Cour d'Appel · 5e Chambre — 12 octobre 2023

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88K



5e Chambre











ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 12 OCTOBRE 2023



N° RG 22/02509 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VLVQ

JONCTION AVEC RG 22/02511



AFFAIRE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES





C/

[B] [G]









Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 05 Mars 2021 par le Pole social du TJ de VERSAILLES

N° RG : 18/00704





Copies exécutoires délivrées à :



Me Mylène BARRERE



Me Pierre DANJARD





Copies certifiées conformes délivrées à :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES



[B] [G]







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE DOUZE OCTOBRE DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES

[Adresse 2]

[Localité 1]



représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104





APPELANTE

****************



Madame [B] [G]

[Adresse 3]

[Localité 4]



comparante en personne, assistée de Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON, vestiaire : 67





INTIMEE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Juillet 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseillère chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Angeline SZEWCZIKOWSKI,







 EXPOSÉ DU LITIGE



Mme [B] [G] exerce l'activité d'infirmière libérale à [Localité 4]. 



A la suite d'un contrôle portant sur la période de janvier 2016 à janvier 2018, la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à Mme [G], par lettre recommandée datée du 28 février 2018 réceptionnée le 5 mars 2018, un indu d'un montant total de 10 055,40 euros pour :

- facturation de majorations 'nuit' non prescrites ;

- facturation d'indemnités de déplacement non prescrites ;

- facturations d'actes hors nomenclature ;

- actes non remboursables et Démarche de Soins Infirmiers (DSI) ; 

- non respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : cotation erronée ;

- actes facturés non réalisés pour trois patients. 



Mme [G] a saisi la commission de recours amiable en contestation de l'indu, laquelle, dans sa séance du 19 septembre 2019, a ramené la créance de la caisse à la somme de 9 560,40 euros.



Le 19 septembre 2019, par lettre recommandée avec avis de réception signée le 21 septembre 2019, la caisse a informé Mme [G] qu'elle engageait une procédure de pénalité financière en raison des anomalies constatées.



Le 30 octobre 2019, la caisse a informé Mme [G] qu'elle saisissait la commission prévue au V de l'article L. 114-14-1 du code de la sécurité sociale et qu'elle aura la possibilité de présenter ses observations orales devant la commission. 



L'avis motivé de la commission, proposant une pénalité financière de 13 417,50 euros pour fraude et une autre de 1 106,67 euros pour faute a été notifiée à Mme [G] le 12 novembre 2019. 

Le 17 décembre 2019, la caisse a notifié à Mme [G] une pénalité financière d'un montant de 14 524,17 euros, soit :

-13 417,50 euros pour fraude ;

-1 106,67 euros pour faute.



Saisi par Mme [G] en contestation de l'indu, le tribunal judiciaire de Versailles par jugement du 5 mars 2021 (RG 18/00704) a :

- condamné Mme [G] à payer à la caisse la somme de 2 930,99 euros pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2018 ;

- confirmé partiellement la décision d'indu prise par la caisse en date du 28 février 2018 et la décision de la commission de recours amiable en date du 19 septembre 2019, dans la limite de la somme de 2 930,99 euros ;

- débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ;

- condamné Mme [G] aux entiers dépens exposés depuis le 1er janvier 2019.



Saisi par Mme [G] en contestation de la pénalité financière, le tribunal judiciaire de Versailles 

par jugement du 5 mars 2021 (RG 20/ 00270) a, 

 -déclaré régulière la décision de pénalité prise par le directeur de la caisse datée du 17 décembre 2019 et réceptionnée le 19 décembre 2019 ;

Au fond,

- infirmé partiellement cette décision en ce qui concerne son montant ;

- condamné Mme [G] à payer au directeur de la caisse la somme de 5 000 euros au titre de la pénalité pour fraude ;

- condamné Mme [G] à payer au directeur de la caisse la somme de 35 euros au titre de la pénalité pour faute ;

- débouté les parties de leurs demandes contraires ou plus amples ;

- condamné Mme [G] aux entiers dépens.



Par deux déclarations distinctes en date du 8 avril 2021, la caisse a interjeté appel des jugements rendus par le tribunal judiciaire de Versailles. Par ordonnance du 16 février 2022, les deux procédures ont été radiées puis réinscrites au rôle de la cour à la demande de la caisse. Les parties ont été convoquées à l'audience du 5 juillet 2023 dans les deux affaires.







Aux termes de ses conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour dans la procédure relative à l'indu (RG 22/02509) :

- de confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles du 5 mars 2021 en ce qu'il a condamné Mme [G] à lui verser la somme de 2 930,99 euros ; 

- d'infirmer le jugement en ce qu'il a partiellement diminué le montant de l'indu et statuant à nouveau, dire bien fondé l'indu notifié par la caisse d'un montant de 9 560,40 euros à Mme [G] ; 

- de condamner Mme [G] à lui verser la somme de 9 560,40 euros au titre de l'indu notifié ; 

- de débouter Mme [G] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

- de condamner Mme [G] à lui payer les entiers dépens, en ce compris les frais de citation à comparaître en cause d'appel à hauteur de 55,44 euros. 



La caisse expose que la procédure est régulière, que Mme [G] n'a pas présenté d'observations alors que cette possibilité lui avait été offerte, que la caisse n'a pas procédé au recouvrement après saisine de la commission de recours amiable.

Elle ajoute que les tableaux récapitulatif d'anomalies, motivés et détaillés, constituent une preuve recevable et conforme à la jurisprudence ; que le contrôle a été effectué conformément aux dispositions légales et réglementaires figurant aux articles L. 133-4 et R. 133-9 du code de la sécurité sociale, lesquels ne font pas référence à une charte qui n'a aucune valeur juridique et contraignante et qu'aucune sanction n'est prévue en cas de non-respect de celle-ci.

Elle précise que les agents des caisses n'ont pas besoin d'un agrément ou d'une assermentation dans le cadre de cette procédure.

Sur le fond, elle reprend les indus qu'elle estime justifiés.



Aux termes de ses conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [G] demande à la cour :

A titre principal, 

-d'annuler la procédure d'indu ; 

A titre subsidiaire, 

-de condamner la caisse à lui payer la somme de 825,70 euros. 



Mme [G] fait valoir que la procédure n'est pas régulière et doit être annulée, qu'elle n'a pas été invitée à formuler des observations et qu'aucune mise en demeure ne lui a été notifiée préalablement au recouvrement de l'indu. Elle ajoute qu'en tout état de cause, la caisse doit rapporter la preuve de l'indu réclamé, que les listings produits par la caisse qui émanent de sa comptabilité ne constituent pas une preuve et que la caisse se doit d'appliquer la charte de contrôle. Elle fait valoir enfin sur le fond qu'elle a réalisé les actes en cause lesquels relèvent de sa compétence et ont été prescrits médicalement. 



Aux termes de ses conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour dans la procédure relative à la pénalité financière (RG 22/02511) :

- de confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles du 5 mars 2021 en ce qu'il a déclaré régulière la décision de pénalité prise par le directeur de la caisse datée du 17 décembre 2019 ; 

- d'infirmer le jugement en ce qu'il a partiellement diminué le montant de la pénalité financière ;

En conséquence,

- de dire régulière et bien fondée la pénalité financière notifiée à Mme [G] ;

- de l'accueillir en sa demande reconventionnelle en paiement de la somme de 14 524,17 euros ;

- de débouter Mme [G] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions.



La caisse expose que la procédure est régulière, que l'absence de condamnation définitive sur l'indu n'interdit pas le prononcé d'une pénalité financière dont le montant est justifié. La caisse rappelle l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale et fait valoir que Mme [G] a contrevenu aux dispositions de l'article R. 147-8-2 du même code en facturant des actes non-inscrits à la nomenclature et des majorations 'nuit' non prescrites, que la facturation d'actes non inscrits représente un montant de 2 139,45 euros et celle des majorations ' nuit' un montant de 73,89 euros, que la pénalité encourue en application de l'article R. 147-8-1 I du code de la sécurité sociale est de 1 106,67 euros, que le tribunal n'a prononcé qu'une pénalité de 35 euros, qu'elle réclame la somme de 1 106,67 euros retenue par la commission des pénalités financières.

Elle ajoute que Mme [G] a également contrevenu aux dispositions de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale en facturant des actes non réalisés, ce qui est constitutif d'une fraude, à concurrence de la somme de 6 708,75 euros, que la pénalité encourue en application de l'article R. 147-11-1 est donc de 13 417,50 euros, qu'elle réclame cette somme retenue par la commission des pénalités. La caisse ajoute que le comportement frauduleux peut également être sanctionné, en l'absence de sommes versées indûment et que dans ce cas, la pénalité encourue est de quatre fois le plafond de la sécurité sociale soit la somme de 13 508 euros. 



Aux termes de ses conclusions écrites et soutenues oralement à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, Mme [G] demande à la cour :

-d'infirmer le jugement déféré ; 

-de déclarer la procédure de pénalité abandonnée par la caisse ; 

-d'annuler la pénalité financière du 17 décembre 2019. 



Mme [G] fait valoir qu'il n'est pas justifié par la caisse que la signataire du courrier du 19 septembre 2019 par lequel elle a été informée de la procédure de pénalité financière engagée à son encontre était titulaire d'une délégation de signature du directeur de la caisse, que la procédure doit dès lors être annulée. Mme [G] soutient aussi que la procédure et les délais n'ont pas été respectés devant la commission des pénalités et qu'il y a lieu de déclarer la procédure abandonnée par la caisse. Elle ajoute que faute de décision définitive sur l'indu, la procédure de pénalité n'est pas justifiée et soutient qu'il n'y a eu ni tromperie, ni falsification. 



Concernant les demandes présentées sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, chacune des parties sollicite pour chacune des procédures l'allocation de la somme de 2 000 euros. 



 MOTIFS DE LA DÉCISION



-Sur la jonction des procédures 



Dans un souci de bonne administration de la justice, il convient d'ordonner la jonction des procédures RG 22/02509 et RG 22/02511. La procédure sera désormais suivie sous le seul numéro RG 22/02509. 



I) Sur l'indu 



-Sur la régularité de la procédure



Aux termes de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012,



'I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.



Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. [...]'.



La caisse a procédé à cette notification de créance le 28 février 2018 en précisant, d'une part les voies et délais de recours devant la commission de recours amiable et d'autre part, dans le même délai, la possibilité de formuler des observations et/ou justificatifs de sa pratique.

Mme [G] a eu connaissance de ce courrier, selon la signature portée sur l'avis de réception distribué le 5 mars 2018.

Elle avait donc la possibilité d'adresser ses observations, ce qu'elle n'a pas fait, et de saisir la commission de recours amiable, recours qu'elle a exercé le 17 avril 2018, respectant ainsi la procédure prévue par le code de la sécurité sociale.



Par ailleurs, la commission de recours amiable puis le pôle social ayant été saisis, la caisse n'a pas poursuivi l'action en recouvrement et n'a donc pas adressé de mise en demeure à Mme [G]. 



La procédure est donc régulière. 



-Sur la motivation de l'indu et la charge de la preuve



Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au 1er janvier 2019, 

'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :



1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;



2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8, 

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. [...]'.



En l'espèce, il convient de relever que la caisse établit, par la production du tableau récapitulatif joint à la notification, et pour chaque patient, la nature et le montant de l'indu ainsi que l'anomalie relevée. La caisse a donc correctement motivé la notification de l'indu et apporté les éléments de preuve nécessaires à sa réclamation. 



-Sur la charte du contrôle



Mme [G] se prévaut de l'application de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé. 



Toutefois, la notification de l'indu du 28 février 2018 est fondée sur les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale que la caisse a respectés. La procédure d'indu obéit à ces seules dispositions. Au surplus, aucune référence n'a été faite à la charte du contrôle.



-Sur l'agrément ou l'assermentation des agents de la caisse



Les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu'à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (2e Civ., 9 septembre 2021, n° 20-17.030, F-D).



Il résulte de la seule lecture des dispositions de l'article L. 114-10, qui ne concernent que l'attribution des prestations ou la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, qu'elles ne sont pas applicables aux faits de l'espèce, s'agissant d'une procédure dans le cadre de laquelle aucun procès-verbal n'a été établi et qui s'est fondée exclusivement sur l'examen des facturations de Mme [G], à partir de la base de données de la caisse, au titre de l'exercice de sa profession. 



En l'absence d'assermentation ou d'agrément nécessaire spécifique, la procédure en recouvrement de l'indu engagée par la caisse n'est, en conséquence, entachée d'aucune irrégularité.



-Sur le calcul de l'indu



La caisse réclame un indu de 9 560,40 euros au titre des griefs suivants : 

-des facturations de majoration ' nuit' non prescrites, représentant un indu d'un montant de 73,89 euros ;

-des facturations d'actes non réalisés, représentant un indu de 6 708,75 euros ; 

-des facturations hors nomenclature , représentant un indu de 2 139,45 euros ; 

-des facturations d'indemnités de déplacements non prescrites, représentant un indu d' un montant de 534,41 euros ;

-l'établissement à tort de démarches de soins infirmiers (DSI), représentant un indu d'un montant de 103,90 euros.



-Sur la facturation des majorations 'nuit' non prescrites



L'article 14- B de la NGAP prévoit que 'Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.'



En l'espèce, les ordonnances produites prescrites concernent les patients suivants (M. [O], Mme [Y], M. [W] , M. [S], Mme [R] et Mme [T]).



S'agissant de M. [O], les ordonnances du 18 mai 2017 et 31 mai 2017 prescrivent une injection de Lovenox deux fois par jour. La nécessité impérieuse d'une exécution de nuit n'y est pas mentionnée. Mme [G] soutient que l'injection doit être faite à douze heures d'intervalle. Elle produit un avis d'une commission de la transparence sur le Lovenox qui fait mention dans l'hypothèse d'une prescription des thromboses veineuses profondes à deux injections espacées de douze heures. Mme [G] ne justifie pas toutefois que le patient relevait de cette pathologie. 

Faute de mention de l'exécution de nuit dans l'ordonnance, l'indu est en tout état de cause justifié. 



S'agissant de Mme [Y], l'ordonnance du 2 juillet 2017 prescrit une injection sous cutanée matin et soir, sans indiquer la nécessité impérieuse d'exécution de nuit. L'indu est justifié. 



S'agissant de M. [W] et Mme [S], les ordonnances du 28 janvier 2016 et du 8 février 2016 prescrivent une injection par jour, sans indiquer la nécessité d'une exécution de nuit. L'indu est donc justifié. 



S'agissant de Mme [R] et Mme [T], les ordonnances du 18 novembre 2016 et 28 février 2016 qui prescrivent des bilans sanguins ne mentionnent pas non plus la nécessité d'une exécution de nuit. L'indu est ainsi justifié. 



L'indu réclamé de 73,89 euros (M. [O], Mme [Y], M. [W], Mme [S], Mme [R],Mme [T]) doit en conséquence être retenu.



Le jugement doit être confirmé de ce chef. 



-Sur la facturation d'actes non réalisés



Ces facturations concernent trois patients : Mme [C], M. [A] et M. [P].



Concernant Mme [C], celle-ci a indiqué à l'agent de la caisse qu'elle réalisait elle-même ses injections le week-end et qu'à compter du 12 août 2017, Mme [G] ne se déplaçait plus chez elle.

Mme [G] ne conteste pas que ces déclarations ont été faites à l'agent de la caisse. Elle conteste le contenu même des déclarations de Mme [C].

Le docteur [E] [M], médecin traitant de Mme [C], a attesté le 12 février 2020 que sa patiente, âgée de 72 ans, présentait des troubles cognitifs à type de troubles mnésiques, des troubles du jugement et désorientation temporo-spatiale.

M. [K] [I], habitant le même immeuble que Mme [C], a attesté avoir vu plusieurs fois Mme [G] se rendre dans son immeuble durant l'année 2016 -2017 en semaine et le week-end, quand il bricolait sa voiture sur le parking de l'immeuble.



Comme l'a souligné le tribunal, les seules déclarations de Mme [C], qui présente des troubles mnésiques, sont insuffisantes pour remettre en cause le travail de Mme [G] et la caisse n'a pas pris le soin d'interroger l'entourage de la patiente victime de troubles mnésiques pour confirmer ses propos.

La caisse n'explique pas d'ailleurs pourquoi Mme [C] serait capable de procéder elle-même à une injection le week-end mais solliciterait l'intervention d'une infirmière le reste de la semaine.



En conséquence, l'indu d'un montant de 3 955,55 euros ne sera pas retenu. Le jugement sera confirmé sur ce point. 





Concernant M. [A], ce dernier a bénéficié d'ordonnances successives prescrivant un pansement tous les deux jours, à l'exception de celle du 15 octobre 2017 qui prévoyait un pansement tous les jours.

C'est à juste titre que les premiers juges ont relevé que M. [A], auditionné par l'agent de la caisse, a confirmé qu'il s'agissait d'une erreur du médecin et que Mme [G] n'était passée que tous les deux jours après en avoir informé le médecin.



L'indu de 451,20 euros est donc justifié. Le jugement sera confirmé sur ce point. 



Concernant M. [P], ce dernier a bénéficié d'ordonnances prescrivant un contrôle glycémique capillaire et une injection d'insuline par jour.



Aux termes de l'article 5 de la NGAP, 'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : [...]

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu'ils soient de sa compétence.' 



En l'espèce, dans son audition par l'agent assermenté de la caisse, M. [P] a affirmé qu'il effectuait le contrôle glycémique lui-même sans la présence de l'infirmière et qu'il s'était absenté à l'étranger du 11 avril au 9 mai 2017.

Mme [G], même si elle a adapté l'injection d'insuline, rémunérée en tant que telle, au résultat du contrôle glycémique, ne peut être rémunérée pour le contrôle qu'elle n'a pas réalisé personnellement.



En conséquence, l'indu de 2 302 euros est justifié. Le jugement sera ainsi confirmé sur ce point. 



-Sur la facturation hors nomenclature



Cette facturation concerne la pose d'électrodes neurostimulantes sur la personne de M. [L].



Aux termes de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge pour le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé /../ , est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions prévues au présent article. 



En conséquence, dès lors qu'un acte ou une prestation n'est pas inscrit à la NGAP, l'infirmière ne peut pas établir de feuilles de soins et doit en demander au patient le paiement direct. 



En l'espèce, Mme [G] a facturé la pose d'électrodes neurostimulantes sur la période du 7 février 2017 au 20 juillet 2017. Mme [G] ne conteste pas que la pose d'électrodes n'est pas prévue par la NGAP. Elle invoque toutefois l'article 4 de la NGAP qui dispose que lorsqu'un malade présente une pathologie inhabituelle justifiant un acte ne figurant pas à la Nomenclature, l'acte exceptionnel peut être assimilé à un acte de même importance porté sur la Nomenclature et, en conséquence, affecté du même coefficient. Le remboursement de cet acte est subordonné à l'avis favorable du contrôle médical rendu après examen clinique du bénéficiaire par le praticien-conseil et à l'accomplissement des formalités de l'accord préalable. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'assimilation. 



Si Mme [G] verse aux débats deux demandes d'entente préalable, il n'est pas justifié de la réception de ces documents par la caisse laquelle conteste les avoir reçues. 

 

L'indu de 2 139,45 euros doit en conséquence être retenu. Le jugement sera infirmé en ce qu'il n'a pas retenu ce chef d'indu. 



-Sur la facturation des indemnités de déplacement 



La caisse réclame de ce chef un indu de 534,41 euros. Elle précise dans ses écritures que les anomalies concernent 'tous les patients' et se borne à faire référence au tableau récapitulatif qu'elle verse aux débats en indiquant qu'il mentionne la cotation IFA pour un montant de 2,50 euros. 



Le tribunal a rejeté la demande, estimant que la caisse ne détaillait pas les patients auxquels se rapportaient ces difficultés et ne produisait pas les ordonnances correspondantes.



Le tableau récapitulatif versé à la procédure qui comprend 75 pages porte les noms de M. [A], [P], [L] et de Mme [C] et fait apparaître plusieurs lignes relatives à un acte 'IFA' pour 2,50 euros. 

Or l'indemnité de déplacement ne peut être remboursée si l'acte principal lui-même ne l'est pas.



Ainsi, Mme [G] n'a pas droit aux indemnités de déplacement concernant les facturations de M. [A] et de M. [L]. Par contre, la facturation concernant Mme [C] est justifiée de sorte que les frais de déplacement le sont aussi. 

S'agissant de M. [P], Mme [G] s'est déplacée pour réaliser l'injection d'insuline. Ses frais de déplacement sont donc également justifiés. 



Compte tenu du nombre importants d'actes en cause et du fait que la caisse ne détaille pas sa réclamation selon les patients concernés, il convient de surseoir à statuer sur ce chef d'indu et d'inviter la caisse à chiffrer sa demande selon ce qui précède. La réouverture des débats doit en conséquence être ordonnée. 

 

 -Sur l'établissement à tort d'une démarche de soins infirmiers (DSI) et la réalisation de l'acte sans attendre la réponse de l'assurance maladie



Cette facturation concerne M. [J] et Mme [F]. L'indu réclamé par la caisse est de 103,90 euros. Il n'est pas contesté par Mme [G] qui indique qu'elle a facturé à tort une DSI. 



L'indu doit ainsi être retenu et le jugement confirmé sur ce point. 



II) Sur la pénalité financière



-Sur la régularité de la procédure



-Sur la délégation de signature



L'article D. 253-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que :

'Le directeur peut, conformément aux dispositions de l'article R. 122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme.



Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme.



Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu'il peut effectuer et leur montant maximum s'il y a lieu.



L'agent comptable est dépositaire d'un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués.'



Mme [G] prétend que Mme [H], signataire de la notification des faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière n'avait pas de délégation de compétence.



Ce courrier en date du 19 septembre 2019, a été signé par Mme [N] [H], en qualité de directeur adjoint, par délégation du directeur général.



Il résulte des pièces soumises à la cour que Mme [H], bénéficie d'une délégation de pouvoir, signée par le directeur général et l'agent comptable, en date du 15 juillet 2017 pour signer tous documents administratifs.



En conséquence, Mme [H] avait la compétence, par délégation, pour signer les décisions adressées à Mme [G] dans le cadre de la procédure de pénalité financière.



La procédure est donc régulière.





-Sur l'absence d'observations de Mme [G]



Aux termes de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale, lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l'engagement de la procédure mentionnée à l'article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu'à l'issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.



En l'espèce, le courrier de notification de faits susceptibles de faire l'objet d'une pénalité financière au visa des articles L. 114-17 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, en date du 19 septembre 2019, a été réceptionné par Mme [G] le 21 septembre 2019, selon les mentions portées sur l'avis de réception.

Ce courrier lui rappelait les faits reprochés et qu'elle disposait d'un délai d'un mois pour demander à être entendue par un représentant de la caisse ou pour présenter des observations écrites.



Mme [G] prétend avoir formulé des observations qui n'auraient pas été prises en compte par la caisse et produit à l'appui de ses allégations un document daté du 26 septembre 2019, mentionnant 'MAIL' au-dessus de la date. Néanmoins, elle n'apporte aucun élément justifiant que ce courrier a été envoyé par mail ou par courrier à la caisse, qui conteste en avoir été destinataire.



C'est donc à juste titre que la caisse a poursuivi la procédure de pénalité financière .



-Sur le respect du délai de saisine de la commission des pénalités financières



Mme [G] reproche à la caisse de ne pas avoir saisi la commission des pénalités financières dans le délai prévu par le code de la sécurité sociale.



Aux termes de l'article R. 147-2 du code de la sécurité sociale susvisé, à l'issue du délai d'un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l'article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. 



Il résulte de ce texte que le délai de quinze jours pour saisir la commission des pénalités financières courent à l'expiration du délai d'un mois accordé à l'intéressée pour présenter ses observations.



En l'espèce, le courrier informant Mme [G] de la possibilité de faire valoir ses observations, étant daté du 19 septembre 2019, le délai de quinze jours pour saisir ladite commission courait à compter du 19 octobre 2019 pour expirer le 3 novembre 2019.



Dans son avis motivé, la commission des pénalités financières précise qu'elle a été saisie le 30 octobre 2019, soit dans le délai prévu à l'article R. 147-2.



En conséquence la procédure est régulière de ce chef.



-Sur la communication de l'avis de la commission des pénalités financières au directeur de la caisse



Mme [G] estime que la procédure est irrégulière, faute pour la caisse de produire la notification de cet avis au directeur de la caisse.



Aux termes de l'article R. 147-2 II du même code, la commission doit adresser son avis au directeur de l'organisme local ainsi qu'à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d'une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu'un complément d'information est nécessaire. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé rendu. 



En l'espèce, la commission a précisé qu'elle avait été saisie le 30 octobre 2019. Elle devait donc communiquer son avis au directeur de la caisse et à Mme [G] avant le 30 décembre 2019.



L'avis a été communiqué à Mme [G] par courrier recommandé du 12 novembre 2019, ce que Mme [G] ne conteste pas. 



Le directeur de la caisse a notifié la pénalité financière à Mme [G] le 17 décembre 2019, en se référant à l'avis de la commission des pénalités qui s'est réunie le 7 novembre 2019.

De surcroît, la caisse produit un courriel du 12 novembre 2019 de la part du secrétariat des pénalités financières adressé à Mme [H] dans lequel était joint l'avis motivé de la commission.

Cet avis lui a donc été communiqué avant le 30 décembre 2019.



La procédure est donc régulière de ce chef.



-Sur la saisine du directeur général de l'[5]



Mme [G] reproche à la caisse de ne pas justifier de la date de saisine du directeur général de l'[5] ([5]), ni de la date de l'avis de ce dernier.



Aux termes de l'article R. 147-2 III du code de la sécurité sociale, à compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d'un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l'[5] d'une demande d'avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.



Le directeur général de l'[5] ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. 



En l'espèce, il résulte de ce qui précède que le directeur de la caisse a reçu l'avis motivé de la commission des pénalités financières le 12 novembre 2019.

Il devait donc solliciter l'avis du directeur de l'[5] avant le 27 novembre 2019.



Il résulte de la 'fiche de demande d'avis conforme du DG [5]' que la fiche a été reçue par l'[5] le 15 novembre 2019 et que le directeur de l'[5] a rendu son avis le 3 décembre 2019, la date butoir étant le 15 décembre 2019.



La caisse produit également un courriel en date du 3 décembre 2019 émanant de la DGCCRF précisant que l'avis du directeur de l'[5] était conforme.



Il en ressort que la caisse justifie par tous moyens de la régularité de la procédure sur ce point. 



-Sur l'absence de décision définitive s'agissant de l'indu



Il ressort des dispositions de l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige issue de l' ordonnance n°218-358 du 16 mai 2018 et de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 que la pénalité financière peut être prononcée à l'encontre des professionnels de santé pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande , une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. 



Il ressort des développements qui précèdent que l'indu réclamé à l'intéressée est justifié par des anomalies de facturation, peu important le caractère définitif ou non de la décision afférente à l'indu. 



Le moyen doit, dès lors, être rejeté.



-Sur le fond 

 

Il convient de surseoir à statuer sur les pénalités, dans l'attente de la fixation du montant total de l'indu. 



Sur les dépens et les demandes accessoires



Les dépens et les demandes formulées en application de l'article 700 du code de procédure civile seront réservés, compte tenu de la réouverture des débats ordonnée. 



PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,



Ordonne la jonction des procédures RG 22-02509 et RG 22-02511 sous le seul numéro RG 22-02509 ; 

Sur l'indu : 



Déclare régulière la procédure de recouvrement de l'indu initiée par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à l'encontre de Mme [B] [G] ; 



Infirme le jugement rendu le 5 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Versailles (RG 18/00704) en ce qu'il a condamné Mme [B] [G] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines la somme de 2 930,99 euros pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2018 et en ce qu'il a confirmé partiellement la décision d'indu prise par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines en date du 28 février 2018 et la décision de la commission de recours amiable en date du 19 septembre 2019, dans la limite de la somme de 2 930,99 euros ; 



Statuant à nouveau, 



Fixe à la somme de 73,89 euros l'indu correspondant aux majorations de nuit ; 



Fixe à la somme de 2 753,20 euros (451,20 +2302) l'indu correspondant à la facturation d'actes non réalisés ; 



Fixe à la somme de 2 139,45 euros l'indu correspondant à la facturation hors nomenclature ; 



Fixe à la somme de 103,90 euros l'indu correspondant à l'établissement d'une DSI et à la réalisation de l'acte sans attendre la réponse de l'assurance maladie ; 



Sursoit à statuer sur l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines au titre de la facturation des indemnités de déplacement ; 



Invite la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à détailler sa demande de ce chef  ; 



Ordonne la réouverture des débats à cet effet à l'audience du mardi 16 janvier 2024 à 14 heures ; 

Sur les pénalités financières



Confirme le jugement rendu le 5 mars 2021 (RG 20/ 00270) par le tribunal judiciaire de Versailles en ce qu'il a dit la procédure de pénalités financières régulière ; 



Sursoit à statuer sur le montant des pénalités susceptibles d'être prononcées à l'encontre de Mme [B] [G] ;



Réserve les dépens et les demandes formées en application de l'article 700 du code de procédure civile. 

 

Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.



La GREFFIERE, La PRESIDENTE,