Cour d'Appel · Chambre sociale — 31 août 2023

Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)





C/



[C] [J]













































Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée 



le :



à :



































RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE DIJON



CHAMBRE SOCIALE



ARRÊT DU 31 AOUT 2023



MINUTE N°



N° RG 21/00464 - N° Portalis DBVF-V-B7F-FXIP



Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de MACON, décision attaquée en date du 20 Mai 2021, enregistrée sous le n°19/00469







APPELANTE :



Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Melle Stéphanie BERTHOUT en vertu d'un pouvoir général



 



INTIMÉ :



[C] [J]

[Adresse 2]

[Localité 4]



représenté par Me Anne-cécile GROSSELIN de la SELARL EKITACT, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE









COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 06 Juin 2023 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : 



Olivier MANSION, Président de chambre,

Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller, 

Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller, 



GREFFIER LORS DES DÉBATS : Sandrine COLOMBO,



ARRÊT : rendu contradictoirement,



PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, 



SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Sandrine COLOMBO, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





EXPOSE DU LITIGE 



Par courrier du 7 mai 2015, la caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire (la caisse) a notifié à M. [J] la prise en charge de ses arrêts maladie au titre d'une affection de longue durée à compter du 31 octobre 2014 et pour une période de trois ans. 



Par courrier du 12 mai 2017, la caisse a notifié à M. [J] le bénéfice d'une pension d'invalidité de catégorie 1 à compter du 23 janvier 2017, son état de santé réduisant des 2/3 sa capacité de travail ou de gain. 



M. [J] est inscrit en qualité de demandeur d'emploi auprès de pôle emploi à compter du 5 novembre 2018, ses droits à l'allocation d'aide au retour à l'emploi ayant été versés à compter du 12 novembre 2018 pour une période de 346 jours calendaires. 



Par certificat médical initial d'arrêt de travail du 30 novembre 2018, M. [J] a été placé en arrêt maladie, ledit arrêt ayant fait l'objet d'une prolongation jusqu'au 10 janvier 2019. 



Par certificat médical initial d'arrêt de travail du 4 février 2019, M. [J] a été placé en arrêt maladie, ledit arrêt ayant fait l'objet d'une prolongation jusqu'au 5 mai 2019. 



Par courriers en date du 11 mars 2019, la caisse a notifié à M. [J] d'une part un refus d'indemnisation de ses arrêts de travail en date des 30 novembre 2018 et 4 février 2019 au motif qu'il ne remplissait pas les conditions pour avoir droit à cette prestation, et d'autre part, un indu d'indemnités journalières d'un montant de 19 893,27 euros correspondant au périodes du 29 mai 2017 au 30 juin 2017 et du 1er juillet 2017 au 4 novembre 2018.



Après le rejet de son recours par la commission de recours amiable de la caisse, M. [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Macôn lequel, par décision du du 20 mai 2021, a :



- déclaré M. [J] recevable en son recours,

- annulé la décision de la CPAM de Saône et Loire du 11 mars 2019 confirmé par la décision de la commission de recours amiable du 30 juillet 2019, 

- dit que M. [J] pouvait prétendre au versement d'indemnités journalières au titre de ses arrêts de travail des 30 novembre 2018 et 4 février 2019,

- condamné la CPAM de Saône et Loire aux entiers dépens.



Par déclaration enregistrée le 21 juin 2021, la caisse a relevé appel de cette décision.



Dans le dernier état de ses conclusions reçues à la cour le 17 mai 2023 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse demande à la cour de :



- infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Mâcon du 20 mai 2021, 

- confirmer la décision de refus de versement d'indemnités journalières notifiée à M. [J], 

- débouter M. [J] de l'ensemble de ses demandes. 



Par ses dernières écritures notifiées par voie électronique 30 mai 2023 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, M. [J] demande à la cour de :





- constater qu'il remplit les conditions lui permettant le versement d'IJSS à compter du 30 novembre 2018, 

- annuler les décisions de la CPAM du 11 mars 2019 et de la commission de recours amiable du 31 juillet 2019 refusant le versement d'IJSS à son profit,

- dire et juger en conséquence qu'il doit bénéficier du versement par la CPAM de ses indemnités journalières,

- ordonner en conséquence à la CPAM de procéder au versement des indemnités journalières et d'effectuer les régularisations nécessaires du 30 novembre 2018 au 10 janvier 2019 puis du 4 février 2019 au 5 mai 2019 avec intérêt au taux légal à compter du 24 septembre 2019, 

- condamner la CPAM à lui verser au titre de l'article 700 du code de procédure civile la somme de 2 640 euros.



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.



MOTIFS 



- Sur le droit au versement d' indemnités journalières



La caisse soutient que M.[J] a bénéficié du maintien de son droit aux prestations en espèces de l'assurance maladie jusqu'au 22 janvier 2017 en application de l'article L 161-8 du code de la sécurité sociale et que l'indemnisation perçue au titre de l'assurance chômage à compter du 12 novembre 2018 ne lui confère plus aucun droit aux dites prestations.



M. [J] revendique avoir conserver la qualité d'assuré social et du bénéfice du maintien au droit aux prestations de l'assurance maladie en raison du chômage indemnisé antérieure aux arrêts de travail de 2018 et 2019 en application des dispositions de l'article L 311-5 du code de la sécurité sociale, et ce peu importe la date d'indemnisation effective.



Les conditions d'ouverture du droit aux prestations en espèces de l'assurance maladie sont déterminées par les articles R. 313-1, 2 et R. 313-3, 1, du code de la sécurité sociale, l'article R.313-8 énumérant les situations assimilées à des périodes de travail salarié pour l'ouverture de ces droits et l'article L.311-5 du même code prévoyant la prise en compte des périodes de chômage indemnisé.



Selon l'article L. 311-5 du même code, dans sa rédaction modifiée par la loi nº2011-893 du 28 juillet 2011, applicable à la date d'ouverture des droits aux prestations litigieuses, toute personne percevant l'une des allocations ou l'un des revenus de remplacement qu'il énumère, conserve la qualité d'assuré social et bénéficie du maintien de ses droits aux prestations du régime obligatoire d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès dont elle relevait antérieurement.

Les conditions d'ouverture des droits aux prestations en espèces de l'assurance maladie et maternité doivent s'apprécier, pour les assurés qui bénéficient du maintien de leur qualité d'assuré en application de ce dernier texte, à la date de la dernière cessation d'activité.



Aux termes de l'article L. 161-8, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors applicable, les personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever, soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayant droit, du régime général ou des régimes qui lui sont rattachés, bénéficient, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès pendant des périodes qui peuvent être différentes selon qu'il s'agit de prestations en nature ou de prestations en espèces.









En application de l'article R. 161-3 du même code, cette période est fixée à douze mois en ce qui concerne les prestations en espèces.



Si la perception d'un revenu de remplacement au titre de l'assurance chômage est de nature à permettre à un assuré social de bénéficier d'un maintien de son droit aux prestations des assurances maladie, et partant, d'ouvrir droit à l'issue de cette période de prise en charge au titre de l'assurance chômage à des prestations en espèces, il n'en demeure pas moins que la seule perception d'une allocation chômage ne saurait en elle-même justifier d'une ouverture de droit à prestations en espèces.



Il importe, en effet, que l'assuré social bénéficie au jour de l'admission au bénéfice de ce revenu de remplacement au titre de l'assurance chômage d'un maintien de droit au titre du régime dont il relevait antérieurement en qualité de salarié, sans que ces périodes de maintien de droit et de perception de revenus de remplacement ne présentent de caractère discontinu.



En l'espèce, il est établi que M.[J] n'exercait plus d'activité professionnelle depuis le 28 septembre 2014 et qu'il a perçu du 3 novembre 2011 au 22 janvier 2017 des indemnités journalières. 



Ces indemnités lui ont été accordées en raison du maintien de ses droits en application des dispositions de l'article L 161-8 du code de la sécurité sociale et ont pris fin le 22 janvier 2017. Ses droits étant épuisés, M.[J] n'avait plus la qualité d'assuré social.



Il a été placé en invalidité catégorie 1 à compter du 23 janvier 2017 puis inscrit à Pôle Emploi et a bénéficié d'allocations d'aide au retour à l'emploi au 12 novembre 2018 pour une période de 346 jours calendaires.



Entre la fin de ses droits et son admission au pôle emploi, se sont écoulés plus d'un an et dix mois, sans que M. [J] n'ait validé aucune cotisation lui permettant de retrouver la qualité d'assuré social.



S'il est exact, comme l'ont retenu les premiers juges, que M. [J] a bénéficié d'allocation d'aide au retour à l'emploi durant la période de ses deux arrêts maladie des 30 novembre 2018 et 4 février 2019, ce dernier ne pouvait prétendre au versement des indemnités journalières, des lors qu'il ne pouvait bénéficier du maintien d'un droit dont il ne démontrait pas être titulaire à la date à laquelle il a été indemnisé au titre de l'assurance chômage.



En conséquence, M. [J] n'ayant pas droit aux indemnités journalières contestées, le jugement sera infirmé.



- Sur les autres demandes 



Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M.[J], M. [J] supportera les dépens d'appel.



PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant par décision contradictoire, 



INFIRME le jugement du 20 mai 2021,



Statuant à nouveau :



- Dit que M.[J] ne peut bénéficier du versement des indemnités journalières pour ses arrêts de travail du 30 novembre 2018 et du 4 février 2019,







 Y ajoutant : 



 - Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M.[J], 



- Condamne M.[J] aux dépens d'appel.



Le greffier Le président





Sandrine COLOMBO Olivier MANSION