Cour d'Appel · Chambre sociale — 24 août 2023

AFFAIRE : N° RG N° RG 22/01519 - N° Portalis DBWB-V-B7G-FYR6

 Code Aff. :



 

 ARRÊT N° LC





 ORIGINE :JUGEMENT du Pole social du TJ de SAINT-DENIS en date du 28 Septembre 2022, rg n° 21/00624 









COUR D'APPEL DE SAINT-DENIS

DE LA RÉUNION



CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 24 AOUT 2023

 



APPELANTE :



LA CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA REUNION (CGSSR)

[Adresse 1] 

[Localité 3]

Représentant : Me Isabelle CLOTAGATIDE KARIM, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION

 



 

INTIMÉE :



S.A.R.L. [4]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 2]

Représentant : Me Alexandre ALQUIER de la SELARL ALQUIER & ASSOCIÉS, avocat au barreau de SAINT-DENIS-DE-LA-REUNION







DÉBATS : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 20 Juin 2023 en audience publique, devant Laurent CALBO, conseiller chargé d'instruire l'affaire, assisté de Jean François BENARD, greffier placé, les parties ne s'y étant pas opposées.



Ce magistrat a indiqué à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 24 AOUT 2023;



Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :



Président : Laurent CALBO, conseiller

Conseiller : Aurélie POLICE

Conseiller : Laurent FRAVETTE, vice-président placé



Qui en ont délibéré





ARRÊT : mis à disposition des parties le 24 AOUT 2023



Greffier lors des débats : Jean François Benard

Greffier lors du prononcé par mise à disposition : Delphine Grondin







* *

*





LA COUR :



La société [4] (la société) a fait l'objet par la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion (la caisse) d'un contrôle des facturations émises pour des actes de transport entre le 1er juillet 2017 et le 1er mars 2018, ayant conduit à la notification le 14 novembre 2018 d'un indu d'un montant de 24 345,75 euros.



Par requête expédiée le 22 novembre 2021, la société a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion d'une contestation de la décision du 27 août 2021 de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse, confirmant cet indu.



Le tribunal a, par jugement du 28 septembre 2022 :


annulé l'indu à hauteur de 20 458,67 euros ;

validé l'indu à hauteur de 3 887,08 euros ;

condamné la société à payer à la caisse la somme de 3 887,08 euros ;

débouté les parties du surplus et des demandes au titre des frais irrépétibles ;

laissé aux parties la charge de leurs dépens.




Par déclaration du 18 octobre 2022, la caisse a interjeté appel du jugement.





* *



Vu les conclusions déposées par la caisse le 6 décembre 2022, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries du 20 juin 2023 ;



Vu les conclusions déposées par la société le 4 janvier 2023, auxquelles elle s'est expressément référée lors de l'audience de plaidoiries ;



Vu l'avis adressé aux parties les 22 et 30 juin 2023 en cours de délibéré afin d'obtenir la production de la convention prévue par l'article L.322-5 du code de la sécurité sociale aux fins de remboursement des frais de transport, couvrant la période du 1er juillet 2017 au 1er mars 2018 concernée par le contrôle ;



Vu la production par la caisse les 29 juin et 5 juillet 2023 de conventions locales destinées à organiser les rapports entre les entreprises de taxis et l'organisme local d'assurance maladie ;



Pour plus ample exposé des moyens des parties, il est expressément renvoyé, par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, aux conclusions susvisées ainsi qu'aux développements infra.



MOTIFS :



Sur la notification d'indu :



Vu les articles 1353 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de facturation de transports qu'il énonce, l'organisme recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles ;



Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, « I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours. (...) ».



En l'espèce, l'organisme de sécurité sociale qui assure le paiement de prestations est fondé à contrôler a posteriori le respect par le professionnel de santé des règles de facturation.



Ce contrôle a porté sur la facturation émise par la société pour des actes de transport réalisés sur la période du 1er juillet 2017 au 1er mars 2018.



La caisse a notifié un indu de prestations versées à tort à la société, par notification de payer du 14 novembre 2018, pour un montant de 24 345,75 euros.



A cette notification était joint un tableau récapitulatif des prestations versées à tort par la caisse (pièce 1 / appelante) comportant le numéro de sécurité sociale de l'assuré bénéficiaire du transport, les nature et date des actes, le numéro de facture, le motif de l'indu, la date du paiement et le montant de l'indu ce qui satisfait aux prescriptions de l'article R. 133-9-1 précité et permettait à la société de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées.



Si la société conclut à l'irrecevabilité de l'action, elle ne justifie cependant d'aucun moyen à l'appui de cette fin de non-recevoir, en sorte que l'action de la caisse sera déclarée recevable.



Sur le fond :



1°) sur la surfacturation kilométrique :



Aux termes de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, auquel ne dérogent pas les clauses de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés conclue le 26 décembre 2002 et réputée approuvée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale« Les frais de transport sont pris en charge sur la base, d'une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire et, d'autre part, d'une prescription médicale établie selon les règles définies à l'article L. 162-4-1, notamment celles relatives à l'identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé. (') ».



Aux termes de l'article R. 322-10-5-I du même code, « Le remboursement des frais de transport mentionnés aux b à f du 1° de l'article R. 322-10 est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. ».



En l'espèce, la caisse reproche à la société d'avoir surfacturé des frais kilométriques.



Elle explique avoir, pour chaque transport facturé, vérifié la distance entre le lieu de prise en charge du patient et son lieu de destination au moyen de l'application « Google Maps » et le cas échéant refacturé sur la base de la distance calculée par cette application lorsqu'elle était inférieure à celle facturée.



La cour constate que le tableau récapitulatif de prestations versées à tort (pièce 1 / appelante) présente des motifs d'indu « surfacturation » pour lesquels sont précisés les numéros des factures correspondantes.



Il appartient dès lors à la société de justifier de la régularité des factures qu'elle a adressées à la caisse en prouvant par tout moyen que la distance facturée correspond à celle entre la prise en charge du patient et sa destination.



Or, la société qui se limite à contester le recours à l'application « Google Maps », ne justifie d'aucune des distances objectivement contestées par la caisse.



La société n'établissant pas la régularité de ses facturations concernant les frais kilométriques, le jugement sera dès lors confirmé en ce qu'il a validé l'indu à hauteur de 3 887,08 euros.



2°) Sur les véhicules et personnels déclarés :



Aux termes de l'article L. 322-5 alinéa 2 du code de la sécurité sociale, « Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, détermine, pour les prestations de transport par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur et fixe les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement. ».



Aux termes de l'article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale « Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales nationales les plus représentatives des ambulanciers et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. 

Cette convention détermine notamment : 

1° Les obligations respectives des organismes qui servent les prestations d'assurance maladie et des entreprises de transports sanitaires ; 

2° Les modalités du contrôle de l'exécution par les entreprises de transports sanitaires des obligations qui découlent pour elles de l'application de la convention ; 

3° Les conditions à remplir par les entreprises de transports sanitaires pour être conventionnées ; 

4° Le financement des instances nécessaires à la mise en 'uvre de la convention et de ses annexes annuelles ; 

5° Sans préjudice des compétences du pouvoir réglementaire, les modalités de détermination des sommes dues aux entreprises ; 

6° Les conditions de rémunération des entreprises de transports sanitaires pour leur participation à la garde départementale organisée dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article L.6312-5 du code de la santé publique. ».



Aux termes de l'article R. 6312-17 du code de la santé publique, « Les personnes titulaires de l'agrément tiennent constamment à jour la liste des membres de leur personnel composant les équipages des véhicules de transport sanitaire, en précisant leur qualification.

Cette liste est adressée annuellement à l'agence régionale de santé de la région dans laquelle les intéressés exercent leur activité. La même agence est avisée sans délai de toute modification de la liste. ».



Aux termes de l'article 3 de la convention locale destinée à organiser les rapports entre la caisse et les entreprises de transports sanitaires à La Réunion en date du 1er juillet 2014 : « La liste de ces véhicules et conducteurs figure dans l'annexe 1 de la présente convention » , et de son article 4 : « Seul ouvre droit à remboursement de l'assurance maladie, le transport effectué avec un conducteur et un véhicule déclarés dans l'annexe 1 de la présente convention.

Toute modification des éléments figurant dans l'état récapitulatif figurant en annexe 1 fait l'objet d'une information écrite adressée à la caisse dans les 15 jours calendaires suivant le 1er jour du changement effectif. Les justificatifs correspondants sont joints à cette information (...) ».



La caisse fait valoir que, sur la période de contrôle, 104 factures concernent des transports sanitaires réalisés par des conducteurs ne figurant pas au référentiel national des transports (Rnt) alimenté par les informations communiquées par les sociétés de taxi.



La société objecte que les conducteurs concernés ont été déclarés auprès de l'agence régionale de santé (Ars) ce qui ne permet pas de lui reprocher un indu à ce titre.



En l'espèce, les irrégularités de facturation relatives à l'absence de communication des conducteurs sont identifiées sur le tableau d'indu par le motif « Rnt : personnel non autorisé ».



Il s'agit, selon l'appelante, des factures établies par la société sur la période du 1er juillet 2017 au 1er mars 2018 et acquittées par la caisse concernant des transports réalisés par MM. [W] [U], [W] [R] [U] et [Z] [P].



La société ne conteste pas ce point mais invoque uniquement la déclaration de ces conducteurs auprès de l'Ars.



Or, d'une part, les rapports entre les sociétés de taxi et la caisse étaient régis, à la date des facturation litigieuse, par la convention du 1er juillet 2014 signée entre l'organisme et les représentants des sociétés de taxi à La Réunion.



Cette convention impose à chaque entreprise de taxi de La Réunion de faire connaître à la caisse, sous 15 jours, toute modification de ses véhicules et conducteurs.



La déclaration des conducteurs auprès de la Ars ne satisfait donc pas aux obligations de la société à l'égard de la caisse.



D'autre part, l'extraction du Rnt à la date du 1er octobre 2018, soit à une date postérieure à la fin de la période litigieuse, mentionne uniquement deux conducteurs déclarés à cette date par la société, soit MM. [L] [I] et [V] [E] (pièce 3 / appelante).



Le Rnt étant alimenté par la caisse à partir des noms déclarés à l'organisme par la société, il appartient à cette dernière de justifier de la modification, adressée à la caisse par ses soins, de la liste des conducteurs réalisant des transports pour son compte, dans les 15 jours suivant cette modification.



Or, la société ne justifie d'aucune information de la caisse relative à l'ajout de MM. [W] [U], [W] [R] [U] et [Z] [P] en qualité de conducteur, dans les 15 jours suivant les transports à l'origine des facturations litigieuses.



Enfin, ladite convention conditionne expressément le remboursement des transports à leur réalisation par un conducteur préalablement déclaré à l'organisme de sécurité sociale par la société à l'origine du transport.



Il s'ensuit que la caisse est fondée à refuser la prise en charge des factures établies en suite desdits transports.



L'indu résultant des irrégularités identifiées par le motif « Rnt : personnel non autorisé » est donc confirmé dans son entier montant, le jugement étant infirmé en toutes ses autres dispositions.



La société, qui sera déboutée de ses demandes contraires, sera condamnée au paiement de la somme de 24 345,75 euros.





Par ces motifs :



La cour,



Statuant publiquement par décision contradictoire,



Confirme le jugement en ce qu'il a validé l'indu à hauteur de 3 887,08 euros concernant les frais kilométriques ;



L'infirme dans toutes ses autres dispositions ;



Statuant sur les chefs de jugement infirmés,



Valide l'indu d'un montant 20 458,67 euros au titre des facturations de transport réalisés par des conducteurs non déclarés ;



Condamne la société [4] à payer à la caisse générale de sécurité sociale de La Réunion la somme de 24 345,75 euros au titre des factures acquittées à tort sur la période du 1er juillet 2017 au 1er mars 2018 ;



Déboute la société [4] de ses demandes contraires ;



Vu l'article 700 du code de procédure civile ;



Déboute la société [4] de sa demande fondée sur les frais non répétibles ;



Condamne la société [4] aux dépens de première instance et d'appel.



Le présent arrêt a été signé par Laurent CALBO, conseiller, et par Delphine GRONDIN, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



La greffière Le président