Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 17 octobre 2023

ARRET 

N°849





[Z]





C/



CPAM DE [Localité 5]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 17 OCTOBRE 2023



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N° RG 22/01318 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IMIV - N° registre 1ère instance : 20/00506



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 08 février 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





Madame [M] [Z]

[Adresse 2]

[Localité 4]





Représentée par Me BEREZIG, avocat au barreau d'AMIENS substituant Me Jacques henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER











ET : 





INTIMEE 





CPAM DE [Localité 5] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Localité 3]



Représentée et plaidant par Mme [Y] [U] dûment mandatée















DEBATS :



A l'audience publique du 01 Juin 2023 devant M. Renaud DELOFFRE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 17 Octobre 2023.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Blanche THARAUD





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Elisabeth WABLE, Président, 

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 17 Octobre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, MmeGraziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



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DECISION



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] (ci-après la CPAM ou la caisse) a procédé à un contrôle administratif de la facturation de Mme [Z], infirmière libérale, pour la période du 1er janvier au 31 décembre 2018 à l'issue duquel lui a été notifié un indu de 66 985,91 euros.



Par courrier du 29 janvier 2020, la caisse lui a notifié une pénalité financière de 10 000 euros.



Après rejet de sa contestation de l'indu par la commission de recours amiable, Mme [Z] a saisi le tribunal judiciaire de Lille d'une contestation de l'indu d'une part, et de la pénalité d'autre part.



Par jugement du 8 février 2022, le tribunal judiciaire de Lille a :

- ordonné la jonction des affaires enregistrées sous les numéros RG 20/00506 et RG 20/00510,

- déclaré le recours présenté par Mme [Z] recevable mais mal fondé,

- condamné Mme [Z] à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 66 985,91 euros au titre de l'indu,

- condamné Mme [Z] à payer à la CPAM de [Localité 5] la somme de 10 000 euros au titre de la pénalité financière,

- condamné Mme [Z] aux dépens de la présente instance,

- débouté les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires.



Mme [Z] a relevé appel de cette décision le 22 mars 2022 suivant notification intervenue le 8 mars précédent.



Les parties ont été convoquées à l'audience du 1er juin 2023.



Aux termes de ses conclusions, visées par le greffe le 14 novembre 2022 et soutenues oralement à l'audience, Mme [Z], par l'intermédiaire de son conseil, demande à la cour de :

- réformer en toutes ses dispositions le jugement entrepris,

A titre principal, sur l'annulation de l'indu et de la pénalité financière,

- juger infondé l'indu de 66 985,91 euros notifié par la caisse en l'état de la communication de l'ensemble des ordonnances originales concernées par la réclamation de la caisse,

- juger infondé et illégal l'indu de 66 985,91 euros qui constitue une atteinte disproportionnée au droit de propriété prôné par le protocole additionnel n°1 de la CEDH,

- annuler la notification d'indu du 3 octobre 2019 et la décision de rejet de la commission de recours amiable du 9 juin 2020,

- juger infondée la pénalité financière de 10 000 euros qui constitue une atteinte disproportionnée au droit de propriété prôné par le protocole additionnel n°1 de la CEDH,

- annuler la notification de pénalité financière du 29 janvier 2020,

A titre subsidiaire, sur la condamnation de la CPAM pour abus de droit,

- juger que la caisse a commis un abus de droit en réclamant un indu de 66 958,91 euros et une pénalité financière de 10 000 euros pour des soins tous intégralement réalisés, en conformité avec des ordonnances médicales couvrant à l'époque les soins facturés, et en l'absence de tout préjudice de la CPAM,

- condamner la CPAM à réparer le préjudice subi par Mme [Z] à hauteur de 76 985,91 euros,

- juger en un tel cas, que compensation s'opérera de plein droit entre les créances respectives des parties,

En tout état de cause,

- condamner la CPAM de [Localité 5] à lui verser la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la CPAM de [Localité 5] aux entiers dépens.



Mme [Z] expose en substance, les éléments suivants :

- La demande de remboursement de l'indu par la caisse est infondée dès lors que contrairement à ce qu'ont indiqué les premiers juges, elle a produit à l'issue du contrôle, non pas des duplicatas des ordonnances en cause, mais les originaux. Il ne s'agit donc pas d'une régularisation a posteriori, et la commission de recours amiable avait elle-même admis qu'elles justifiaient les soins. La caisse ne subit donc aucun préjudice ce qui aurait dû l'amener à renoncer à sa réclamation.

- Elle soutient par ailleurs que la réclamation de l'indu constitue une atteinte manifeste à son droit de propriété protégé par la CEDH, et se prévaut d'un arrêt rendu par la Cour de cassation de 20 janvier 2022 dont elle déduit qu'il établit un principe de proportionnalité entre une condamnation pécuniaire et l'intérêt substantiel du débiteur.

- La demande de la caisse au titre de l'indu, sous couvert d'une transmission tardive des prescriptions médicales, en l'absence de tout préjudice pour la caisse, constitue une atteinte disproportionnée à son droit de propriété.

- La pénalité financière est infondée alors que la caisse n'a subi aucun préjudice, qu'il n'existe pas de récidive et qu'elle a commis une simple erreur de transmission à un moment difficile pour elle puisqu'elle venait de perdre sa mère.

Elle estime que les premiers juges ont retenu à tort une récidive dans la mesure où lors du premier contrôle en 2016, la caisse avait annulé l'indu après communication des ordonnances manquantes, et notifié une pénalité modique de 500 euros.

La récidive suppose que l'attention du praticien contrôlé ait été attirée sur une pratique jugée non conforme, ce qui n'est pas le cas lorsque la caisse annule sa réclamation comme elle l'a fait en 2016.

La pénalité est illégale alors qu'elle porte une atteinte disproportionnée à son droit de propriété puisqu'elle se retrouverait contrainte de rembourser le montant des soins, et qu'elle supporterait une pénalité de 10 000 euros alors que la caisse ne subit aucun préjudice, et qu'elle a simplement commis une erreur de transmission dans un contexte personnel difficile.

- Elle fonde sa demande reconventionnelle de remboursement de la somme de 76 985,91 euros sur un abus de droit commis par la caisse qui tente de la sanctionner alors qu'elle ne subit aucun préjudice, qu'elle se prévaut d'un grief qu'elle avait estimé non fautif lors d'un contrôle précédent.



Par conclusions, visées par le greffe le 1er juin 2023 et soutenues oralement à l'audience, la CPAM de [Localité 5] demande à la cour de :

- la recevoir dans ses conclusions,

- confirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré,

- débouter Mme [Z] de ses demandes, fins et conclusions,

- condamner Mme [Z] à lui rembourser la somme de 66 985,91 euros au titre de l'indu,

- condamner Mme [Z] à lui rembourser la somme de 10 000 euros au titre de la pénalité,

- débouter Mme [Z] de sa demande de condamnation au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner Mme [Z] au versement d'une somme de 1 000 euros au titre de l'article 700,

- condamner Mme [Z] aux entiers frais et dépens.



Elle fait valoir, s'agissant du bien-fondé de l'indu réclamé, que Mme [Z] a transmis des prescriptions médicales anciennes et périmées dans les lots des soins de 2018, ce qu'elle ne conteste pas mais invoque une désorganisation administrative et des problèmes personnels, qu'ayant constaté des anomalies c'est à juste titre qu'elles ont été sanctionnées, que l'infirmier est seul responsable de sa facturation et que lors d'un précédent contrôle il avait déjà été relevé la transmission de prescriptions médicales périmées, ce qui n'est pas contesté.

Elle souligne que lors de ce premier contrôle, elle n'avait aucunement validé la pratique de Mme [Z] mais simplement fait preuve d'indulgence en lui rappelant les bonnes pratiques, lesquelles n'ont pas été prises en compte.



Elle soutient que la pénalité est justifiée dès lors que les faits sont établis, et qu'elle est proportionnée à la gravité des faits.



Sur le prétendu abus de droit, elle rappelle qu'elle n'a fait qu'exercer son pouvoir de contrôle et qu'elle est en droit de solliciter la récupération des sommes versées suite aux anomalies constatées dans la facturation.



Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.



Motifs



Aux termes de l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, « I. La transmission aux organismes servant les prestations de base de l'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies. Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.

1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables par l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est la date fixée au 10° et au 11° de l'article R. 161-42 et qui est fixé à :

a) Trois jours ouvrés en cas de paiement direct à l'assuré ;

b) Huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais.

En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, il remet un duplicata sur support papier à l'assuré ou à l'organisme servant à ce dernier les prestations de base de l'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.

Le professionnel, l'organisme ou l'établissement conserve le double électronique des feuilles de soins transmises, ainsi que leurs accusés de réception pendant quatre-vingt-dix jours au moins. Il remet à l'assuré, sur demande de ce dernier, copie de la feuille de soins transmise, sauf modalités contraires prévues par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.

(')

III. En cas d'échec de la réémission d'une feuille de soins électronique prévue par la procédure mentionnée au deuxième alinéa du 1° du I du présent article, ou si le professionnel, l'organisme ou l'établissement qui l'a établi n'est pas en mesure, pour une raison indépendante de sa volonté, de transmettre la feuille de soins électronique, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues en produisant un duplicata clairement signalé comme tel et conforme au modèle mentionné au deuxième alinéa de l'article R. 161-41 signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. Ce duplicata peut être remis directement par le professionnel, l'organisme ou l'établissement à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie selon des modalités fixées par les conventions mentionnées à l'article L. 161-34.

De même, si une feuille de soins utilisant un support papier n'est pas parvenue à l'organisme servant à l'assuré les prestations d'un régime de base d'assurance maladie, l'assuré peut obtenir le remboursement des sommes dues, en produisant dans les conditions mentionnées à l'alinéa précédent un duplicata signé du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement concerné. »



L'article R. 161-48 du même code prévoit quant à lui les différentes modalités de transmission par l'exécutant de la prescription.



Par application de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production, d'une part, de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu.



En outre, l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance maladie, sous réserve que les personnes qui exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

(')

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ».



Il résulte de ces textes que le professionnel de santé doit joindre à sa demande de paiement de soins la prescription médicale correspondante.

En l'espèce, le contrôle a montré que Mme [Z] a transmis des prescriptions médicales anciennes et périmées concernant six patients, pour des soins ayant eu lieu en 2018.



Mme [Z] ne conteste pas les anomalies relevées mais fait état d'erreurs qui ne sauraient être préjudiciables pour la caisse dès lors qu'elle a fourni, même si cela l'a été tardivement, l'ensemble des prescriptions médicales manquantes et les justificatifs.



Toutefois, le texte ne prévoit pas la possibilité pour le professionnel de santé de régulariser a posteriori et de transmettre la prescription hors des délais prévus par l'article R 161-47 du code de la sécurité sociale.

Le paiement par la caisse n'est dû que si les soins réalisés sont justifiés par une prescription médicale que le professionnel transmet à la caisse en même temps que sa demande de paiement.



Contrairement à ce que soutient l'appelante, la caisse subit un préjudice dès lors qu'elle a payé des actes et soins qui n'étaient pas justifiés par une prescription médicale.



Mme [Z] ne peut prétendre à une atteinte à son droit de propriété dès lors que n'ayant pas justifié du bien-fondé de sa demande de paiement dès lors que celui-ci n'est dû que si les soins ont été réalisés et qu'ils sont fondés sur une prescription médicale produite dans les délais prévus par le texte susvisé, elle ne justifie pas d'un quelconque droit. Par ailleurs, et comme précédemment démontré, la caisse a bien subi un préjudice puisqu'elle a réglé indûment la professionnelle de santé.



Il convient dès lors de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a validé l'indu et condamné Mme [Z] au paiement de la somme de 66 985,91 euros.



Sur la pénalité financière



Selon les dispositions de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale :



« I. Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse (') ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (')

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisées à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

(') II. La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

(') III. Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut des sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. (')

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. (')

V. La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie ('). Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. (...) ».



Selon l'article R 147-8-1 du code de la sécurité sociale,

I. - La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R 147-8 est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R 147-11et R 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l'article R 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ;

2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;

3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-8 ;

4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure.

II. - La pénalité prononcée au titre du 6° de l'article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l'importance du niveau de non-réalisation de l'objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d'une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits.

III. - L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles.



Après avis favorable du directeur général de l'Uncam, la commission des pénalités n'ayant pu se prononcer par suite de la démission de l'un de ses membres, la caisse a notifié à Mme [Z] une pénalité de 10 000 euros, la caisse ayant retenu la récidive.



Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière.



Contrairement à ce que soutient Mme [Z], la caisse était bien-fondée à lui infliger une pénalité financière dès lors qu'elle avait constaté un manquement aux règles imposées par le code de la sécurité sociale fixant les conditions de paiement des soins prodigués, et que la caisse avait subi un préjudice puisqu'elle avait payé la professionnelle de santé qui n'avait pas produit les prescriptions médicales correspondantes.



La caisse a de même exactement appliqué l'article L 114-17-1 en retenant la récidive.



Si en 2016, la caisse primaire avait accepté d'annuler l'indu relevé pour le même motif et à hauteur de 12 694,03 euros, pour autant l'état de récidive est établi puisque dans le délai de 3 ans, un manquement identique a été relevé.



Mme [Z] ne peut prétendre avoir été induite en erreur par le fait que la caisse ait renoncé à lui demander un remboursement en 2016, puisqu'elle avait fait l'objet d'une procédure d'indu, au cours duquel les manquements qui lui étaient reprochés avaient été précisés en droit et en fait et qu'elle a fait l'objet d'une pénalité notifiée le 30 décembre 2016.



Le montant de l'indu étant de 66 985,91 euros, et compte tenu de l'état de récidive constaté, le montant de la pénalité infligée à hauteur de 10 000 euros est adapté à l'importance du manquement constaté.



En effet, Mme [Z] n'a tenu aucun compte de l'avertissement que constituait la première pénalité qui lui a été infligée et a réitéré le même manquement moins de deux ans après.

Mme [Z] ne peut valablement soutenir qu'elle aurait commis une erreur dans le contexte du décès d'un proche survenu le 31 janvier 2018 alors que les irrégularités sont relevées pour des factures établies sur toute l'année 2018.



Enfin, l'appelante ne peut utilement invoquer l'arrêt rendu par de la Cour de cassation en matière de liquidation d'astreinte (2e Civ. 20 janvier 2022 pourvoi n° 20-15.261) alors que les pénalités susceptibles d'être infligées par les caisses primaires sont réglementées strictement dans leur principe et leur montant par le code de la sécurité sociale.



Il convient compte tenu de cet ensemble d'éléments de confirmer le jugement en ce qu'il a condamné Mme [Z] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 10 000 euros à titre de pénalité financière.



Sur la demande reconventionnelle au titre de l'abus de droit



Mme [Z] soutient que la demande de paiement de l'indu constitue un abus de droit alors que la caisse n'a subi aucun préjudice et que par ailleurs, elle se prévaut d'un grief qu'elle avait estimé non fautif lors d'un précédent contrôle.

Comme précédemment démontré, la caisse subit bien un préjudice dès lors qu'elle règle à un professionnel de santé des actes et soins dans des conditions contraires au code de la sécurité sociale, soit en l'espèce, en l'absence de production des prescriptions médicales à la date du paiement, et ce même si les soins ont été effectués.



Contrairement à ce que soutient Mme [Z], lors du contrôle de 2016, la caisse primaire n'avait aucunement considéré que les mêmes faits n'étaient pas fautifs dès lors qu'elle avait notifié un indu, et que si pour tenir compte notamment de ce qu'il s'agissait d'un premier manquement, elle avait renoncé à sa réclamation, mais infligé une pénalité financière.



La demande de condamnation au paiement de la somme de 76 985,91 euros est donc totalement infondée et doit être rejetée.







Dépens et demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile



Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, l'appelante qui succombe en toutes ses demandes doit être condamnée aux entiers dépens, ce qui doit également conduire au rejet de celle qu'elle forme au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait en revanche inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie l'intégralité des frais non compris dans les dépens qu'elle a été contrainte d'exposer pour assurer la défense de ses intérêts.



En conséquence, Mme [Z] sera condamnée à lui verser la somme de 800 euros sur le fondement du texte précité.



PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt mis à disposition au greffe, après débats publics, contradictoire, en dernier ressort,



Déboute Mme [Z] de l'ensemble de ses demandes,



Confirme le jugement rendu le 8 février 2022 par le tribunal judiciaire de Lille en toutes ses dispositions,



Y ajoutant,



Condamne Mme [Z] aux dépens de l'instance,



La déboute de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



La condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] la somme de 800 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.







Le Greffier, Le Président,