Cour d'Appel · 9ème Ch Sécurité Sociale — 4 octobre 2023

9ème Ch Sécurité Sociale





ARRÊT N°



N° RG 21/04661 - N° Portalis DBVL-V-B7F-R3U7













S.O.S [5]



C/



CPAM COTES D'ARMOR





















Copie exécutoire délivrée 

le :



à :











Copie certifiée conforme délivrée

le:



à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 04 OCTOBRE 2023





COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère



GREFFIER :



Madame Adeline TIREL lors des débats et Monsieur Philippe LE BOUDEC lors du prononcé



DÉBATS :



A l'audience publique du 24 Mai 2023



ARRÊT : 



Contradictoire, prononcé publiquement le 04 Octobre 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats 



DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:



Date de la décision attaquée : 20 Mai 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de SAINT-BRIEUC - Pôle Social

Références : 19/00384



****



APPELANTE :



LA SOCIÉTÉ [5]

[Adresse 6]

[Adresse 6]

[Localité 3]

représentée par Monsieur [Z] [O] en vertu d'un pouvoir de représentation



INTIMÉE :



LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES COTES D'ARMOR

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Madame [K] [F] [D] en vertu d'un pouvoir spécial















EXPOSÉ DU LITIGE :



Le 25 février 2019, la société [5] a adressé à [4], organisme conventionné, aux droits de laquelle vient la caisse primaire d'assurance maladie des Côtes d'Armor (la caisse), une demande de prise en charge au titre de l'assurance maladie d'une assistance respiratoire de longue durée, forfait 6, prescrite à M. [H] [N] sur la période du 22 novembre 2018 au 21 novembre 2019. 



Le 14 mars 2019, la caisse lui a notifié un refus de prise en charge au motif que les critères de la liste des produits et prestations remboursables par l'assurance maladie, dite LPP, ne sont pas respectés. 



Contestant cette décision, la société a saisi la commission de recours amiable laquelle en a confirmé le bien-fondé lors de sa séance du 27 juin 2019.



La société a ensuite porté le litige devant le pôle social du tribunal de grande instance de Saint-Brieuc le 26 août 2019.



Par jugement du 20 mai 2021, ce tribunal, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Brieuc, a :



- débouté la société de son recours ;

- confirmé le refus de prise en charge du traitement d'assistance respiratoire forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures pour la période du 22 novembre 2018 au 21 novembre 2019 ; 

- condamné la société aux dépens. 



Par déclaration adressée le 2 juillet 2021, la société a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 11 juin 2021.



Par ses écritures parvenues au greffe le 24 février 2022 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, la société demande à la cour : 



- de déclarer recevable son recours ;

- d'annuler les décisions rendues par la caisse et sa commission de recours amiable en date des 14 mars 2019 et 28 juin 2019 pour insuffisance de motivation ;

- d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (modifiée forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de M. [N], pour la période du 22 novembre 2018 au 21 novembre 2019 inclus; 

- d'infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission de recours amiable en date des 14 mars 2019 et 28 juin 2019 ;

- de réformer le jugement entrepris ;

- d'assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;

- de débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes ; 



A titre subsidiaire :



- d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant : modifiée forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270 dispensé à M. [N], à compter de la réception de l'entente préalable, soit pour la période du 27 février 2019 au 21 novembre 2019 inclus.





Par ses écritures parvenues au greffe le 30 mai 2022 auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour de: 



- confirmer le jugement dont appel en toutes ses dispositions ; 

- rejeter le recours de la société ; 

- confirmer le refus opposé de prise en charge du traitement d'assistance respiratoire forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures pour la période du 22 novembre 2018 au 21 novembre 2019 ; 

- condamner la société au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 



Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.



MOTIFS DE LA DÉCISION :



1 - Sur la motivation des décisions de la caisse :



La société soutient que les décisions de la caisse et de la commission de recours amiable sont insuffisamment motivées de sorte qu'elle n'a pas été en mesure, à leur seule lecture, de connaître la nature du refus et partant de déterminer le ou les éléments faisant défaut à l'accord de la demande d'entente préalable.



La caisse réplique que la décision de la commission de recours amiable est parfaitement motivée conformément à l'article R. 142-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable à l'espèce ; qu'à supposer que la décision soit nulle, la cour doit en tout état de cause trancher le litige au fond.



Sur ce :



L'article L. 115-3 du code de la sécurité sociale dispose :



'Sont fixées par le titre Ier du livre II du code des relations entre le public et l'administration les conditions dans lesquelles les organismes de sécurité sociale doivent faire connaître les motifs de leurs décisions individuelles'.



L'article L. 211-2 du code des relations entre le public et l'administration prévoit ainsi :



'Les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent.

A cet effet, doivent être motivées les décisions qui :

1° Restreignent l'exercice des libertés publiques ou, de manière générale, constituent une mesure de police ;

2° Infligent une sanction ;

3° Subordonnent l'octroi d'une autorisation à des conditions restrictives ou imposent des sujétions ;

4° Retirent ou abrogent une décision créatrice de droits ;

5° Opposent une prescription, une forclusion ou une déchéance ;

6° Refusent un avantage dont l'attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l'obtenir ;

7° Refusent une autorisation, sauf lorsque la communication des motifs pourrait être de nature à porter atteinte à l'un des secrets ou intérêts protégés par les dispositions du a au f du 2° de l'article L. 311-5 ;

8° Rejettent un recours administratif dont la présentation est obligatoire préalablement à tout recours contentieux en application d'une disposition législative ou réglementaire'.



S'agissant des décisions des commissions de recours amiable, l'article L. 142-4 du code de la sécurité sociale énonce :



'La commission prévue à l'article R. 142-1 donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil d'administration, qui statue et notifie sa décision aux intéressés. Cette décision doit être motivée. [...]'.



En l'espèce, dans sa décision du 14 mars 2019 adressée à la société, la caisse a indiqué, pour motiver son refus de prise en charge, 'Critères de la LPP non présents'. (pièce n°2 de la caisse)



De même, la commission de recours amiable a indiqué ce qui suit dans sa décision du 27 juin 2019 s'agissant de la prise en charge demandée (traitement d'assistance respiratoire forfait 6 à compter du 22 novembre 2018) : 



' Le médecin conseil interrogé indique qu'au vu des informations médicales indiquées sur l'entente préalable, les conditions médicales ne sont pas remplies pour l'attribution du forfait 6'.(pièce n°3 de la caisse)



Il s'ensuit que ces deux décisions comportent le motif de refus de prise en charge. Elle rappellent en outre les voies de recours ouvertes ainsi que les délais pour les exercer, ce que la société a effectivement pu faire en saisissant d'abord la commission de recours amiable puis le tribunal des affaires de sécurité sociale.



En tout état de cause, le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation d'une décision d'un organisme de sécurité sociale, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d'en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai (Cass. Civ. 2e, 12 mars 2015, n° 13-25 599 ; Cass. Civ. 2e, 9 novembre 2017, n° 16-21793).



Ce moyen ne peut être que rejeté. 



2 - Sur les conditions de prise en charge du traitement en cause :



La prise en charge des traitements d'assistance respiratoire à domicile est assurée dans les conditions fixées par la « Liste des Produits et Prestations» (LPP) remboursables, établie en application de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale.



S'agissant du forfait 6, la LPP prévoit que la prise en charge est assurée après accord préalable du médecin conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement conformément à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.



En l'espèce, il n'est pas contesté que la demande d'entente préalable établie le 22 décembre 2018 par le docteur [G], pneumologue, au bénéfice de M. [N], est relative à une modification de prescription pour douze mois à compter du 22 novembre 2018 (passage d'un forfait 9 à un forfait 6).



Il n'est pas davantage contesté que la caisse a réceptionné cette entente préalable le 27 février 2019. 

Ainsi, il s'avère que la demande d'entente préalable a été transmise tardivement à la caisse, postérieurement à l'ouverture de la période pour laquelle la prise en charge était sollicitée. 



Or, lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse (2e Civ., 18 juin 2015, pourvoi n° 14-20.258).



La caisse ne peut davantage être tenue de prendre en charge les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d'entente préalable (2e Civ., 12 février 2015, pourvoi n° 14-13.735).



Il importe peu que l'argument tiré de la tardiveté de l'envoi de l'entente à la caisse n'ait pas été retenu explicitement par la commission de recours amiable dans sa motivation dès lors que la société a été mise en mesure d'en débattre contradictoirement devant les juridictions sociales. Du reste, s'agissant d'une entente préalable, cette condition est intrinsèquement dans le débat. 



Au surplus, les éléments médicaux relatifs à la justification de la prise en charge des soins dispensés à M. [N] n'avaient pas été communiqués à la caisse avec la demande d' entente préalable.



Ne peuvent être prises en considération les pièces fournies tardivement par la société pour tenter d'en justifier rétroactivement le bien-fondé (2e Civ., 10 mars 2016, pourvoi n° 14-29.120). 



L'attestation du docteur [G] datée du 7 mai 2019 relative aux données médicales fondant la mise en oeuvre du traitement est par conséquent inopérante.



Enfin, il importe peu que le traitement était médicalement justifié.



Il s'ensuit que pour les raisons sus-évoquées, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions. 



3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens :



Il n'apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.



La société sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1 500 euros.



Les dépens de la présente procédure d'appel seront laissés à la charge de la société qui succombe à l'instance.



PAR CES MOTIFS :



La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, 



CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;



Y ajoutant, 



CONDAMNE la société [5] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des côtes d'Armor une indemnité de 1 500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE la société [5] aux dépens d'appel.



LE GREFFIER LE PRÉSIDENT