Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE D (PS) — 3 octobre 2023

AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE





RAPPORTEUR





R.G : N° RG 21/04536 - N° Portalis DBVX-V-B7F-NUUJ





[X]



C/

CPAM DU RHONE







APPEL D'UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de LYON

du 26 Avril 2021

RG : 15/02158















































AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS



COUR D'APPEL DE LYON



CHAMBRE SOCIALE D 

PROTECTION SOCIALE



ARRÊT DU 03 OCTOBRE 2023











APPELANT :



[E] [X]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 1]



représenté par Me Emilie BRUN de l'AARPI ALTERNATIVES AVOCATS, avocat au barreau de LYON, 

Me Romain LAFFLY de la SELARL LAFFLY & ASSOCIES - LEXAVOUE LYON, avocat au barreau de LYON





INTIMEE :



CPAM DU RHONE

Service contentieux général

[Localité 2]



représentée par Mme [F] [D] (Audiencière) en vertu d'un pouvoir général





DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 05 Septembre 2023





Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente de chambre, magistrate rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD,



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



- Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

- Vincent CASTELLI, conseiller

- Nabila BOUCHENTOUF, conseillère



ARRÊT : CONTRADICTOIRE



Prononcé publiquement le 03 Octobre 2023 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ; 



Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



********************





FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS



Le service du contrôle médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la caisse) a procédé à l'étude d'une partie de l'activité professionnelle de pharmacien de M. [X] sur la période du 1er mars 2011 au 30 juin 2014. 



Le 17 octobre 2014, la caisse a notifié à M. [X] les griefs retenus à son encontre.



Le 27 mars 2015, elle l'a informé des suites qu'elle entendait y donner, à savoir la récupération d'indus et la saisine de la commission des pénalités financières. 



Le 30 avril 2015, la caisse a notifié à M. [X] un indu d'un montant de 66 156,28 euros.

 

Le 29 juin 2015, M. [X] a saisi la commission de recours amiable en contestation de la décision de la caisse du 30 avril 2015. Il a également procédé au règlement de la somme de 19 698,80 euros, ramenant le montant de l'indu à 46 457,48 euros.

 

Le 17 juillet 2015, la caisse lui a notifié un indu d'un montant de 56 678,03 euros se rajoutant au solde de l'indu initial notifié le 30 avril 2015. 



Par lettre du 15 septembre 2015, M. [X] a saisi la commission de recours amiable en contestation de la décision de la caisse du 17 juillet 2015. Il a par ailleurs procédé au règlement de la somme de 21 703,85 euros, ramenant le montant de l'indu à 34 974,18 euros.

 

Le 29 septembre 2015, M. [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon d'un recours en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable consécutive à sa saisine du 29 juin 2015.

L'affaire a été enregistrée sous le n°15/2158.

Par décision du 30 septembre 2015, notifiée le 1er octobre 2015, la commission de recours amiable a confirmé la décision de la caisse ainsi que le montant à recouvrer soit la somme de 81 431,66 euros et rejeté la requête de M. [X]. 



Le 11 décembre 2015, M. [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon d'un recours en contestation de la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable consécutif à sa saisine du 15 septembre 2015.

L'affaire a été enregistrée sous le n°15/2756.



Le 14 avril 2016, les membres de la commission ont reconnu la responsabilité de M. [X] dans la réalisation des faits reprochés et proposé une pénalité pour un montant total de 10 000 euros. 



Le 15 juin 2016, M. [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon d'un recours contre la décision du 14 avril 2016.

L'affaire a été enregistrée sous le numéro n°16/1642.



Par jugement contradictoire du 26 avril 2021, le tribunal :



- ordonne la jonction des procédures n°16/1642 et n°15/2756 à la procédure n°15/2158,

- déboute M. [X] de ses demandes, 

- déclare les demandes de la caisse recevables et bien-fondées, 

- condamne M. [X] à payer à la caisse les sommes de 46 457,48 euros et 34 974,18 euros correspondant aux indus, après déduction des sommes déjà remboursées, sur la période du 1er mars 2011 au 30 juin 2014,

- le condamne à payer à la caisse la somme de 10 000 euros au titre de la pénalité financière, 

- condamne M. [X] aux dépens exposés à compter du 1er janvier 2019.



Le 19 mai 2021, M. [X] a relevé appel de ce jugement. 



 Dans le dernier état de ses conclusions (n°2) reçues par voie électronique le 3 août 2023, rectifiées oralement au cours des débats, M. [X] demande à la cour de : 



- infirmer le jugement déféré, 

- annuler la décision du directeur de la caisse prononçant une pénalité financière d'un montant de 10 000 euros contre lui le 14 avril 2016,

- annuler la décision de la directrice de la caisse du 17 juillet 2015 portant notification d'indu pour un montant de 56 678,03 euros, ensemble la décision expresse de la commission de recours amiable près la caisse datée du 1er octobre 2015 portant rejet son recours, notifiée par deux fois le 16 octobre 2015, 

- annuler la décision de la caisse datée du 30 avril 2015 portant notification d'indu pour un montant de 66 156,28 euros, ensemble la décision de la commission de recours amiable de la caisse du 2 août 2015 portant rejet implicite du recours contre cette décision datée du 30 avril 2015, 

- condamner la caisse à 4 000 euros au titre des frais irrépétibles ainsi qu'aux entiers frais et dépens de l'instance.



Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 30 juin 2023 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la caisse demande à la cour de : 



- confirmer la décision entreprise en ce que le requérant est redevable de la somme de 46 457,48 euros et de celle de 34 974,18 euros correspondant aux indus après déduction des sommes déjà remboursées sur la période du 1er mars 2011 au 30 juin 2014, 

- dire et juger que le requérant est redevable de la somme de 10 000 euros concernant la pénalité financière, 

- débouter le requérant de sa demande de condamnation de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées. 





MOTIFS DE LA DÉCISION





SUR LA RENONCIATION A POURSUIVRE LE PROFESSIONNEL DE SANTE ET LA RECEVABILITÉ DE L'ACTION DE LA CAISSE



M. [X] soutient que la méconnaissance du délai visé à l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale (absence de notification de l'indu dans le délai de trois mois suite à l'entretien prévu) conduit à l'illégalité de la poursuite de l'indu et rend la caisse irrecevable à poursuivre le recouvrement de l'indu allégué en raison de la forclusion de son action. Il estime qu'en ne respectant pas le délai de trois mois qui courait, selon lui, à compter du 17 octobre 2014 ou en ne reportant pas l'entretien jusqu'à ce qu'il soit en capacité de le « subir », la CPAM est réputée avoir renoncé à le poursuivre.



En réponse, la caisse fait valoir qu'il ne peut lui être reproché l'absence de respect du délai visé à l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale dans la mesure où c'est uniquement à la demande de M. [X] et pour lui laisser la possibilité de solliciter un entretien que des reports ont été accordés. Elle ajoute que la procédure d'analyse d'activité et celle relative à la notification d'indus sont deux procédures autonomes et indépendantes. Elle souligne qu'elle a parfaitement respecté les dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale relatives à la procédure en restitution de l'indu et qu'elle est donc fondée à recouvrer les sommes indûment versées. 



La répétition de l'indu auprès d'un professionnel de santé qui ne respecte pas les règles de facturation ou de tarification des actes professionnels s'effectue soit à la suite d'un contrôle effectué sur le plan médical par le service du contrôle médical auprès de la CPAM ( articles L. 315-1 et suivants, R. 315-1 et suivants, D. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale), soit à la suite d'un contrôle effectué par les agents de contrôle assermentés de la CPAM (articles L. 133-4, R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale).



Le code de la sécurité sociale accompagne la procédure de contrôle du praticien par le service médical d'une caisse d'obligations et de garanties afin de permettre au praticien d'organiser sa défense.

La phase pré-contentieuse du contrôle obéit ainsi à des règles strictes préservant le principe du contradictoire et les droits de la défense.



Les dispositions de l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale prévoient qu'à l'issue de son analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsqu'il constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse qui notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. 

En application de l'article D. 315-3 du même code, à l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 (envoi aux professionnels de santé du compte-rendu d'entretien dans un délai de 15 jours puis renvoi par celui-ci du compte rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves dans un nouveau délai de 15 jours) ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois dans lequel le professionnel peut demander à être entendu après avoir reçu la notification des griefs, la caisse l'informe dans un délai de trois mois des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés et, à défaut, est réputée avoir renoncé à le poursuivre. 



Il revient ici à la cour de vérifier que la caisse a respecté ses obligations légales et réglementaires, étant constant que M. [X] a fait l'objet d'un contrôle médical consistant en une analyse de son activité pour la période du 1er mars 2011 au 30 juin 2014

 La cour constate que la caisse a notifié à M. [X], par LRAR du 17 octobre 2014, les suites contentieuses issues du contrôle médical, tel que prévu à l'article D. 315-3, à savoir que les griefs ont conduit la caisse à envisager une récupération d'indu et la saisine de la commission des pénalités financières pour fraude de sorte que la procédure suivie par la caisse, en application de l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale, est à cet égard régulière.





Après avoir été informé qu'il disposait d'un délai d'un mois pour être entendu par le service du contrôle médical, le professionnel de santé a sollicité à plusieurs reprises le report de ce délai d'un mois compte tenu de son indisponibilité (hospitalisation en soins intensifs, prolongations de son arrêt de travail). La caisse a consenti à ces demandes alors qu'elle n'y était pas tenue. 

Par lettre du 15 février 2015, M. [X] a à nouveau fait savoir à la caisse qu'il était dans l'impossibilité de tenir un entretien de sorte que la CPAM lui a adressé un courrier recommandé du 18 mars 2015 lui confirmant les griefs notifiés le 17 octobre 2014 et lui précisant qu'il serait avisé dans un délai de 3 mois des suites données à ces griefs, ce qu'elle a fait par lettre recommandée du 27 mars 2015, dûment reçue par M. [X], et mentionnait : 

- récupération d'indus au titre de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale,

- saisine de la commission des pénalités financières.



Il est patent que l'état de santé de M. [X] l'a empêché de bénéficier d'un entretien dans le délai réglementaire, ce qu'il admet, étant rappelé qu'il est à l'initiative des reports aujourd'hui critiqués. Or, il ne peut être reproché à la caisse d'avoir accepté ses demandes de prorogation pendant un certain temps puis d'avoir finalement cessé de faire droit à ses demandes dès lors que son état de santé n'évoluait pas favorablement. Ce faisant, il ne peut lui être fait reproche d'avoir refusé l'entretien alors que son absence résulte de circonstances inhérentes à l'état de santé de M. [X], étant rappelé que la CPAM n'était pas tenue ab initio de lui accorder les reports sollicités.



La caisse a, dès lors, respecté son obligation découlant de l'article D. 315-3 par l'envoi du courrier précité dans le délai de trois mois après le dernier report accepté, sans que l'appelant puisse valablement soutenir que le refus de sa demande de renvoi du 15 février 2015 équivaut à un refus d'entretien qu'il n'avait, au surplus, pas expressément demandé de voir réalisé dans le délai réglementaire d'un mois.



Ainsi, la CPAM a régulièrement notifié à M. [X], dans le respect des formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par LRAR et l'a informée de suites qu'elle envisageait de donner aux griefs initialement notifiés. Elle n'a donc pas renoncé à poursuivre M. [X]. Par conséquent, son action est recevable et le jugement sera confirmé de ce chef.





SUR LE RESPECT DES DROITS DE LA DÉFENSE



M. [X] soutient que l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale a été institué pour garantir le respect des droits à la défense et qu'en ne le mettant pas en situation de pouvoir bénéficier de l'entretien, la caisse a méconnu lesdits droits.





Or, la caisse répond pertinemment que le professionnel de santé a renoncé à soutenir l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale compte tenu de son état de santé. La cour rappelle par ailleurs que la procédure médicale de contrôle est régulière.



Au surplus, il sera relevé que M. [X] a été reçu au service médical le 17 juin 2015 afin de faire valoir ses observations. Cet entretien s'est déroulé en présence du médecin-conseil du pôle contentieux de l'échelon local du service médical du Rhône, du pharmacien conseil de l'échelon local du service médical de la Savoir, de M. [X] et de son épouse. Les facturations litigieuses des 27 patients ont été revues et M. [X] a parfaitement eu la possibilité de s'expliquer sur les griefs reprochés.

De plus, le praticien ne peut faire grief à la caisse de ne pas lui avoir communiqué les ordonnances médicales alors qu'il a pu consulter le dossier et, dans ce cadre, les ordonnances médicales qui ont servi de support à la CPAM pour identifier les anomalies de délivrance des médicaments par sa pharmacie. La caisse n'était pas tenue de lui en délivrer copie alors même que M. [X] a parfaitement pu identifier le fondement des indus invoqués lors de la consultation du dossier ainsi que dans le cadre de la procédure judiciaire.

Il sera encore relevé que M. [X] peut retrouver dans ses propres archives les dossiers de ses patients et contrôler les prescriptions en cause au regard des griefs invoqués par le service médical de la CPAM. 



En définitive, M. [X] a été informé des griefs formulés à son encontre et mis en mesure de s'en expliquer contradictoirement pour la totalité de la période contrôlée. 



Le moyen tiré de la violation des droits de la défense sera donc, par confirmation du jugement entrepris, rejeté.



SUR LE BIEN-FONDE DE L'INDU RECLAME



Les règles de prescription des médicaments et produits pharmaceutiques sont au nombre des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits dont l'inobservation peut donner lieu à recouvrement d'un indu en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.



En cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1 du même code, l'organisme de prise en charge recouvre l' indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il résulte de ces dispositions que l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du pharmacien titulaire de l'officine qui a délivré ces derniers quelle que soit la forme juridique de l'exploitation de l'officine. 

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. 



Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. 

Il est jugé que la production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates des prescriptions, les noms des assurés, les dates de mandatement, les numéros et noms du pharmacien, les produits délivrés, les bases de remboursement et les montants remboursés des dossiers contestés incluant les prescriptions est suffisante à établir la nature et le montant de l'indu, sans qu'il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé. Les tableaux produits constituent ainsi une preuve suffisante de l'indu. Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.



En l'espèce, le service du contrôle médical de la CPAM a procédé à une analyse de l'activité de la pharmacie de M. [X] portant sur des facturations adressées à la caisse du 1er mars 2011 au 30 juin 2014. Au terme de ce contrôle, la caisse a retenu les anomalies suivantes concernant 27 patients : non-respect de la quantité délivrée supérieure à la quantité prescrite, abus de délivrance, délivrances au-delà de la prescription médicale et supérieures aux quantités prescrites, absence de respect des quantités précédemment délivrées et non-respect de la délivrance mensuelle. Ces anomalies contreviennent aux dispositions des articles 9, 11 et 21 de la convention nationale organisant les rapports entre pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance-maladie, ainsi qu'aux articles R. 4335-9, 4235-12, 4235-48, 5123-1, 5132-2 du code de la santé publique et R. 165-42, L. 165-1 et R. 165-36 à R. 165-43 du code de la sécurité sociale.



Cette procédure a été diligentée dans le cadre des dispositions de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale et a conduit à l'envoi d'une notification de griefs le 17 octobre 2014 au titre d'anomalies de facturation et de délivrance des médicaments. Les indus relevés ont conduit à leur récupération sur le fondement de l'article L. 133-4 du code précité et à la saisine de la commission des pénalités financières.



Au soutien de son action en paiement de l'indu, la caisse produit un tableau récapitulatif mentionnant la caisse créancière, le régime d'assurance maladie, le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date de délivrance des produits, le code nature des prestations, le code CIP ou LPP, le libellé du médicament délivré, la quantité délivrée, le prix unitaire, le montant du remboursement, le taux du remboursement, la date de mandatement, l'anomalie commentée et le montant du préjudice. Ce tableau précise également la nature de l'anomalie et les références textuelles du code de la santé publique ou du code de la sécurité sociale ainsi que les références des arrêtés éventuellement applicables, outre la correspondance entre les numéros de dossiers et les patients avec leur matricule de sécurité sociale et leur date de naissance. Ces éléments suffisent à caractériser les manquements reprochés, étant rappelé que la production de l'ensemble des prescriptions médicales ne s'impose pas.



Il appartient donc à M. [X] de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée, la régularité de la délivrance.



M. [X] conteste une partie du montant des indus relevés à son encontre tout en admettant n'avoir pas respecté le formalisme administratif requis pour la délivrance de certains médicaments. Il soutient néanmoins que ces délivrances correspondaient à des ordonnances établies ; que s'il a manqué de rigueur en permettant aux clients de la pharmacie qui s'absentaient sur une longue durée du territoire français de bénéficier de leur traitement sur la période considérée, ces patients disposaient bien d'une prescription médicale sur la période considérée et n'ont pas bénéficié d'une double délivrance de médicaments. Il précise que la caisse se fonde sur une irrégularité procédurale qu'il aurait commise dans la délivrance des médicaments mais ne soutient aucunement que celle-ci aurait engendré son appauvrissement. Il considère encore que la CPAM ne peut se contenter d'alléguer l'existence de double facturation sans la prouver.



Or, étant rappelé que les manquements reprochés sont caractérisés par la caisse, M. [X] n'apporte aucune preuve matérielle à l'appui du présent recours permettant de minorer le montant de l'indu, alors que cette preuve lui incombe, étant ajouté que le praticien n'est pas en droit d'adapter, modifier ou ajuster les prescriptions médicales en invoquant des erreurs et des posologies inadaptées de la part des prescripteurs. Il lui appartient, le cas échéant, de prendre l'attache du médecin afin de recueillir toute explication ou précision utile.

Le moyen tiré des règles de conservation et de production des ordonnances est également inopérant puisque tendant à renverser la charge de la preuve qui lui incombe.

Son absence de rigueur ne saurait davantage constituer une justification du non-respect des règles afférentes au rythme de délivrance des médicaments. 

 Quant à l'appauvrissement de la caisse, il résulte des erreurs et fautes commises par M. [X] constatées objectivement par la CPAM. Il trouve sa cause dans l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale qui dispose qu'en cas de versement indu d'une prestation, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. M. [X] ne peut donc se prévaloir d'un enrichissement sans cause de la caisse pour remettre en cause la somme réclamée. La cour rappelle, au surplus, que si l'action en répétition de l'indu engendre une situation financière difficile pour le professionnel de santé, elle trouve son origine dans une réglementation destinée à assurer le respect de l'intérêt général tel que défini par les textes légaux et réglementaires.

En conséquence, le jugement sera confirmé en ce qu'il rejette la demande d'annulation de la décision de la CPAM du 30 avril 2015 portant notification d'indu pour un montant de 66 156,28 euros et de la décision de la commission de recours amiable du 2 août 2015 portant rejet implicite du recours contre la dite décision. Le jugement sera également confirmé en ce qu'il condamne M. [X] à payer à la CPAM du Rhône les sommes de 46 457,48 euros et de 34 974,18 euros correspondant aux indus après déduction des sommes déjà remboursées sur la période du 1er mars 2011 au 30 juin 2014.



SUR LA PÉNALITÉ FINANCIÈRE



M. [X] fait valoir que : 

- le courrier de notification du 8 janvier 2016 de mise en 'uvre du dispositif de pénalité financière ne comporte l'énoncé d'aucun grief, 

- la pénalité qui lui a été appliquée est tardive, la caisse étant réputée avoir renoncé à poursuivre le requérant conformément aux prescriptions de l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale,

- la décision querellée rappelle que l'avis de la commission des pénalités financières a été prise à l'unanimité, alors que l'article R. 147-4 du code de la sécurité sociale prévoit le secret des délibérations de sorte que la procédure qui a précédé cette décision est illégale.



L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

« I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(..)

3º Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1º;

II. - La pénalité mentionnée au I est due pour :

1º Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles avant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ; (') ».



L'article R. 147-2 du même code prévoit que :

« I.- Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de santé ou d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l'agence régionale de santé.



A l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1º Soit décider d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2º Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3º et 4º du II de l'article L. 114-17-1. L'avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l'article L. 114-17-1 ;

3º Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.- Après que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d'être appliquée ».



Enfin, l'article R. 147- 11 dispose que :

« Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes:

L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

 

En l'espèce, la cour relève, en premier lieu, que la procédure de pénalité financière a été diligentée de manière régulière en application des articles R. 147-1 et suivants du code de la sécurité sociale. M. [X] a régulièrement été informé de la saisine de la commission des pénalités financières et s'est vu notifier les griefs qui lui étaient reprochés le 17 octobre 2014. Il lui a été rappelé qu'à l'occasion de l'analyse d'une partie de son activité sur la période concernée par le contrôle, il avait été mis en évidence diverses anomalies et qu'il disposait d'un mois à compter de la réception de la lettre pour formuler ses observations écrites et orales.

Cette notification de payer fait référence à la lettre de notification des griefs du 17 octobre 2014, précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité et mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l'intéressé. 

Le grief tiré de l'absence d'énoncé de griefs dans le courrier de notification du 8 janvier 2015 de mise en 'uvre du dispositif de pénalité financière est donc inopérant. 



Concernant, en second lieu, le moyen tiré de la tardiveté de la pénalité qui lui a été appliquée, M. [X] se fonde sur les prescriptions de l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale dont il a été jugé supra qu'elles avaient été respectées. Il sera simplement ajouté que l a saisine de la commission des pénalités n'est pas soumise à un quelconque délai dès lors que les faits, objet du litige, ne sont pas prescrits. 



S'agissant, en troisième lieu, du fait que la décision querellée rappelle que l'avis de la commission des pénalités financières a été prise à l'unanimité, il n'a pas pour effet de rendre publique la délibération qui l'a précédée de sorte que le secret des délibérations a été, en l'absence de preuve contraire, respecté. Cette circonstance ne peut avoir pour effet d'entacher la validité de la décision ni de la rendre irrégulière dès lors que cette mention ne caractérise pas la violation du secret de la délibération au sens de l'article R. 147-4 du code de la sécurité sociale.



Enfin, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours formé contre la pénalité de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. La juridiction dispose à cet égard d'un pouvoir de contrôle de proportionnalité de l'adéquation entre son montant et la gravité des faits commis par le professionnel de santé.



Ici, l'avis des membres de la commission des pénalités a été sollicité et, compte tenu de la gravité des faits, il a été préconisé une pénalité financière à hauteur de 10 000 euros. Au regard du nombre des anomalies et de leur gravité, la cour considère que cette pénalité est parfaitement proportionnée. 



Il convient, par suite, de confirmer le jugement en ce qu'il rejette le recours de M. [X] au titre de la pénalité financière.





SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES



La décision attaquée sera infirmée en ses dispositions relatives aux dépens. La saisine du tribunal étant intervenue avant le 1er janvier 2019, il n'y a pas lieu de statuer sur les dépens de première instance. 



M. [X], qui succombe, supportera les dépens d'appel, sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile étant subséquemment rejetée.













 

PAR CES MOTIFS :





La cour ,



Confirme le jugement entrepris, sauf en ses dispositions relatives aux dépens,



Statuant à nouveau dans cette limite et y ajoutant,



Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. [X],



Dit n'y avoir lieu de statuer sur les dépens de première instance,



Condamne M. [X] aux dépens d'appel.





LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE