Cour d'Appel · Chambre Sociale — 17 août 2023

MHD/LD































ARRET N° 492



N° RG 21/02608 

N° Portalis DBV5-V-B7F-GLKR













[Y]



C/



CPAM DE LA HAUTE-VIENNE

























RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale



ARRÊT DU 17 AOÛT 2023









Décision déférée à la Cour : Jugement du 27 juillet 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LIMOGES 





APPELANTE :



Madame [H] [Y]

née le 09 Octobre 1962 à [Localité 4] (19) 

[Adresse 5]

[Localité 3]



comparante



Assistée par Me Anthony ZBORALA de la SELARL AZ AVOCAT, avocat au barreau de LIMOGES







INTIMÉE :



CPAM DE LA HAUTE-VIENNE

[Adresse 1]

[Localité 2]



Représentée par Mme [P] [T], munie d'un pouvoir





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 05 Juin 2023, en audience publique, devant : 



Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Valérie COLLET, Conseillère



GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE











ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE 



- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



- Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente en remplacement de Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, légitimement empêché et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



EXPOSÉ DU LITIGE : 



En septembre 2000, Madame [H] [Y], infirmière diplômée d'Etat, qui avait déjà exercé son activité en établissement, s'est installée en qualité d'infirmière libérale, sur la commune de [Localité 3]. 

 

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Vienne a procédé à un contrôle de facturation au titre de la période comprise entre le 1er janvier 2017 et le 31 décembre 2018, date de mandatement. 



Par courrier en date du 5 avril 2019, elle l'a avisée que des anomalies avaient été mises en évidence, à savoir 'Non-respect des dispositions prévues par la NGAP : surfacturation d'actes (article 11, chapitre I du titre XIV de la NGAP)' et lui a notifié un constat d'anomalie entraînant un indu sur prestations d'un montant de 41 034,57 € pour lequel elle l'a invitée à présenter ses observations dans le délai d'un mois. 



Par courrier en date du 9 mai 2019, après avoir pris en considération ses observations, la CPAM lui a notifié un indu ramené à un montant de 11 511,60 €.



Le 17 juin 2019, Madame [Y] s'est vu notifier un avertissement. 



Parallèlement, elle a contesté les sommes réclamées de la façon suivante :



- le 20 juin 2019 devant la commission de recours amiable qui par décision du 10 septembre 2019 a rejeté son recours, 

- le 19 novembre 2019 devant le pôle social du tribunal de grande instance de Limoges, lequel devenu pôle social du tribunal judiciaire de Limoges a, par jugement en date du 27 juillet 2021 :

° débouté Madame [Y] de l'ensemble de ses demandes, 

° confirmé la décision de la commission de recours amiable du 10 septembre 2019 et la décision de la CPAM de la Haute-Vienne notifiant le 9 mai 2019 à Madame [Y] un indu de 11 511,60 € au terme de l'analyse de ses facturations, 

° condamné Madame [Y] à verser à la CPAM de la Haute-Vienne la somme de 11 511,60 € indûment perçue, assortie des intérêts légaux à compter du présent jugement, 

° débouté Madame [Y] de sa demande d'article 700 du code de procédure civile, 

° condamné Madame [Y] aux dépens. 



Par déclaration en date du 16 août 2021, Madame [H] [Y] a régulièrement interjeté appel de cette décision. 



PRETENTIONS DES PARTIES :



Par conclusions reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Madame [Y] demande à la cour de :





- déclarer recevable et bien fondé son appel,

- réformer le jugement attaqué dans toutes ses dispositions, 

- statuant à nouveau, 

- à titre principal, 

- annuler la décision de rejet de la CPAM de la Haute-Vienne en date du 27 septembre 2019 ; 

- à titre subsidiaire, 

- limiter l'indu à la somme globale de 10.812,00 € ; 

- en tout état de cause, 

- condamner la CPAM de la Haute-Vienne à lui verser la somme de 1.500,00 € au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens de la procédure. 



Par conclusions reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM de la Haute-Vienne demande à la cour de :

 

- confirmer dans toutes ses dispositions le jugement attaqué,

- condamner Madame [H] [Y] aux entiers dépens de l'instance,

- y ajoutant,

- condamner Madame [H] [Y] à lui payer la somme de 1 000,00 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner Madame [H] [Y] aux entiers dépens de l'instance.



SUR QUOI, 



I - Sur l'existence d'indus :



Sur le fondement de l'article L. 162-1 -7 alinéa 1er du code de sécurité sociale, seuls les actes prévus par la NGAP peuvent donner lieu à remboursement au titre des prestations légales par l'assurance maladie.



L'assurance maladie ne rembourse un soin dispensé à un assuré social que si l'acte répond à deux conditions cumulatives, à savoir d'une part son inscription à la NGAP et d'autre part sa codification (lettre-clé et coefficient) et facturation conformément à la nomenclature.



La cotation 'AIS 3 signifie qu'il s'agit d'un Acte de Soin Infirmier' défini par la NGAP, (NGAP, Partie 2, TITRE XVI 'Soins infirmiers', chapitre I 'soins de pratique courante', article 11 'Soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente', II) qui correspond à :



'II/ Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. 

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ('). 

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers'. 



Il en résulte :

- que ces soins infirmiers limités à 4 par 24 heures sont cotés de la façon suivante :

° 1 AIS 3 : séance de soins d'une durée de 30 minutes ; 









° 1 AIS 3+3 (30minutes + 30 minutes) : séance de soins d'une durée d'une heure ; 

° 2 AIS 3 : deux séances de soins d'une durée de 30 minutes chacune ; 

° 2 AIS 3+3 (30 minutes + 30 minutes) : deux séances de soins d'une durée d'une heure chacune ; 

° 4 AIS 3 : quatre séances de soins d'une durée de 30 minutes chacune ;

- que la prise en charge des séances est subordonnée à l'accord préalable du service du contrôle médical. 



***



En l'espèce :



aux fins de contester les arguments de la CPAM : 



* qui lui reproche : un 'Non-respect des dispositions prévues par la NGAP : surfacturation d'actes.. ' pour trois patientes et une facturation de façon systématique de 4 AIS3 (= 2 AIS 3 + 3) par jour alors que les éléments qu'elle produit ne permettent pas de justifier de 2 heures de soins par jour (1 heure le matin soit 2 AIS 3 (ou 1 AIS 3 +3) et 1 heure le soir soit 2 AIS 3 (ou 1 AIS 3 +3). 



* qui explique que si des ententes préalables pour chacune des trois patientes ont été obtenues, il n'en demeure pas moins que :

- pour Madame [N] [J] : 

° la demande d'accord préalable du 28 septembre 2016 porte notamment sur 1 AIS 3 (1/2 heure de soins) + 2 AIS 3 (= I AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 145 jours (ou 344 séances de soins),

° la demande d'accord préalable du 31 mars 2017 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 183 jours (ou 366 séances de soins),

° la demande d'accord préalable du 30 septembre 2017 porte notamment sur 2 AIS 3 (=1 AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 99 jours (ou 197 séances de soins), alors que Madame [Y] a facturé systématiquement 4 AIS 3 (= 2 AIS 3 + 3),

- pour Madame [L] [V] : 

° la demande d'accord préalable du 29 août 2016 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 17 3 jours (ou 346 séances de soins).

° la demande d'accord préalable du 24 février 2017 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 184 jours (ou 368 séances de soins).

° la demande d'accord préalable du 31 août 2017 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 181 jours (ou 362 séances de soins).

° la demande d'accord préalable du 26 février 2018 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 184 jours (ou 368 séances de soins).

° la demande d'accord préalable du 31 août 2018 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 181 jours (ou 362 séances de soins),

alors que Madame [Y] a facturé systématiquement 4 AIS 3 (= 2 AIS 3+3),

- pour Madame [W] [S] : 

° la demande d'accord préalable du 10 janvier 2018 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit 1h00 de soins), pendant 171 jours (ou 342 séances de soins).

° la demande d'accord préalable du 29 juin 2018 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit 1 h00 de soins), pendant 181 jours (ou 362 séances de soins).

° la demande d'accord préalable du 30 décembre 2018 porte sur 2 AIS 3 (= 1 AIS 3 + 3 soit1h00 de soins), pendant 151jours(ou 301 séances de soins) + 1 AIS 3 pendant 61 jours (soit 61 séances de soins),

alors que Madame [Y] a facturé systématiquement 4 AIS 3 (= 2 AIS 3+3),



Madame [Y] prétend :



- qu'elle n'a effectué aucune surfacturation des actes médicaux réalisés sur Mesdames [J], [V] et [S],







- que ces dernières se trouvaient dans des situations pathogènes très lourdes, à savoir :

° Madame [L] [V], née en 1927 (et décédée à ce jour), vivait seule, ne pouvait se déplacer ni même se bouger seule et nécessitait une assistance plusieurs fois par jour notamment pour l'ensemble des soins de 'nursing' classiques (toilettes, soins élémentaires etc),

° Madame [W] [S], née en 1928 (et décédée à ce jour), vivait seule, était amputée de la jambe droite et nécessitait une intervention pour tous les soins élémentaires plusieurs fois par jour : lever, coucher, transfert, toilette, appareillage, surveillances et soins classiques etc), 

° Madame [N] [J], née en 1931 (et décédée à ce jour), était totalement dépendante des praticiens infirmiers, étant de forte corpulence et souvent en situation de 'diarhées' impliquant plusieurs changes dans la journée et des soins élémentaires (toilettes, transfert, change complet etc),

- qu'elle a effectué toutes ses demandes d'entente préalable, pour chacune des trois patientes, conformément aux textes en vigueur,

- qu'en réalité, le contrôle de ses facturations a permis au médecin conseil de la CPAM de la Haute-Vienne de réexaminer et d'apprécier a posteriori, de manière arbitraire, que les soins qu'elle dispensait ne méritaient pas la cotation qu'elle avait sollicitée (4AIS3 ou 2 AIS 3+3, soit deux soins d'une heure par jour) alors que ceci est contraire à la lettre du texte de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale qui veut que l'absence d'observation de la CPAM au moment du dépôt de la demande d'entente préalable vaut acceptation tacite de celle-ci par l'organisme social qui ne peut plus revenir dessus ensuite. 



***



Cela étant, en dépit de toutes les explications données par Madame [Y], il n'en demeure pas moins que sur toutes les demandes d'entente préalable qu'elle a présentées, elle a mentionné ' ...1h AIS (3+3) à domicile' et non 2 AIS 3+3.



Certes, elle a également écrit dans le cadre intitulé 'partie confidentielle, réservée à l'information du médecin conseil' :  nursing +ttt+lever+coucher 7j/7 pendant six mois'.



Cependant, le médecin conseil, chargé d'instruire ses demandes d'entente préalable ne pouvait pas en déduire qu'en demandant ' 1h AIS 3+3", en fait, elle voulait dire 2 AIS 3+3 ou 4AIS 3 et demandait à intervenir deux fois par jour pendant une heure à chaque fois auprès de la patiente alors que ces cotations ne sont absolument identiques et ne signifient pas la même chose. 



En conséquence, Madame [Y] - dont la bonne foi, le dévouement et le sérieux n'ont jamais été discutés - doit être déboutée de l'intégralité de ses demandes. 



Il convient donc de confirmer le jugement attaqué de ce chef. 



II - Sur le montant des indus :



La date de mandatement correspond à la date de paiement des demandes de remboursement formulées.



***



En l'espèce, subsidiairement, 



- pour contester le montant de l'indu mis à sa charge par la CPAM qui verse des tableaux récapitulatifs des prestations versées à tort et qui établissent :

° pour Madame [N] [J] : que dans la période de règlement des prestations courant du 09 janvier 2017 au 06 février 2018, le paiement de 404 '4 AIS 3" déclarés prodigués du 1er décembre 2016 au 06 janvier 2018 a été effectué pour la somme de 3 211,80 € (404 x 7,95),



- pour Madame [L] [V] : que dans la période de règlement des prestations courant du 09 janvier 2017 au 04 décembre 2018, le paiement de 721 '4AIS 3" déclarés prodigués du 01 décembre 2016 au 30 novembre 2018 a été effectué pour la somme de 5 731,95 € (721 x 7,95),

- pour Madame [W] [S] : que dans la période de règlement des prestations courant du 06 février 2018 au 04 décembre 2018, le paiement de 323 '4 AIS 3" déclarés prodigués du 10 janvier au 30 novembre 2018 a été effectué pour la somme de 2 567,85 € (323 X 7,95),



Madame [Y] soutient :

- que la CPAM semble créer volontairement une confusion entre les dates retenues pour le contrôle et les dates de mandatement,

- qu'ainsi, les éléments versés aux débats établissent que : 

° les soins prodigués à Madame [J] l'ont été du 9 janvier 2017 au 7 janvier 2018 et non jusqu'au 6 février 2018, comme le prétend à tort la CPAM dans la mesure où la patiente a été hospitalisée dès le 7 janvier 2018, soit pendant 363 jours,

° les soins prodigués à Madame [V] l'ont été du 9 janvier 2017 au 4 décembre 2018, soit pendant 695 jours,

° les soins prodigués à Madame [S] l'ont été du 6 février au 4 décembre 2018, soit pendant 302 jours. 

- qu'ainsi des erreurs de calcul affectent la somme réclamée qui s'élève à 10 812,00 €.



***



Cela étant, contrairement à ce que soutient Madame [Y], la CPAM ne sème aucune confusion et se borne à appliquer les textes pour calculer le montant des indus en retenant non pas la date des soins prodigués mais la date de mandatement, c'est-à-dire la date des remboursements effectués sur la période de contrôle soit du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2018.



Partant de là, les calculs effectués par Madame [Y] sont erronés.



Compte tenu des justificatifs versés par la CPAM et à défaut de plus amples critiques sérieuses, il convient de condamner Madame [Y] à payer à l'organisme la somme réclamée. 



Le jugement attaqué doit donc être confirmé.



II - Sur les dépens et les frais de la procédure :



Les dépens doivent être supportés par Madame [Y]. 



***



Il n'est pas inéquitable de débouter les parties de leur demande respective formée en application de l'article 700 du code de procédure civile. 



PAR CES MOTIFS 



La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort, 



Confirme dans toutes ses dispositions le jugement prononcé le 27 juillet 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Limoges,



Y ajoutant, 



Déboute les parties de leur demande respective formée en application de l'article 700 du code de procédure civile, 



Condamne Madame [Y] aux dépens. 

 

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,