d'établir la nature et le montant de l'indu, puis, au professionnel ou à l'établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.



La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº 19-11.698).



En l'espèce, la CPAM de l'Allier, pour établir la nature et le montant de l'indu, produit :



- un tableau récapitulatif des anomalies constatées sur la période du 1er octobre 2016 au 31 octobre 2018 mentionnant les manquements relevés, les anomalies constatées, le texte de référence, le nombre d'anomalies constatées, le nombre de factures concernées et l'indu estimé par anomalie constatée - ce tableau ayant été annexé à la notification d'indu,



- un tableau (pièce 13) détaillé des anomalies relevées pour les assurés de la CPAM de l'Allier et pour les actes remboursés sur la période du 1er octobre 2016 au 30 octobre 2018, comportant 142 pages, en format A4, très denses mais lisibles et exploitables, mentionnant, de manière distincte pour chaque assuré social concerné, le nom, le prénom et l'adresse de ce dernier, le nom du prescripteur et la date de prescription, la date de l'acte, l'acte facturé avec sa cotation, sa quantité et son coefficient, le montant payé, le taux de remboursement, le montant remboursé, la cotation retenue, le montant de l'indu retenu, le lot et la facture, et la date du paiement.



Sur le non-respect des règles de prise en charge



Mme [P] explique qu'elle intervient depuis des années auprès de certains patients pour les mêmes soins, qu'il est arrivé qu'il y ait une période de carence entre deux prescriptions médicales et que dans ces cas-là, elle demande immédiatement une ordonnance renouvelée au médecin traitant mais que dans l'attente, elle ne peut pas refuser de soigner les patients au prétexte qu'elle ne dispose pas encore de l'ordonnance. Elle indique que pour M. [V], Mme [X], Mme [S], Mme [M], Mme [I], M. [A] et M. [E] elle a transmis les ordonnances correspondant aux actes réalisés de sorte que le grief qui lui est fait par la CPAM de l'Allier est infondé. 



La CPAM de l'Allier soutient que Mme [P] a facturé à tort des actes sans présenter la pièce justificative à savoir les ordonnances pour un montant de 187,10 euros, représentant 8 anomalies. Elle reproche encore à Mme [P] d'avoir facturé à tort des actes au-delà de la quantité d'actes prescrite pour un montant de 29.013,04 euros, représentant 1.096 anomalies. 



*****



Aux termes de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP :

'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 

a) les actes effectués personnellement par un médecin ; 

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; 

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.'



Il s'ensuit que le professionnel de santé ne peut accomplir des actes que s'ils sont prescrits médicalement sur une ordonnance en qualité et en quantité au moment de leur accomplissement. Il est donc inopérant pour Mme [P] d'expliquer qu'elle ne pouvait pas refuser de soigner ses patients au motif que le médecin traitant n'avait renouvelé l'ordonnance prescrivant les actes et ce d'autant plus qu'elle ne produit aucun justificatif en ce sens.



 Le tableau (pièce 13) produit par la CPAM de l'Allier met en évidence des prestations que Mme [P] a facturé sans qu'elle ne justifie, y compris dans le cadre de la présente instance, d'une ordonnance prescrivant les prestations pour ces assurés sociaux. Il en va ainsi par exemple pour M. [G] [E] pour lequel la prescription du 8 novembre 2017 n'a pas été fournie, la cour indiquant à cet égard que les ordonnances communiquées par Mme [P] dans le cadre de la présente instance sont totalement illisibles. Par ailleurs, la lecture du tableau révèle que Mme [P] a régulièrement facturé des actes au-delà des quantités prescrites médicalement, sans qu'elle n'apporte de justificatif probant à cette pratique. 



Il convient donc de retenir l'existence d'un indu pour non-respect des règles de prise en charge à hauteur de 29.200,14 euros. Le jugement entrepris est confirmé de ce chef. 



Sur le non-respect des règles de cotation 



Mme [P] explique que :

 - elle a été amenée à facturer plusieurs AIS3 correspondant à des toilettes complètes notamment pour les personnes en soins palliatifs ou pour les personnes incontinentes portant des protections. Elle ajoute que les tâches de nursing impliquaient plusieurs passages dans la journée et qu'il pouvait être nécessaire de passer plusieurs fois dans une même journée pour le changement des protections et le nettoyage des personnes. 

- elle ne sait pas quels sont les AMI4 concernés par l'indu. Elle indique que les AMI4 correspondent à des pansements complexes qu'elle a pu faire pour certains patients comme Mme [F] [K], Mme [W] [Y], M. [G] [L] et M. [R] [Y]. 



La CPAM de l'Allier reproche à Mme [P] d'avoir facturé à tort :

- des actes DI pour un montant de 735 euros correspondant à 70 anomalies. Elle explique qu'il était reproché à l'infirmière d'avoir facturé des actes non prescrits par un médecin mais également et surtout d'avoir facturé des DI au delà de ce que prévoit la NGAP, à savoir que le premier acte DI doit être coté DI 1,5 et les suivants doivent être cotés DI 1 et que chaque série d'actes DI doit être prescrite par le médecin avec un maximum de 5 par an. Elle précise qu'au-delà du 5ème ces actes ne sont pas pris en charge. Elle expose que Mme [P] a facturé des DI au-delà de 5 sur 12 mois,

- plus de 4 actes infirmiers de soins (AIS) 3 par jour alors que leur nombre est limité à 4 par jour et par patient, ce qui a généré un indu d'un montant de 2.862 euros correspondant à 223 anomalies. Elle précise que l'objet du litige pour ce grief n'est pas la durée de la séance mais le nombre de séances journalières qui ne doit pas dépasser 4. 

- des actes en cotation AMI4 alors qu'ils relèvent d'une cotation en AMI inférieure à 4 ce qui a généré un indu d'un montant de 18,90 euros correspondant à 5 anomalies. Elle précise qu'elle ne réclame pas d'indu sur la totalité de l'AMI4 facturée mais seulement sur la part facturée en trop soit AMI2 puisque Mme [P] aurait dû facturer une AMI2. 



*****



Les dispositions générales de la NGAP prévoit :



'Article 3 - Notation d'un acte

Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l'acte figurant à la Nomenclature. 

Toutefois, à titre transitoire, et jusqu'à la date à compter de laquelle l'obligation de codification deviendra effective, le praticien doit indiquer sur la feuille de soins : 

1. la lettre clé prévue à l'article précédent selon le type de l'acte et la qualité de celui qui l'exécute; 

2. immédiatement après le coefficient fixé par la Nomenclature.'



'Article 5 - Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : 

a) les actes effectués personnellement par un médecin ; 

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence ; 

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. 

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.'



Par ailleurs, il résulte de l'article 11, 2ème Partie, Titre XVI Soins infirmiers, Chapitre I soins de pratique courante de la NGAP, que :

'I- Élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d'un patient dépendant ou à la mise en 'uvre d'un programme d'aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social. Pour un même patient : 

- la première démarche de soins infirmiers est cotée 1,5 DI 

- les démarches de soins infirmiers suivantes sont cotées 1 DI

Les éventuelles démarches de soins infirmiers prescrites par le médecin au-delà de cinq sur douze mois, y compris la première, ne sont pas prises en charge par l'Assurance Maladie [...]

II - Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures est cotée AIS 3

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. 

Par dérogation à cette disposition et à l'article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. 

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers.'



S'agissant de la facturation de plus de 5 DI sur 12 mois, il ressort du tableau (pièce 13) que Mme [P] a facturé, pour M. [G] [E] 8 DI 1,5 puis 62 DI 1 à compter du 2 octobre 2017 jusqu'à fin décembre 2017 et ce en violation des dispositions de l'article 11 précité. Or, Mme [P] n'apporte aucun élément sérieux pour contredire la CPAM de l'Indre. Il y a donc lieu de retenir l'indu à ce titre pour un montant de 735 euros.



S'agissant de la facturation de plus de 4 AIS 3 par jour et par patient, il résulte du tableau (pièce 13) que Mme [P] a facturé 5 AIS 3 voire 6 AIS 3 par jour concernant M. [G] [E], alors qu'elle ne pouvait en facturer que 4 en application de l'article 11 précité. Les explications apportées par Mme [P] sont inopérantes dès lors que la nomenclature ne prévoit que 4 AIS 3 par jour et par patient et qu'elle ne rapporte pas la preuve de la possibilité d'y déroger. Il y a donc lieu de retenir l'indu à ce titre pour un montant de 2.862 euros.



S'agissant de la facturation d'actes AMI 4 au lieu de AMI 2, il résulte du tableau (pièce 13) que la CPAM de l'Allier a relevé que pour Mme [X] [T], Mme [P] a facturé 2 actes cotés AMI4 alors qu'ils auraient dû être cotés AMI2, en décembre 2016. Elle a procédé de même pour Mme [J] [U] en mars 2017. 



La cour observe que Mme [P] ne produit aucun justificatif probant qui justifierait qu'elle ait facturé des actes AMI4. Il convient donc de retenir l'indu calculé par la CPAM à hauteur de 18,90 euros.



Le jugement entrepris doit être infirmé s'agissant du montant du paiement auquel il a condamné Mme [P]. 



Sur le non-respect des règles de facturation



Mme [P] prétend qu'il lui est fait grief d'intervenir dans d'autres départements alors qu'elle exerce en Creuse et qu'il existe des infirmiers plus près de la commune des assurées. Elle rappelle que les patients ont le libre choix de leur praticien de santé et qu'ils l'ont choisie pour ses compétences professionnelles. Elle fait observer qu'elle facture moins d'indemnités kilométriques que certaines de ses collègues. Elle ajoute qu'elle est la seule à accepter de réaliser des toilettes dans ce secteur.



S'agissant des majorations de coordination infirmière, elle fait valoir que si la CPAM de l'Allier précise le nombre d'anomalies relevées, elle n'a pas indiqué les patients concernés de sorte qu'elle ne peut pas s'expliquer. Elle indique qu'elle intervient régulièrement à domicile pour des patients en fin de vie pris en charge dans le cadre de soins palliatifs et qu'elle est également amenée à réaliser des pansements lourds et complexes comme c'était le cas avec M. [C]. 



La CPAM de l'Allier reproche à Mme [P] de ne pas avoir respecté l'article 13 des dispositions générales de la NGAP. Elle indique que l'infirmière avait son domicile professionnel situé à [Localité 3] en Creuse, qu'elle a prodigué des soins à des assurés habitant dans diverses communes alors qu'un ou plusieurs infirmiers exerçaient dans la commune ou bien à proximité de la commune de résidence des assurés. Elle affirme ne pas remettre en cause le principe du libre choix de son praticien par le malade mais rappelle que des limitations existent. Elle soutient que Mme [P] a facturé à tort des indemnités horokilométriques aux motifs que le nombre de kilomètres est erroné et au motif qu'un cabinet infirmier plus proche existe à proximité des patients, pour un montant total de 10.778,58 euros. Elle précise qu'elle ne réclame, au titre de l'indu, que la partie facturée en trop. Elle insiste sur le fait que ce n'est pas la qualité des soins qui est remise en question mais seulement les anomalies de tarification et de facturation. Elle considère que Mme [P] ne rapporte pas la preuve que d'autres infirmiers libéraux refusaient d'intervenir et déclare qu'il ne peut pas être pris en compte le fait que certaines infirmières acceptent de faire les toilettes et pas d'autres, la durée et le motif du déplacement ne justifiant pas une dérogation.



Elle ajoute que Mme [P] a facturé à tort des actes MCI (majoration de coordination infirmier) pour un montant total de 3.434,50 euros correspondant à 691 anomalies. Elle rappelle que cette intervention ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention et seulement lorsque l'infirmière réalise à domicile un pansement lourd et complexe ou des soins spécifiques à un patient en soins palliatifs.



Elle précise enfin que sur le dossier de Mme [S], elle a bien déduit la somme de 5.800,95 euros de sorte que l'indu total concernant cette assurée sociale s'élève à 9.786,25 euros.



*****



Aux termes de l'article 13 des dispositions générales de la NGAP relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade :



'Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. 

A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l'auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l'indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. 

 Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s'applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V. 

[...]

C) Indemnité horokilométrique (IK)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2. 

Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l'indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d'urgence (MU) prévue à l'article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l'article 14-2. 

L'indemnité horokilométrique s'ajoute à la valeur de l'acte ; s'il s'agit d'une visite, cette indemnité s'ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. 

Pour les actes en K, Z, SP, SF, SFI, AMS, AMK, AMC, AMI, AIS, DI, AMP, POD, AMO et AMY de la NGAP ou les actes équivalents inscrits à la CCAM, l'indemnité horokilométrique se cumule avec l'indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après : 

1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. 

Il n'y a pas lieu à abattement pour les visites et les accouchements effectués par les sages-femmes. 

En cas d'acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l'acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l'indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus. 

2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade. 

Toutefois, lorsque l'assuré fait appel à un médecin spécialiste qualifié ou à un chirurgien dentiste spécialiste qualifié, le remboursement n'est calculé par rapport au spécialiste de même qualification le plus proche que si l'intervention du spécialiste a été demandée par le médecin traitant ou le chirurgien- dentiste traitant, dans le cas contraire, le remboursement est calculé par rapport au médecin généraliste ou au chirurgien ' dentiste omnipraticien le plus proche. 

De même, par dérogation, lorsque le médecin traitant n'est pas le médecin le plus proche de la résidence du malade, le médecin traitant du malade peut facturer des indemnités kilométriques à condition que le domicile professionnel du praticien soit situé à une distance raisonnable de la résidence du malade, soit dans la limite de 10 km en zone urbaine, et de 30 km en zone rurale. 

A titre dérogatoire, la règle mentionnée au 2° ne s'applique pas : 

- lorsque les déplacements du professionnel de santé sont effectués dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les Caisses d'Assurance Maladie répondant aux objectifs des articles L. 1110-1 du Code de la santé publique, L. 162-1-11 alinéa 4 du Code de la sécurité sociale, et L. 111-2-1 et L. 111-1 du Code de la sécurité sociale ;' 



Aux termes de l'article 23.2 relatif à la Majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) des dispositions générales de la NGAP :



'Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile : 

- un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; 

ou 

- des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. 

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. 

 Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. 

 La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. 

Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2.' 



En l'espèce, le tableau (pièce 13) produit par la CPAM de l'Allier fait apparaître que Mme [P] n'a pas facturé ses indemnités horokilométriques conformément à l'article 13 précité, soit parce qu'elle a mentionné un nombre de kilomètres erroné en raison de l'existence d'un cabinet IDE plus proche soit parce qu'elle a mentionné un nombre de kilomètres erroné. La cour constate que Mme [P] ne conteste pas véritablement ne pas avoir respecté la NGAP à cet égard mais qu'elle tente seulement et de manière inopérante d'expliquer les raisons pour lesquelles elle a procédé ainsi. S'il est certain que les patients ont un libre choix de leur praticien de santé, il n'en reste pas moins que ce droit ne peut s'exercer que dans le respect des règles de facturation prévues par la NGAP qui ne prévoit aucune dérogation pour les circonstances invoquées par Mme [P]. Sans remettre en cause ses qualités professionnelles et le fait qu'elle accomplissait les toilettes pour un certain nombre de patients, il n'en reste pas moins que ces éléments ne sont pas prévus comme des dérogations possibles à l'application de l'article 13 précité. Enfin, le fait que Mme [P] facture moins de frais kilométriques que d'autres infirmières est inopérant puisque le contrôle de la facturation est fait sur sa propre activité et non en comparaison avec les pratiques des autres professionnelles de santé. La cour retient donc l'indu calculé par la CPAM de l'Allier à hauteur de 10.778,58 euros.



S'agissant des MCI, c'est tout à fait vainement que Mme [P] allègue qu'elle n'est pas en mesure de donner des explications sur le reproche qui lui est fait, alors que la lecture du tableau (pièce 13) lui permet aisément de connaître les patients et les factures pour lesquels elle a régulièrement facturé deux MCI par jour pour M. [G] [E], sans présenter de justificatif sérieux. L'indu réclamé par la CPAM de l'Allier est donc établi pour le montant réclamé à hauteur de 3.434,50 euros.



Il est enfin précisé que la CPAM de l'Allier les sommes réclamées au titre de l'indu tiennent compte de la déduction de la somme de 5.800,95 euros qu'il n'y a donc pas lieu de déduire une seconde fois. 



Sur les frais du procès



Mme [P] qui succombe doit supporter les dépens d'appel venant s'ajouter aux dépens de première instance, le jugement étant confirmé de ce chef. 



Compte tenu de la solution du litige, il convient de débouter Mme [P] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile et de confirmer le jugement entrepris de ce chef. 





PAR CES MOTIFS



Infirme le jugement rendu le 5 janvier 2022 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Guéret en ce qu'il a :



- dit que le contrôle est partiellement annulé,

- annulé les chefs de contrôle suivants :

* Non-respect des règles de cotation (actes cotés en DI) représentant 735 euros,

* Non-respect des règles de facturation représentant 14.213,08 euros,

- condamné Mme [H] [P] à payer à la CPAM de l'Allier la somme de 1.311,03 euros au titre du non-respect des règles de cotation,



Le confirme pour le surplus de ses dispositions,



Statuant à nouveau sur les chefs du jugement infirmés,



Déboute Mme [H] [P] de sa demande de nullité du contrôle de son activité professionnelle,



Condamne Mme [H] [P] à payer à la CPAM de l'Allier, en remboursement de l'indu, les sommes suivantes :

* 3.615,90 euros au titre du non-respect des règles de cotation,

* 14.213,08 euros au titre du non-respect des règles de facturation,



Y ajoutant, 



Condamne Mme [H] [P] aux dépens d'appel,



Déboute Mme [H] [P] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,