Cour d'Appel · 5e chambre Pole social — 5 octobre 2023

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS











ARRÊT N°



N° RG 22/01949 - N° Portalis DBVH-V-B7G-IOXE 



YRD/DO 



POLE SOCIAL DU TJ D'AVIGNON

28 avril 2022



 RG :18/01182





[V]





C/



Caisse MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE ALPES VAUCLUSE



















Grosse délivrée le 5 Octobre 2023 à : 



- Mme [V]

- Me COSTE











COUR D'APPEL DE NÎMES



CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social



ARRÊT DU 5 OCTOBRE 2023





Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ d'AVIGNON en date du 28 Avril 2022, N°18/01182



COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :



Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, a entendu les plaidoiries, en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :



Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère



GREFFIER :



Monsieur Julian LAUNAY-BESTOSO, Greffier lors des débats et Madame Delphine OLLMANN, greffière lors du prononcé de la décision.



DÉBATS :



A l'audience publique du 12 Avril 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 22 Juin 2023 et prorogé ce jour. 



Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel. 



APPELANTE :



Madame [K] [V]

[Adresse 4]

[Localité 3]



comparante en personne









INTIMÉE :



Caisse MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE ALPES VAUCLUSE

[Adresse 1]

[Localité 2]



Représentée par Me Thierry COSTE, avocat au barreau d'AVIGNON



ARRÊT :



Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 5 Octobre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour.



FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES



Le 9 juin 2017, le docteur [M], a établi un protocole de soins pour Mme [K] [V] qui indique : 'maladie parodontale chronique à caractère héréditaire'.



Par décision du 3 juillet 2019, la mutualité sociale agricole (MSA) Alpes-Vaucluse a refusé de prendre en charge en intégralité les soins liés à ce protocole de soins au motif que 'la pathologie mentionnée n'était pas reconnue selon la législation en vigueur comme ouvrant droit à la prise en charge à 100% des soins'. 



Contestant cette décision, Mme [K] [V] a saisi la commission de recours amiable de la MSA Alpes-Vaucluse laquelle, par décision du 28 juin 2018, a rejeté son recours.



Par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception du 27 septembre 2018, Mme [K] [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la MSA Alpes-Vaucluse du 28 juin 2018.



Par jugement du 28 avril 2022, le pôle social du tribunal judiciaire d'Avignon a :

- déclaré recevable mais non fondé le recours de Mme [K] [V] contre le refus de la mutualité sociale agricole Alpes-Vaucluse de prendre en charge à 100% la maladie parodontologique déclarée le 9 juin 2017,

- condamné Mme [K] [V] aux dépens (article 696 du code de procédure civile). 



Par acte du 28 mai 2022, Mme [K] [V] a régulièrement interjeté appel de cette décision.



Par conclusions déposées et développées oralement à l'audience, Mme [K] [V] demande à la cour de :

- infirmer la décision déférée, 

Et statuant à nouveau,

- juger que le protocole de soins établi à son égard par le docteur [M] doit être pris en charge en intégralité par la MSA Alpes-Vaucluse,

- condamner la MSA Alpes-Vaucluse aux dépens. 



Elle soutient que :

- le protocole de soins établi par le docteur [M] répond aux conditions légales d'une prise en charge en intégralité,

- la MSA Alpes-Vaucluse fait une mauvaise appréciation de son état de santé.







Par conclusions déposées et développées oralement à l'audience, la MSA Alpes-Vaucluse demande à la cour de :

- confirmer en tous points le jugement critiqué,

- débouter Mme [K] [V] de l'ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir que : 

- le protocole établi pour Mme [K] [V] fait état d'une affection hors liste,

- l'avis de son médecin conseil est clair est précis et s'impose à elle,

- Mme [K] [V] ne produit aucun élément de nature à contredire les conclusions de son dentiste conseil.



Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience.



MOTIFS :



Sur la prise en charge en affection de longue durée de la pathologie dont est atteinte Mme [K] [V] :



Selon l'article R. 160-12 du code de la sécurité sociale, 'l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :



a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;



b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements'.



En l'espèce, il ressort des pièces versées aux débat que Mme [K] [V] sollicite la prise en charge, au titre d'une affection de longue durée hors liste, d'un protocole de soins établi le 9 juin 2017 par le docteur [M] relatif à une 'maladie parodontale chronique à caractère héréditaire'.



Il est par ailleurs établi que le docteur [S], dentiste conseil auprès de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard, a émis un avis défavorable à cette demande prise charge au motif que 'sans la codification CCAM obligatoire et utilisée par tous les praticiens, il n'apparaît pas judicieux d'accéder à sa demande'.



Il convient en outre de relever que Mme [K] [V] ne produit aucun élément médical de nature à démontrer qu'elle est atteinte d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave conformément à l'article R. 160-12 du code de la sécurité sociale.



Il y a également lieu de constater qu'il demeure impossible d'identifier avec précision les actes médicaux parodontaux dont Mme [K] [V] souhaite la prise en charge dans la mesure où le protocole établi par le docteur [M] mentionne uniquement des soins 'longs et couteux' et ne fait mention d'aucun code CCAM.



Il apparaît donc, compte tenu de ce qui précède, que Mme [K] [V] ne rapporte pas la preuve qui lui incombe que son état de santé nécessite une prise en charge, au titre d'une affection de longue durée hors liste, du protocole de soins établi le 9 juin 2017 par le docteur [M].



Il convient par conséquent de confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris.



Sur les dépens :



Mme [K] [V], partie perdante, supportera les dépens de l'instance.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort, 



Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 28 avril 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire d'Avignon,



Rejette les demandes plus amples ou contraires,



Condamne Mme [K] [V] aux dépens de la procédure d'appel.



Arrêt signé par le président et par la greffière.



LE GREFFIERE LE PRÉSIDENT