Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 5 octobre 2023

ARRET 

N°812





S.E.L.A.R.L. XD





C/



CPAM DE L'ARTOIS













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 05 OCTOBRE 2023



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N° RG 22/01554 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IMWK - N° registre 1ère instance : 20/00008



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D'ARRAS EN DATE DU 03 mars 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





S.E.L.A.R.L. XD

[Adresse 2]

[Localité 4]





Représentée et plaidant par Me Cindy DENISSELLE-GNILKA de l'ASSOCIATION HERMARY & ASSOCIÉS, avocat au barreau de BETHUNE, vestiaire : 7





ET : 





INTIME 





CPAM DE L'ARTOIS

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Madame [R] [Z], munie d'un pouvoir





















DEBATS :



A l'audience publique du 23 Mai 2023 devant Mme Chantal MANTION , Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 05 Octobre 2023.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Roxane DUGARO





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 05 Octobre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Mathilde CRESSENT, Greffier. 



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DECISION



Vu le jugement du tribunal judiciaire (Pôle social) d'Arras en date du 3 mars 2022 qui a notamment:

- validé l'indu notifié le 21 mai 2019 par la CPAM de l'Artois à M. [OA] [M], masseur kinésithérapeute, pour la somme de 22.511,96 euros ;

- condamné M. [OA] [M] à verser à la CPAM de l'Artois la somme de 22.511,96 euros au titre de l'indu d'anomalies de facturation notifié le 21 mai 2019 ;

- débouté les parties de leurs demandes respectives en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamné M. [OA] [M] aux dépens.



Vu la notification du jugement par lettre recommandée avec accusé de réception adressée le 10 mars 2022 à M. [OA] [M], non réclamée ;



Vu l'appel formé par voie électronique en date du 1er avril 2022 adressé au greffe de la cour ;



Vu la convocation des parties et leur comparution à l'audience du 23 mai 2023 ;



Par conclusions préalablement communiquées et développées oralement à l'audience, M. [OA] [M] demande à la cour de:

- lui donner acte de ce qu'il reconnaît le caractère injustifié des facturations s'agissant des actes pendant l'hospitalisation des patients pour un montant de 121,35 euros ;

- infirmer le jugement rendu le 3 mars 2022 par le tribunal judiciaire d'Arras ;

- juger nulle la décision de la commission de recours amiable prise en sa séance du 29 novembre 2019 et notifiée le 8 janvier 2020 ;

- dire n'y avoir lieu à indu ;

- débouter la CPAM de l'ensemble de ses demandes ;

- condamner la CPAM de l'Artois à lui verser la somme de 3000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.



Par conclusions préalablement communiquées et développées oralement à l'audience, la CPAM de l'Artois demande à la cour de:

- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 18 octobre 2019, sauf en ce que l'indu doit être retenu à hauteur de la somme de 22.511,96 euros ;

- confirmer le jugement du tribunal judiciaire (Pôle social) d'Arras du 3 mars 2022 ;

- considérer l'indu à hauteur de la somme de 22.511,96 euros ;

- condamner M. [OA] [M] à lui payer la somme de 3000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;

- reconventionnellement, condamner M. [OA] [M] au paiement de la somme de 22.511,96 euros, majorée des intérêts de retard à compter de la notification d'indu du 21 mai 2019.



Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. 



MOTIFS



Sur la demande relative à la nullité de la décision de la commission de recours amiable 



Il ressort des pièces produites et des débats que M. [OA] [M], gérant de la Selarl XD, a saisi la commission de recours amiable à la suite de la notification d'un indu constaté à l'occasion d'un contrôle administratif d'activité par la CPAM portant sur la période du 1er janvier 2017 au 31 août 2018 concernant 22 patients assurés au régime général.



Par suite de la décision de la commission de recours amiable en date du 18 octobre 2019, la caisse a minoré l'indu à la somme de 22.944,16 euros, portée à la somme de 23.098,96 euros par décision en date du 29 novembre 2019 de la commission de recours amiable, à nouveau saisie.



La caisse admet que la seconde décision de la commission de recours amiable a été prise par erreur, dont M. [OA] [M] demande l'annulation.







Toutefois, il sera rappelé qu'il n'appartient pas à la juridiction de statuer sur la nullité d'une décision de nature administrative, la demande étant irrecevable.



Sur le non respect de la durée des séances 



L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable aux faits de l'espèce dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



En outre, les dispositions du Titre XIV de la NGAP relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle disposent que: " Sauf exceptions prévue par le texte, la durée des séances est de l'ordre de 30 minutes, le masseur-kinésithérapeute se consacre exclusivement à son patient."



Le Chapitre III relatif aux modalités particulières de conduite du traitement prévoit néanmoins dans son article 2 relatifs aux traitements conduits en parallèle de plusieurs patients que " si le praticien choisit d'accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l'ordre de trente minutes, par période continue ou fractionnée."



En l'espèce, il a été constaté sur la base des questionnaires renseignés par les patients de M. [OA] [M] que ce dernier ne restait pas pendant 30 minutes auprès d'eux lors des séances s'agissant soit de soins de kinésithérapie soit de soins de balnéothérapie, ce que l'appelant conteste.



Les patients concernés ( M. [CI] [T], M. [BU] [N], M. [J] [LB], M. [LB] [U], M. [GZ] [E], M. [Y] [H], M. [W] [O], Mme [F] [A]) ont indiqué en réponse aux questionnaires adressés par la caisse que la durée des soins en présence du professionnel était inférieure à 30 mn, le redressement portant exclusivement sur la partie de soins dont la durée déclarée par les patients ne dépasse pas 20 minutes.



Devant le cour, M. [OA] [M] produit trois attestations de M. [J] [LB] en date du 12 avril 2023, de M. [LB] [U] en date du 13 avril 2023 et de M. [X] [V] en date du 12 avril 2023.



Or, ces témoignages ont été établis à la demande de l'appelant postérieurement au constat de l'agent de la CPAM qui vaut jusqu'à preuve contraire, cette preuve ne pouvant résulter d'attestations imprécises et fournies plusieurs années après le constat ayant donné lieu à notification d'indus à hauteur de la somme de 16.031,64 euros, le jugement ayant lieu d'être confirmé de ce chef.



Sur le grief tiré du non- respect de l'article 11B de la NGAP



Il résulte de l'article 11B de la NGAP que lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur le même malade par le même praticien, l'acte de coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.



C'est ainsi que sur la base d'une prescription médicale du 16 mars 2018 prescrivant une "balnéothérapie; kinésithérapie MSD+ main D et G; entretien à la marche", la caisse a retenu un indu de 41,28 euros pour actes non cumulables.



Au soutien de son appel, M. [OA] [M] fait valoir que la cotation AMS9.5 correspondait à la prise en charge du membre supérieur droit et des mains alors que la cotation AMK8/2 correspondait à la prise en charge de la marche, mais ne conteste pas que ces traitements ont été appliqués lors d'une même séance de telle sorte que la rectification opérée par la caisse est parfaitement justifiée.



Il y a donc lieu de confirmer le jugement qui a rejeté la demande d'annulation de l'indu pour un montant de 41,28 euros.



Sur le grief tiré des actes de balnéothérapie non conformes à la NGAP



En l'espèce, la contestation de M. [OA] [M] porte sur un indu global s'élevant à 5468,91 euros notifié par la caisse au motif que les patients accueillis en balnéothérapie ne bénéficiaient pas de soins d'une durée de l'ordre de 30 minutes s'agissant de Mme [K] [ZK], M. [NC] [C], M. [UF] [L], Mme [G] [L], M. [W] [A], Mme [EY] [I], M. [V] [X].



Or, les constatations de l'agent assermenté de la caisse fondées sur des témoignages recueillis auprès des personnes concernées, font foi jusqu'à preuve contraire, le seul témoignage produit en appel émanant de M. [X] [V] n'ayant pas lieu d'être retenu en ce qu'il a été établi plusieurs années après les faits.



Pour le surplus, les arguments invoqués par M. [OA] [M] tenant à la pathologie ou à l'âge des témoins ne sont pas de nature à contredire les constatations de l'agent assermenté de la caisse qui souligne à juste titre que, outre le non- respect du temps de soins personnel, les soins étaient prodigués parfois à plus de 3 personnes en même temps ce qui est contraire aux exigences de la NGAP et qui a été reconnu par M. [OA] [M] lors de son audition en date du 20 septembre 2018, contresignée par lui.



Il y a donc lieu de confirmer l'indu d'un montant global de 5468,91 euros.



Sur les cotations erronées



Des cotations erronées ont été relevées au regard des prescriptions médicales et de la facturation correspondante s'agissant de quatre patients: Mme [D] [S], M. [P] [JA], M. [NC] [C], Mme [AP] [JY].



Au soutien de son appel, M. [OA] [M] conteste les rectifications opérées par la caisse au motif que cette dernière "ne peut, mieux qu'un professionnel qualifié, évaluer un patient et définir les moyens et traitements à mettre en oeuvre, afin d'établir la cotation la plus adaptée à la pathologie de ce dernier", alors que les rectifications opérées le sont sur la base des indications du médecin prescripteur et en application de la nomenclature.



Dès lors, la cour fait sienne la motivation du jugement qui a admis l'indu résultant des cotations erronées qu'il détaille et confirme l'indu pour un montant de 583,58 euros.



Sur les facturations de déplacements non prescrits



En application de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP, " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession:



a) les actes effectués personnellement par un médecin,



b) les actes effectués personnellement par un chirurgien dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu'ils soient de leur compétence,



c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative."



L'article 13 de la NGAP dispose : " Lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé."



En l'espèce, la caisse a facturé à M. [OA] [M] un indu d'un montant de 265,20 euros s'agissant des soins prodigués à [B] [SE] (mineure) au motif que les prescriptions médicales relatives au soins de kinésithérapie ne précisent pas que ces soins doivent être effectués à domicile.



M. [OA] [M] conteste cet indu et fait valoir que l'enfant réside au domicile parental, la mère isolée, sans moyen de transport, ayant 7 enfants à charge et que d'autres prescriptions antérieures ou postérieures ont été effectuées au domicile. 



La caisse réplique que l'omission du médecin prescripteur de la mention " à domicile" quand bien même l'impossibilité du patient de se déplacer serait avérée et/ou que des prescriptions intermédiaires le prévoiraient, ne remet pas en cause l'application de la nomenclature.





Or, en exigeant que la prescription porte l'indication de soins à effectuer au domicile du patient par le médecin, la caisse ajoute au texte de l'article 13 de la NGAP.



En outre, il n'est ni démontré, ni même soutenu que les frais n'ont pas été exposés par le professionnel.



En conséquence, il y a lieu d'infirmer le jugement de ce chef et d'annuler l'indu notifié pour un montant de 265,20 euros. 



Sur les actes pendant l'hospitalisation du patient



La CPAM reproche à M. [OA] [M] d'avoir facturé des actes alors que les patients étaient hospitalisés.



M. [OA] [M] reconnaît le caractère injustifié de ces facturations sur les dossiers concernés au nombre de trois et admet devoir à ce titre la somme de 121,35 euros.



En conséquence, il y a lieu de confirmer le jugement de ce chef.



Sur les frais et dépens



Il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge des parties les sommes qu'elles ont dû exposer non comprises dans les dépens.



Par contre, M. [OA] [M] qui succombe pour l'essentiel sera condamné aux dépens.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe de la cour,



Déclare irrecevable la demande tendant à l'annulation de la décision de la commission de recours amiable en date du 29 novembre 2019 ;



Confirme le jugement dont appel sauf en ce qu'il a validé l'indu notifié par le CPAM au titre des frais de déplacement pour un montant de 265,20 euros,



Dit n'y avoir lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne M. [OA] [M] aux dépens.

 



Le Greffier, Le Président,