Cour d'Appel · CHAMBRE SOCIALE SECTION B — 12 octobre 2023

COUR D'APPEL DE BORDEAUX



CHAMBRE SOCIALE - SECTION B



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ARRÊT DU : 12 octobre 2023







SÉCURITÉ SOCIALE



N° RG 21/06723 - N° Portalis DBVJ-V-B7F-MOTP



















CPAM DE LA GIRONDE



c/

Monsieur [C] [GI]













Nature de la décision : AU FOND







Notifié par LRAR le :



LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :



La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d'huissier).



Certifié par le Greffier en Chef,



Grosse délivrée le :



à :



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 novembre 2021 (R.G. n°21/00597) par le pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d'appel du 08 décembre 2021.







APPELANTE :



CPAM DE LA GIRONDE, agissant en la personne de son directeur légal, domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]



représentée par Me Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX



INTIMÉ :



Monsieur [C] [GI]

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]



représenté par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON







COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 14 juin 2023 en audience publique, devant la Cour composée de :





Monsieur Eric Veyssière, président,

Madame Sophie Lésineau, conseillère,

Madame Cybèle Ordoqui, conseillère,

 

qui en ont délibéré.



Greffière lors des débats : Mme Sylvaine Déchamps,





ARRÊT :



- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

Le délibéré a été prorogé en raison de la charge de travail de la Cour. 













EXPOSE DU LITIGE



M. [GI], exerçant en qualité d'infirmier libéral, a fait l'objet d'un contrôle de sa tarification par la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde (la caisse) pour la période de soins du 1er juin 2015 au 20 août 2017. 



Le 18 janvier 2018, la caisse a notifié à M. [GI] un indu pour un montant total de 27.961,24 euros. 



Le 7 mars 2018, M. [GI] a saisi la commission de recours amiable de la caisse aux fins de contestation de cet indu et par décision du 26 juin 2018, la commission de recours amiable de la caisse a ramené le montant de l'indu à la somme de 27 434,94 euros. 



Le 30 juillet 2018, M. [GI] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de voir contester la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable. 



Le 28 novembre 2018, la caisse a notifié à M. [GI] l'application d'une pénalité financière d'un montant de 4 500 euros. 



Le 7 décembre 2018, M. [GI] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de voir contester l'application d'une pénalité financière d'un montant de 4 500 euros. 



Par jugement du 23 novembre 2021, le tribunal judiciaire de Bordeaux a : 

- ordonné la jonction des recours, 

- validé la notification d'indu adressée par la caisse à M. [GI] le 18 janvier 2018 pour un montant révisé par la commission de recours amiable de 27 434,94 euros, 

En conséquence, 

- condamné M. [GI] à payer à la caisse la somme de 27 434,94 euros au titre des anomalies de facturation constatées sur la période de soins du 1er juin 2015 au 20 août 2017, avec intérêt au taux légal, 

- dit n'y avoir lieu d'ordonner une expertise, 

- dit n'y avoir lieu de condamner M. [GI] au paiement d'éventuels frais de signification et d'exécution, 

- annulé la pénalité financière notifiée par la caisse à M. [GI] le 28 novembre 2018 pour un montant de 4 500 euros, 

- condamné M. [GI] au paiement des entiers dépens. 



Par déclaration du 8 décembre 2021, la caisse a relevé appel de ce jugement en sa disposition qui 'annule la pénalité financière notifiée par la caisse à M. [GI] le 28 novembre 2018 pour un montant de 4 500 euros.' 



Le 16 décembre 2021, M. [GI] a relevé appel incident dudit jugement.



Par ses dernières conclusions enregistrées le 9 juin 2023, la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde demande à la Cour de : 

- la recevoir en ses demandes et l'en déclarer bien fondée, 

- infirmer le jugement déféré en ce qu'il a annulé la pénalité financière et, statuant à nouveau, 

- valider la pénalité financière notifiée par la caisse le 28 novembre 2018 et condamner M. [GI] à ce titre au paiement de la somme de 4 500 euros en principal outre les intérêts de droit au titre de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, 

- confirmer pour le surplus le jugement déféré, 

- débouter M. [GI] de l'ensemble de ses demandes, 

- le condamner à lui verser la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens. 



A l'audience, la caisse indique se désister de son appel sur l'annulation de la pénalité financière et sollicite la confirmation du jugement déféré outre une somme au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Par ses dernières conclusions enregistrées le 15 mai 2023, M. [GI] demande à la Cour de : 

A titre principal, 

- juger que l'indu est de 1 154,81 euros, 

A titre subsidiaire, 

- désigner tel expert qu'il plaira à la Cour avec mission en application de la NGAP de faire la facturation des patients visés pour la période contrôlée et de faire le compte entre les parties, 

- annuler la procédure de pénalité financière ou à tout le moins débouter la caisse de sa demande fondée sur la pénalité financière. 



L'affaire a été fixée à l'audience du 14 juin 2023, pour être plaidée.



Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises. 



MOTIFS DE LA DECISION



Sur la pénalité financière



La caisse se désistant de son appel de ce chef, la cour n'a pas à statuer sur la validation ou l'annulation de la pénalité financière notifée par la caisse à M. [GI] le 28 novembre 2018 pour un montant de 4 500 euros ; la disposition du jugement déféré, qui annule la pénalité financière, est dès lors définitive.



Sur le bien fondé de l'indu



Selon l'article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.



En l'espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif, annexé au courrier du 18 janvier 2018, récapitulant pour chaque patient en s'appuyant sur leur matricule, les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par M. [GI] des règles de tarification et du montant correspondant. 



Il appartient à M. [GI] d'apporter des éléments afin de contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme de cette vérification.



Sur la facturation d'actes en l'absence de prescriptions médicales



M. [GI] fait valoir que les actes qu'il a effectués auprès des patients concernés par cette anomalie ont été réalisés sur la base de prescriptions qu'il fournit ce jour à la cour. Concernant les actes de vaccination, il fait valoir qu'il avait bien adressé les prescriptions concernées à la caisse.



La caisse sollicite le rejet des ces ordonnances produites au motif que M. [GI] ne démontre pas les lui avoir adressées dans les délais prévu par le code de la sécurité sociale. 



Selon les dispositions de l'article L 161-33 du code de la sécurité sociale, l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat. [...]

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.



L'article R 161-47 du même code dispose que la transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies.

Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à:

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct de l'assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. [...]

2° En cas d'envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie est assurée:

a) Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;

b) Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans un délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. 



Selon l'article R 161-48 I du même code, la transmission aux organismes d'assurance maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l'article R. 161-47 ;

2° Ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L. 161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

3° Ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l'article R. 161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. [...]







Il résulte de l'ensemble de ces textes que lorsque le professionnel de santé a transmis, hors du délai prévu, les ordonnances correspondant aux feuilles de soins, l'organisme d'assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.



Selon l'article 5.3.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d'assurance maladie, l'infirmier libéral s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés. Dans tous les cas, la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologiques, est nécessaire pour la prise en charge des soins.



En l'espèce, M. [GI] ne démontre pas avoir transmis à la caisse dans les délais impartis par les textes sus-visés les ordonnances produites aux débats. Il convient dès lors d'écarter les dites ordonnances.



En l'absence d'éléments complémentaires apportés par M. [GI] pour justifier sa facturation en l'absence de prescriptions, le jugement déféré qui a validé l'indu de ce chef sera confirmé.



Sur la facturation d'actes sur le fondement d'une prescription médicale non valide



La caisse fait valoir que M. [GI] a facturé des actes au-delà des dates mentionnées sur les prescriptions médicales ou dans d'autres cas, certaines prescriptions n'étaient pas qualitatives, à savoir qu'elles étaient vierges de toute date ou de toute signature. Ainsi, tous les actes facturés sur la base de ces prescriptions sont injustifiés.



M. [GI] transmet à la cour des prescriptions afin de justifier certaines de ces facturations sans s'expliquer sur tous les patients concernés par cette anomalie.



En vertu de l'article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence.



Cependant comme exposé ci-dessus, M. [GI] ne justifie nullement avoir transmis à la caisse dans les délais impartis par les textes sus-visés les ordonnances qu'il produit. Il convient dès lors de les écarter.



En l'absence d'éléments complémentaires apportés par M. [GI] pour démontrer que les prescriptions adressées à la caisse étaient qualitatives et quantitatives, le jugement déféré qui a validé l'indu de ce chef sera confirmé.





Sur les facturations de majorations de nuit et de jours fériés



La caisse reproche à M. [GI] d'avoir facturé pour plusieurs assurés des majorations de nuit et de jours fériés alors que celles-ci n'étaient pas prescrites.















M. [GI] considère, en communiquant des ordonnances non contestées par la caisse, que pour les patients [X], [IT], [TI] et [TB], l'injection des produits devait se faire à 12 heures d'intervalle par nécessité médicale, justifiant ainsi la majoration de nuit facturée. Concernant le patient [A], au regard de sa pathologie (diabète), le passage du matin devait s'effectuer en horaire de nuit pour raison médicale. Il se prévaut en outre de la convention et du décret de compétence infirmier pour rappeler le rôle plus important accordé au soignant dans l'appréciation des soins à réaliser dans l'intérêt du patient. Concernant les jours fériés, il fait valoir que ces jours sont automatiquement facturés par le logiciel et qu'il est impossible de forcer cette cotation. Il relève que la caisse a rejeté 17 jours fériés qui correspondent pourtant à de tels jours. Il ne communique aucun éléments concernant les autres patients visés par cette anomalie.



Selon les dispositions de l'article 14 des dispositions générales de la NGAP, 'lorsque, en cas d'urgence justifiée par l'état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l'indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l'appel au praticien a été fait entre 19h et 7 heures.'



Selon les dispositions de l'article 14 B des dispositions générales de la NGAP, les majorations de jours fériés 'ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution [...] rigoureusement quotidienne.'



Il est constant que la NGAP est d'application stricte de telle sorte qu'il ne peut y être dérogé pour quelque motif que ce soit, notamment sur le fondement de l'appréciation par le soignant des soins à réaliser dans l'intérêt du patient.



Les prescriptions communiquées par M. [GI] n'indiquent nullement la nécessité impérieuse d'une injection durant les horaires de nuit ou d'une exécution rigoureusement quotidienne des soins justifiant les facturations réalisées et en l'absence de plus amples justificatifs transmis par M. [GI] à la cour quant aux 17 jours fériés comptabilisés à tort par la caisse ou concernant les autres patients visés par cette anomalie, le jugement déféré, qui a validé l'indu de ce chef, sera confirmé.





Sur la facturation d'actes non prévus par le titre XVI de la NGAP



La caisse fait valoir que M. [GI] a facturé des actes non inscrits à la NGAP et pour lesquels il ne pouvait obtenir un remboursement.



M. [GI] reconnait ses erreurs de facturations pour les patients [S], [D], [L], [XW], [AF] et [MZ] - indiqué comme '[JH]' dans les conclusions de ce dernier mais dont l'orthographe du nom résulte d'une erreur de plume en l'absence d'un patient ayant ce nom dans le tableau communiqué par la caisse. M. [GI] fournit des justificatifs concernant certains patients, singulièrement M. [T], M. [KW], Mme [LD], Mme [E] [TP], Mme [LK] sans s'expliquer plus en avant concernant les autres patients visés par cette anomalie.



Selon l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. [...] 



Les actes réalisés par les infirmiers doivent figurer à la NGAP afin de pouvoir être pris en charge et remboursés par la caisse.



Concernant le patient [T], M. [GI] expose, en communiquant des ordonnances non contestées par la caisse, qu'il s'agissait d'un pansement dermatologique avec pommades sur tout le corps sauf la tête. Cependant les prescriptions communiquées ne font état que d'une application de crème sur le corps sans aucune précision quant à un éventuel pansement. Or l'application d'une crème n'est pas prévue par la NGAP et ne peut donc faire l'objet de facturation auprès de la caisse. L'indu sera donc validé à ce titre.



Concernant le patient M. [KW], la prescription communiquée par M. [GI], non contestée par la caisse, indique une surveillance tensionnelle matin et soir, acte non inscrit à la NGAP. L'indu sera donc validé à ce titre.



Concernant la patiente Mme [LD], la prescription du 1er mai 2016 fournie par M. [GI], non contestée par la caisse, indique 'préparation de pilulier'. Or cet acte n'est pas inscrit dans la NGAP. Les autres anomalies reprochées à M. [GI] à l'égard de cette patiente l'ont été sur la base d'une ordonnance du 12 mai 2016, ordonnance non communiquée par M. [GI] et sur lesquelles il ne donne aucun élément complémentaire. L'indu sera donc validé concernant cette patiente.



Concernant la patiente Mme [E] [TP], la prescription communiquée par M. [GI] en date du 29 décembre 2015, non contestée par la caisse, fait elle aussi état de la préparation du traitement, acte qui ne peut faire l'objet d'une facturation auprès de la caisse. L'indu sera donc validé concernant cette patiente.



Concernant la patiente Mme [LK], la pose de bas de contention est visée par les prescriptions. Or cet acte n'est pas inscrit à la NGAP et ne peut dès lors être facturé. L'indu sera donc validé de ce chef concernant cette patiente.



Le jugement déféré sera confirmé de ce chef.





Sur les facturations d'actes autre que des perfusions ou des pansements lourds et complexes non facturables en sus de la séance de soins infirmiers cotée AIS 3



La caisse fait valoir que M. [GI] a facturé, notamment concernant la patiente Mme [P], en même temps que des séances de soins infirmiers, des actes qui ne correspondent ni à des actes de perfusion, ni à des soins de pansement lourd et complexe alors qu'un tel cumul n'est pas possible selon les dispositions de la NGAP. 



M. [GI] sollicite concernant cette patiente la réintégration de 27,45 euros en ce que la caisse lui aurait retiré indûment 16,10 AMI2 et deux nuits.



En application des dispositions de l'article 11 du Titre XVI, Chapitre I de la NGAP, la séance de soins infirmiers, cotée AIS 3, 'comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne'. Seuls les actes de perfusion et de pansement lourd et complexe peuvent se cumuler avec une séance de soins infirmiers.



En l'espèce, il ressort de la prescription communiquée par M. [GI] qu'en sus des séances de soins infirmiers, étaient prescrits des contrôles de la glycémie ou des injections de glycémie. Or ces derniers ne pouvaient être facturés en sus d'un AIS 3. 



En l'absence d'éléments complémentaires de la part de M. [GI] sur cet indu, celui-ci sera validé et le jugement déféré confirmé de ce chef.



Sur les actes non prescrits



La caisse considère que M. [GI] a facturé des actes non prescrits par les médecins.



M. [GI] fait valoir qu'il a justement réalisé les actes prescrits. Il évoque la situation de différents patients.



Concernant messieurs [F], [W], [H], [K], [Z], [JA], [XH], [V] et mesdames [I], [N], [O], [J], [VL], [UX] et [GB], M. [GI] fait valoir qu'il a à juste titre facturé les pansements prescrits en AMI 2 conformément à l'article 2 du chapitre I du titre XVI de la NGAP et qu'il a rajouté un AMI 1 car il y avait pour chacun de ces patients au moins deux pansements simples à effectuer justifiant que le deuxième pansement soit facturé à 50% soit un AMI 1.



Il ressort de la lecture du tableau de préjudice transmis par la caisse et des prescriptions communiquées par M. [GI] qu'à l'exception de M. [V] où les prescriptions indiquent deux types de pansements, les autres font état de pansement sans qu'il n'y soit précisé leur nombre. En l'absence d'éléments complémentaires communiqués par M. [GI] pour justifier l'existence de pose de plusieurs pansements et en l'absence de prescriptions qualitatives sur ce point, l'indu de ce chef sera validé. 



Concernant M. [V], la prescription communiquée du 17 octobre 2016 fait bien état de deux types de pansements simples, justifiant deux AMI 2. Néanmoins, M. [GI] a facturé deux AMI 1 supplémentaires sans qu'il en justifie la facturation. La prescription du 3 mars 2017 indique 2 types de pansements lourds et complexes, justement facturés par deux AMI 4. Néanmoins, M. [GI] a facturé en sus deux AMI 2 sans qu'il en justifie la facturation. L'indu concernant ce patient sera donc validé.



M. [GI] fait valoir qu'il a justement facturé les soins réalisés auprès de M. [G] en retenant 6 AMI 1, la caisse devant lui reverser la somme de 32,80 euros. Néanmoins, c'est à bon droit que les premiers juges ont observé que 14 AMI 1 avaient été facturés pour des soins le 13 et le 14 février 2017 par M. [GI] et que la caisse a justement considéré prescrit un seul AMI 1 pour chacune de ces dates et a validé 6 AMI 1 par jour de soin. L'indu concernant ce patient sera donc validé.



Le jugement déféré sera donc confirmé de ce chef





Sur les prescriptions surchargées et/ou modifiées au niveau des dates



La caisse fait valoir que des ratures et/ou surcharges sont présentes sur de multiples prescriptions médicales justifiant un indu de 2 789,70 euros de ce chef.



M. [GI] conteste ce grief pour deux patients, singulièrement Mme [U] et M. [DY] sans justifier cette anomalie à l'égard des autres patients concernés.



En l'espèce, il ressort des pièces communiquées à la cour que tant la prescription du 4 juin 2016 concernant Mme [U] que la DSI concernant M. [DY] ont des dates surchargées et apparaissent avoir été modifiées.



En l'absence d'éléments complémentaires communiqués par M. [GI], sur ce point, l'indu concernant ce grief sera validé et le jugement déféré confirmé.









Sur les surfacturations



La caisse fait valoir premièrement que M. [GI] a facturé des majorations d'actes uniques (MAU) alors qu'il ne le pouvait pas en ce que les actes qu'il effectuait n'étaient pas des actes cotés AMI 1 ou AMI 1,5. L'indu concernant ces surfacturations sera validé en l'absence de justificatifs précis communiqués par M. [GI] à la cour sur ce grief.



Deuxièmement, la caisse expose que M. [GI] a facturé des majorations de coordination infirmier (MCI) alors que les actes qu'il effectuait n'étaient pas des actes de pansements lourds ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

 

Sur ce grief, M. [GI] apporte des justificatifs concernant les patients [R], [XO], [EF], [VE], [PR], [GP] et [SU].



Concernant le patient [R], M. [GI] fait valoir, en communiquant une prescription, que le patient souffrant de poly-pathologie nécessitaient des pansements d'escarre justifiant une facturation AMI 4 et MCI. Cependant la cour relève qu'à la lecture du tableau de préjudice tranmis par la caisse, il est reproché à M. [GI] concernant ce patient d'avoir facturé des actes en l'absence de prescription et non une surfacturation. 



Concernant la patiente [XO], la caisse a rejeté les actes réalisés et la majoration de coordination infirmier sur la base de deux prescriptions en date des 29 mars et 29 juin 2016. Or M. [GI] fonde sa justification de la facturation concernant cette patiente sur la base d'une ordonnance datée de mars 2016 sans qu'il soit possible d'en déterminer le jour exact au regard de la rature observée et qui ne correspond pas aux ordonnances litigieuses.



Concernant M. [EF], M. [GI] reconnait une erreur quant à la majoration de coordination infirmier qu'il n'aurait pas du facturer.



Concernant M. [VE], M. [GI] sollicite la réintégration de la somme de 33,90 euros au regard de la nature du pansement et de la pathologie du patient. Cependant la cour relève que la commission de recours amiable a d'ores et déjà procédé à l'annulation de cet indu lors de sa décision du 26 juin 2018.



Concernant Mme [PR], M. [GI] justifie sa facturation en AMI 4 + MCI en ce qu'il s'agissait d'un grand pansement relevant de l'article 3 chapitre I du Titre XVI de la NGAP comme l'illustrent les photos communiquées à la cour. Cependant la cour relève que la prescription du 22 juillet 2016 ne précise pas la nécessité d'un pansement long contrairement aux ordonnances suivantes en date des 4 août, 23 août et 22 septembre 2016. Ainsi, c'est à juste titre que la caisse a rejeté la prise en charge de la MCI pour les actes réalisés sur le fondement de l'ordonnance du 22 juillet 2016, les photos non datées ne permettant pas de démontrer que dès le 22 juillet 2016, des pansements longs étaient nécessaires et prescrits.



Concernant M. [GP], la commission de recours amiable a d'ores et déjà retenu les pièces fournies par M. [GI] pour justifier la facturation des actes cotés AMI 4 et la MCI. Cependant à juste titre la commission a relevé que la facturation des actes cotés AMI 2 n'était plus justifiée et a maintenu en partie l'indu concernant ce patient sur cet autre fondement. 



Enfin concernant le patient [SU], la caisse a rejeté les actes réalisés et la majoration de coordination infirmier sur la base de deux prescriptions en date des 25 avril et 25 juillet 2016. Or M. [GI] fonde sa justification de la facturation concernant ce patient sur la base d'une ordonnance datée du 20 juin 2016 qui ne correspond pas aux ordonnances litigieuses ni ne figure sur le tableau de la caisse au soutien d'un remboursement d'actes.



Troisièmement, la caisse reproche à M. [GI] d'avoir procédé à des doubles facturations d'actes singulièrement sur les patients [M], [AF], [VT] et [NN].



M. [GI] ne communique sur cette anomalie aucun élément au soutien de la situation de Mme [M] et Mme [NN] et reconnait une erreur de double facturation pour Mme [AF] et Mme [VT]. Sur la situation de cette dernière, M. [GI] sollicite une refacturation des actes réalisés en AMI 4 + MCI. Sur ce point, la cour relève que la commission de recours amiable en a tenu compte lors de sa décision du 26 juin 2018 et a fait droit à sa demande et qu'il n'y a pas lieu de se prononcer à nouveau.



Enfin, la caisse reproche à M. [GI] de ne pas avoir respecté l'application de l'article 11 des dispositions générales de la NGAP à savoir que 'lorsqu'au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.' En l'absence d'éléments justifiant sa facturation sur ce point, l'indu sollicité par la caisse de ce chef sera validé.



Au regard de tous ces éléments, c'est à juste titre que la caisse réclame à M. [GI] l'indu sur le fondement de ce grief. Le jugement déféré sera confirmé.





Sur les dossiers complexes



M. [GI] conteste les réclamations de la caisse concernant deux autres patients, M. [B] et Mme [Y].



Concernant M. [B], M. [GI] fournit une prescription en date du 2 janvier 2017 indiquant une aide à la toilette pour une durée d'un mois et évoque une démarche de soins infirmiers (DSI) du même jour dont la validité serait de trois mois selon l'article 11 chapitre I Titre XVI de la NGAP. Cependant M. [GI] ne communique pas cette DSI et la cour ne peut que constater que la prescription fournie ne couvre pas l'intégralité de la période de soins facturés par M. [GI] sur le fondement de cette ordonnance du 2 janvier 2017. L'indu est donc fondé à l'égard de ce patient.



Concernant Mme [Y], M. [GI] expose qu'il a facturé à juste titre en AMI 1,5 l'injection ordonnée sur la prescription du 17 mai 2016 en ce qu'il s'agit d'une patiente atteinte d'un cancer. Il ressort de l'article 4 du chapitre II du Titre XVI de la NGAP qu'une injection sous cutanée lorsque le patient est atteint d'un cancer doit être cotée non pas en AMI 1 mais en AMI 1,5. La caisse indique cependant qu'il ressort du tableau de préjudice que M. [GI] a réalisé une surfacturation d'actes concernant cette patiente en ce que le deuxième acte a été facturé à taux plein, point sur lequel M. [GI] ne se justifie pas. Ainsi l'indu sollicité à l'égard de cette patiente est fondé.



Le jugement déféré sera confirmé de ce chef.





Sur la désignation d'un expert



M. [GI] sollicite subsidiairement la désignation d'un expert avec pour mission de procéder à la facturation des patients visés pour la période contrôlée et d'en faire le compte entre les parties, désignation contestée par la caisse qui fait valoir que l'expertise ne saurait pallier la carence du professionnel de santé dans l'administration de la preuve de la régularité de sa facturation.





En l'espèce il appartient à M. [GI] de démontrer la régularité et l'exactitude de sa facturation dans le respect de la NGAP et une mesure d'expertise n'a pas à pallier sa carence dans l'administration d'une telle preuve.



Par conséquent, c'est à bon droit que les premiers juges ont rejeté la demande d'expertise de M. [GI] et le jugement déféré sera confirmé de ce chef.



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Au regard de tous ces éléments, l'indu réclamé par la caisse sera validé pour la somme de 27 434,94 euros et le jugement déféré confirmé.



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Sur l'article 700 du code de procédure civile et les dépens



M. [GI], partie perdante, sera condamné aux dépens d'appel.



Il est contraire à l'équité de laisser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la charge des frais non répétibles qu'elle a engagés, restés à sa charge. M. [GI] devra payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde la somme de 1 000 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La Cour,



CONFIRME le jugement déféré dans toutes les dispositions dont elle a été saisie,



Y ajoutant,



Condamne M. [C] [GI] à payer à la caisse primaire d 'assurance maladie de la Gironde la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



Condamne M. [C] [GI] aux dépens.





Signé par monsieur Eric Veyssière, président, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



S. Déchamps E. Veyssière