Cour d'Appel · Chambre sociale — 9 août 2023

JN/SB



Numéro 23/02719 





COUR D'APPEL DE PAU 

Chambre sociale 

 





ARRÊT DU 09/08/2023 







Dossier : N° RG 21/01461 - N° Portalis DBVV-V-B7F-H3LM 





Nature affaire :



Demande en paiement de prestations









Affaire :



S.A.R.L. [10]



C/



CPAM DE [Localité 1]









Grosse délivrée le

à :





















RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS











A R R Ê T



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 09 Août 2023, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.









* * * * * 







APRES DÉBATS



à l'audience publique tenue le 11 Mai 2023, devant :



Madame NICOLAS, magistrat chargé du rapport,



assistée de Madame LAUBIE, greffière.





Madame NICOLAS, en application de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :



Madame NICOLAS, Présidente

Madame SORONDO, Conseiller

Madame PACTEAU, Conseiller





qui en ont délibéré conformément à la loi.





























dans l'affaire opposant :









APPELANTE :



S.A.R.L. [10]

[Adresse 8]

[Localité 4]



Comparante en la personne de Monsieur [R], directeur d'agence, muni d'un pouvoir









INTIMEE :



CPAM DE [Localité 1]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]



Non comparante, non représentée





















sur appel de la décision 

en date du 09 AVRIL 2021

rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BAYONNE

RG numéro : 19/00056 











































FAITS ET PROCÉDURE 



Le 13 août 2017, M. [X] [K] ( l'assuré), a adressé à la [6], aux droits de laquelle se présente la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 1] 

( la caisse ou l'organisme social), une demande d'entente préalable de prolongation pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée, à domicile, par appareillage fourni en location par la SARL [10] (la société prestataire).



Le 21 novembre 2017, la caisse lui a notifié son refus de prise en charge de la prolongation de location forfait 9.4 pour un an à compter du 13 août 2017, au motif d'absence de demande initiale. 



La société prestataire a contesté le refus de prise en charge comme suit : 



- le 15 janvier 2018, devant la commission de recours amiable (CRA) de la caisse, laquelle n'a pas rendu de décision, ayant fini par indiquer, en réponse au 3è courrier du prestataire, par un courrier du 5 décembre 2018, que la demande était incomplète faute de la demande d'entente préalable initiale,



- le 3 février 2021, devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne, en contestation de la décision de la CRA.



Par jugement du 9 avril 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne, statuant en dernier ressort, a :

- rejeté la fin de non recevoir et déclaré la société prestataire recevable en son recours,

- dit n'y avoir acceptation tacite de la demande,

- débouté la société prestataire de ses demandes, 

- dit que le délai de forclusion pour former pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision,

-laissé les dépens à la charge de la société prestataire.



Cette décision a été notifiée aux parties, par lettre recommandée avec avis de réception, reçue de la société prestataire le 12 avril 2021.



Le 26 avril 2021, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au greffe de la cour, la société prestataire en a régulièrement interjeté appel.



Selon avis de convocation du 6 décembre 2022, contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience du 11 mai 2023, à laquelle seul l'appelante a comparu.



La présente décision sera rendue de façon réputée contradictoire, en application des dispositions de l'article 473 du code de procédure civile, s'agissant d'une décision rendue en dernier ressort, après que l'intimée ait été convoquée à sa personne.



PRÉTENTIONS DES PARTIES



Selon conclusions visées par le greffe le 16 septembre 2021, et conclusions additionnelles du 5 mai 2023, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la SARL [10], appelante, demande à la cour de :



- déclarer recevable son recours,

- prendre acte de l'accord tacite de la caisse RSI RAM Aquitaine, cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti,

- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de l'assuré, pour la période du 30/10/2017 au 12/08/2018 inclus,

- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI RAM Aquitaine et de la CRA en date des 21 novembre 2017 et 5 décembre 2018,

- réformer le jugement déféré

- assortir la décision à intervenir d'exécution provisoire,

- débouter la CPAM de [Localité 1] de l'ensemble de ses demandes. 

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 1] venant aux droits du RSI RAM Aquitaine, intimée, bien que régulièrement convoquée à sa personne, ne se présente pas à l'audience de plaidoirie.



SUR QUOI LA COUR 



Sur l'irrecevabilité des conclusions de la caisse



La présente procédure est orale.



Si la caisse a informé la cour, par message électronique du 12 mai 2023, soit le lendemain de l'audience de plaidoiries, d'un empêchement interne à l'origine de sa non comparution, elle ne sollicite cependant pas que les débats soient rouverts afin de lui permettre d'y participer.



Il s'en déduit que l'affaire doit être jugée en l'état, et que les conclusions de la caisse visées par le greffe le 11 avril 2023, et que la caisse n'est pas venue soutenir oralement, sont irrecevables.



Sur la recevabilité de l'appel



Le jugement déféré a été rendu , selon la qualification retenue par le premier juge, en « dernier ressort ».



Cependant, cette qualification de « dernier ressort », est erronée, dès lors que:



>d'une part, la décision du premier juge ne contient aucun élément qui permettrait de chiffrer la demande,

>d'autre part et en tout état de cause, la demande était par nature indéterminée, comme portant sur le principe même d'une prise en charge de soins par l'organisme social, c'est à dire sur la reconnaissance d'un droit.



L'article 40 du code de procédure civile, dispose que « le jugement qui statue sur une demande indéterminée est sauf disposition contraire, susceptible d'appel ».



Tel est le cas du présent litige.



Il appartient à la cour de restituer au jugement déféré, la qualification applicable, et de retenir en conséquence qu'il a été rendu en premier ressort.



L'appel est recevable.



Sur l'accord tacite de prise en charge



L'article R 165-23 du code de la sécurité sociale dispose que :



« L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ».



Au cas particulier, la société appelante se prévaut d'un tel accord tacite, faisant valoir qu'elle a adressé sa demande, le 31 octobre 2017, à l'organisme social, lequel ne lui a opposé son refus, que par décision du 21 novembre 2017.



C'est à elle, qui se prévaut de telles dispositions, de rapporter la preuve que les conditions en sont remplies.



Pour ce faire, elle produit (sa pièce numéro 15) un extrait de son logiciel, dont la capture d'écran fait notamment mention de la demande d'entente préalable formée auprès de l'organisme, le 31 octobre 2017.



Cependant, si ce document établit la date d'envoi de la demande, il n'établit pas la date de réception par la caisse, à compter de laquelle se compute le délai de 15 jours à l'expiration duquel l'accord de l'organisme est acquis.



Il n'est pas davantage soutenu ou démontré, que cet envoi du 31 octobre 2017, aurait été opéré par un mode informatique en temps réel ou quasi réel, selon lequel la date d'envoi correspondrait à la date de réception.



Ainsi, les éléments du dossier ne permettant pas de connaître la date à laquelle la caisse a reçu la demande, il n'est permis de soutenir ni qu'elle se serait abstenue de répondre dans un délai de 15 jours à compter de cette date, ni que son absence de réponse dans ce délai vaudrait accord en application des dispositions de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale.



Le premier juge sera confirmé en ce qu'il a débouté l'appelante de ses demandes à ce titre.



Sur la demande de prise en charge



Il est constant que le dispositif médical, dont il est demandé la prise en charge par la caisse, est inscrit sur la liste des produits et prestations mentionnés par l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale, et que son remboursement est soumis à entente préalable, s'agissant d'un forfait 9. 4 d'assistance respiratoire, pour notamment, des apnées du sommeil.



Le premier juge n'est pas contesté, en ce qu'il a retenu que la prise en charge du dispositif litigieux, de « pression positive continue, apnée sommeil, forfait hebdo 9. 4 » étaient assurée, après accord préalable du médecin-conseil :

- lors de la première prescription et à l'issue d'une période probatoire de cinq mois, 

- puis une fois par an lors des renouvellements.



La date de la prescription initiale à l'assuré, du traitement d'assistance respiratoire de longue durée, à domicile, n'est pas produite, puisque les pièces produites, ne sont relatives qu'à des prescriptions de « prolongation », qui sont respectivement les suivantes :

- 13 août 2017, par un médecin exerçant à [Localité 9], dans la région Île-de-France, visant une société prestataire (second souffle), sise à [Localité 5], [Adresse 7],

- 30 octobre 2017, par un médecin exerçant à [Localité 2], dans la région nouvelle Aquitaine, visant la société prestataire appelante ([10]) sise à [Localité 4].



Il se déduit de ces éléments, conformément aux explications de l'appelante, que l'assuré bénéficiaire du traitement, a changé de domicile, pour venir vivre, de la région parisienne, au Pays basque.



Il se déduit de ces éléments, que la prise en charge d'une prolongation du traitement, suppose la démonstration d'une demande initiale, ayant fait l'objet d'un accord du médecin-conseil. 



La question qui oppose les parties, est de savoir, qui de la caisse, ou de la société prestataire, doit, lors de la demande d'entente préalable, en justifier, particulièrement comme au cas d'espèce, lorsque l'assuré a changé de domicile, et que ses demandes relèvent d'un organisme social différent et géographiquement éloigné de celui ayant pu être saisi en premier lieu. 



La société prestataire, pour soutenir que la caisse peut et doit se faire communiquer un tel document, et n'est pas fondée à lui reprocher l'absence de communication à ce titre, fait valoir que :



- l'article L 161-15-2 du code de la sécurité sociale, édicte un principe de continuité du droit aux prestations de l'assurance maladie, et de coordination entre les organismes de sécurité sociale, afin d'éviter toute interruption de prise en charge du traitement de l'assuré en cas de changement d'affiliation,



- la circulaire DS/2002 -56 du 30 janvier 2002, relative à l'application aux organismes de sécurité sociale de la loi relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations impose que la précédente caisse transmette directement les demandes du patient à l'organisme de sécurité sociale compétent en avisant le patient.



Sur ce,



L'article 161-15-2 du code de la sécurité sociale, dispose que «En cas de changement d'organisme d'affiliation, l'organisme qui assure le service des prestations en espèces ne peut l'interrompre tant que l'organisme nouvellement compétent ne s'est pas substitué à lui. Il continue d'assurer ce service jusqu'à la date à laquelle la substitution prend effet. » 



Il s'en déduit qu'il n'est pas applicable à la cause, dès lors que la prestation servie, n'était pas une prestation en espèces, étant en outre observé qu'il n'est pas établi qu'une première prise en charge ait eu lieu.



Par ailleurs, la circulaire DS/2002- 56 du 30 janvier 2002, relative à l'application aux organismes de sécurité sociale de la loi numéro 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, d'une part est dépourvue de valeur normative, et d'autre part, prévoit expressément, en son article 1, 12 qu'elle n'est pas applicable aux relations entre les organismes de sécurité sociale.



En conséquence, l'argumentaire de l'appelante n'est pas fondé, étant observé qu'elle avait la possibilité- à supposer qu'un tel document existe- non seulement de solliciter le document demandé du précédent prestataire, même en l'absence de texte prévoyant une obligation de transmission à ce titre, mais également de l'assuré lui-même.



En conséquence, à défaut de justifier d'une entente préalable initiale, ayant fait l'objet de l'accord du médecin-conseil, les conditions de prise en charge d'une prolongation du traitement n'étaient pas remplies, et c'est à juste titre que la caisse a rejeté la demande.



Le premier juge sera confirmé.



Sur les frais irrépétibles et les dépens



L'appelante, qui succombe, supportera outre les dépens de première instance, les dépens exposés en appel.



PAR CES MOTIFS 



La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort,




Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne en date du 9 avril 2021,





Condamne la SARL [10] aux dépens exposés en appel.




Arrêt signé par Madame SORONDO, Conseiller, par suite de l'empêchement de Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame BARRERE, faisant fonction de greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



LA GREFFIÈRE, P/LA PRÉSIDENTE empêchée,