Cour d'Appel · Chambre 4-8b — 13 octobre 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 13 OCTOBRE 2023



N°2023/.













Rôle N° RG 22/14144 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BKG5N







[Z] [V]





C/



CPAM DES BOUCHE DU RHONE

























Copie exécutoire délivrée 

le :

à :



- Me Claire GARREAU-LESPES





- CPAM DES BOUCHE DU RHONE















Décision déférée à la Cour :



Ordonnance de Référé du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 05 Octobre 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 22/02167.





APPELANT



Monsieur [Z] [V], demeurant [Adresse 2] 



(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2022/8389 du 27/01/2023 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de AIX-EN-PROVENCE),



représenté par Me Claire GARREAU-LESPES, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE





INTIME



CPAM DES BOUCHE DU RHONE, demeurant [Adresse 1]



représenté par Mme [D] [E] en vertu d'un pouvoir spécial







*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 06 Septembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 Octobre 2023.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 13 Octobre 2023



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































EXPOSÉ DU LITIGE



M. [Z] [V] a été victime le 06 janvier 2020 d'un accident de trajet-travail pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnels. La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône l'a déclaré consolidé à la date du 16 octobre 2021, puis a fixé à 7% son taux d'incapacité permanente partielle.



A compter de cette date et jusqu'au 16 avril 2022, elle lui a versé des indemnités journalières au titre du régime maladie.



M. [Z] [V] lui a transmis un certificat médical initial de rechute en date du 19 janvier 2022, auquel la caisse primaire d'assurance maladie a opposé un refus de prise en charge le 14 mars 2022, décision contestée par la saisine le 05 mai 2022 de la commission médicale de recours amiable.



Par acte d'huissier en date du 20 juillet 2022, M. [Z] [V] a assigné en référé la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône en sollicitant principalement qu'il soit enjoint à ladite caisse de lui verser avec effet rétroactif au 17 octobre 2021, et sous astreinte des indemnités journalières.



Par ordonnance en date du 05 octobre 2022, le juge des référés du tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a:



* dit n'y avoir lieu à référé,

* débouté M. [Z] [V] de l'ensemble de ses demandes,

* condamné M. [Z] [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

* laissé les dépens à la charge de M. [Z] [V].



M. [Z] [V] a relevé régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.



En l'état de ses conclusions réceptionnées par le greffe le 03 juillet 2023, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [Z] [V] sollicite l'infirmation de l'ordonnance de référé en toutes ses dispositions et demande à la cour de:



* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui verser le reliquat des indemnités journalières majorées, avec effet rétroactif au 17 octobre 2021, sous astreinte de 150 euros par jour de retard à compter de la notification de la première ordonnance, outre les indemnités journalières majorées jusqu'au 25 juillet 2023,

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône au paiement de la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône aux entiers dépens.



En l'état de ses conclusions réceptionnées par le greffe le 04 septembre 2023, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône soulève l'irrecevabilité de la demande portant sur le paiement d'indemnités journalières au-delà du 20 juillet 2022.

Elle demande à la cour de confirmer l'ordonnance entreprise et de 

* confirmer sa décision du 1er août 2022 portant refus d'indemnités journalières au titre de l'assurance maladie à compter du 17 avril 2022,

* débouter M. [Z] [V] de l'ensemble de ses demandes,

* condamner M. [Z] [V] à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

* condamner M. [Z] [V] aux dépens.





MOTIFS



L'article 484 du code de procédure civile dispose que l'ordonnance de référé est une décision provisoire, rendue à la demande d'une partie, l'autre présente ou appelée, dans les cas où la loi confère à un juge, qui n'est pas saisi du principal, le pouvoir d'ordonner immédiatement les mesures nécessaires.



Par ailleurs, l'article 488 du code de procédure civile pose le principe que l'ordonnance de référé n'a pas au principal l'autorité de chose jugée.



Par application cumulées des articles R.142-1 A II du code de la sécurité sociale, 834 et 835 du code de procédure civile, et dans les limites de sa compétence, le juge des référés du pôle judiciaire peut ordonner en référé toutes les mesures qui ne se heurtent à aucune contestation sérieuse ou que justifie l'existence d'un différend.

 

Même en présence d'une contestation sérieuse, il peut prescrire en référé les mesures conservatoires ou de remise en état qui s'imposent, soit pour prévenir un dommage imminent, soit pour faire cesser un trouble manifestement illicite. 



Dans les cas où l'existence de l'obligation n'est pas sérieusement contestable, il peut accorder une provision au créancier, ou ordonner l'exécution de l'obligation même s'il s'agit d'une obligation de faire



Pour dire n'y avoir lieu à référé et débouter l'appelant de ses demandes, le premier juge, après avoir rappelé les conditions d'ouverture du droit aux indemnités journalières au titre du régime maladie, a retenu qu'il se contente d'affirmer le bien fondé de son droit au paiement d'indemnités journalières sans exposer les conditions dans lesquelles il en a justifié auprès de la caisse, que sa demande portant sur la période postérieure au 16 avril 2022 est devenue sans objet compte tenu de leur versement en date du 4 août 2022, que les pièces relatives à la date de consolidation et le refus de prise en charge d'une rechute en date du 19 janvier et 17 mars 2022 n'intéressent pas la présente procédure et que le dernier arrêt de travail prescrit l'est jusqu'au 20 juillet 2022 alors qu'il ne démontre pas avoir justifié auprès de la caisse de son droit à indemnités journalières au 20 juillet 2022, ni l'absence de contestation sérieuse de son droit à indemnités journalières au titre du risque maladie pour la période du 17 octobre 2021 au 20 juillet 2022, ni que la position de la caisse, dans l'attente de justificatifs en sa qualité de travailleur indépendant, constitue un trouble manifestement illicite dans l'exercice de ses droits ouverts par l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, ni qu'il soit de nature à causer un dommage imminent nécessitant la prise de mesures conservatoires ou de remise en état.



L'appelant expose qu'il ne perçoit plus d'indemnités journalières depuis le 16 octobre 2021, date de la consolidation fixée par la caisse, que l'urgence est caractérisée par le fait que depuis avril 2020 il ne peut plus en raison de son état de santé travailler et est dans une situation matérielle particulièrement difficile, son état de santé étant gravement impacté, ne pouvant pas, en l'absence de ressources, bénéficier d'une intervention chirurgicale nécessaire.

Précisant avoir exercé deux recours actuellement pendants devant le pôle social du tribunal judiciaire (portant sur le refus de prise en charge de deux rechutes) il indique ne pas nier qu'une contestation sérieuse existe. 

Il soutient qu'il existe un trouble manifestement illicite, la caisse lui ayant demandé à plusieurs reprises des documents déjà en sa possession sans pour autant régulariser sa situation, ou lui demandant des documents justificatifs de son activité ente le 01/01/2008 et le 31/12/2017, et ne lui ayant finalement versé des indemnités journalières que parce qu'il avait mandaté un huissier.

Il ajoute remplir les conditions pour bénéficier d'indemnités journalières au titre du régime maladie, pour se trouver dans l'incapacité physique constatée par son médecin traitant, et justifier de la perception d'un salaire au cours de la période de référence, soulignant que grâce aux documents qu'il a transmis en avril 2020, la caisse lui a versé des indemnités journalières du mois d'avril 2020 au 15 octobre 2021.







Il souligne que sur la période d'avril 2019 à décembre 2020 il était inscrit auprès de Pôle emploi et a transmis les documents justificatifs à la caisse, contestant avoir attendu le 29 juillet 2022 pour le faire.

Il allègue que les indemnités journalières versées sur la période du 17 octobre 2021 au 16 avril 2022 auraient dû être majorées alors qu'elles ne l'ont pas été et souligne être toujours en arrêt de travail.



La caisse réplique que l'objet du litige porte sur le paiement d'indemnités journalières au titre du risque maladie, soulignant que postérieurement à la consolidation de son accident du travail l'appelant a continué à être en arrêt de travail et a sollicité le versement d'indemnités journalières au titre de l'assurance maladie en l'attente de l'issue de ses recours sur la date de consolidation et de la prise en charge de rechutes.



Elle soutient que les conditions tenant au fond du référé social ne sont pas remplies en ce que:

* l'urgence n'est pas caractérisée: il a bénéficié d'indemnités journalières au titre du risque maladie pour la période du 17 octobre 2021 au 16 avril 2022. La question de la prise en charge de son hospitalisation est indépendante de celle du paiement des indemnités journalières, soulignant qu'il a bénéficié du revenu de solidarité active du mois d'août 2022 à janvier 2023 et bénéficie de la protection universelle maladie depuis le 1er février 2023, et en juin et juillet 2023 du tiers payant pour la prise en charge de frais de santé dans le cadre d'une hospitalisation.



Elle soutient qu'au-delà de cette période, il ne remplit pas les conditions administratives relatives au paiement des prestations en espèce au-delà de 6 mois,

* il existe une contestation sérieuse portant sur la date de consolidation de l'accident du travail du 6 janvier 2020 et sur le refus de prise en charge des rechutes alléguées aux dates des 19 janvier 2022 et 17 mars 2022, une expertise judiciaire est en cours pour déterminer la date de consolidation de l'accident du travail et la commission de recours amiable, saisie le 24 juillet 2023 pour le non-paiement des indemnités journalières au titre du régime maladie à compter du mois d'avril 2022 et la majoration de ces indemnités, n'a pas rendu sa décision,

* il n'y a pas de dommage imminent caractérisé, la date de consolidation n'ayant pas pour effet de faire cesser le versement des indemnités journalières mais a seulement une incidence sur leur montant qui sera celui du régime maladie, dans le cadre duquel l'indemnisation n'est pas systématique pour être subordonnée à l'établissement de prescriptions dans ce cadre, soumises à avis favorable de son service de contrôle médical, ainsi qu'à des conditions administratives d'ouverture de droit plus restrictives et à la production d'un certain nombre de documents permettant d'apprécier leur réunion. Elle soutient que la transmission tardive le 29 juillet 2022 des éléments relatifs au dernier jour de travail ainsi que des salaires, et précisions sur sa situation de travailleur indépendant est à l'origine du délai de versement,

* il n'y a pas de trouble manifestement illicite, d'une part parce que l'appelant n'a transmis qu'en juillet 2022 les documents nécessaires et d'autre part parce qu'au-delà de la période de 6 mois, des pièces complémentaires sont nécessaires à l'étude de l'ouverture de ses droits, compte tenu des exigences de cotisations et de nombres d'heures travaillées plus strictes.

Elle souligne qu'une éventuelle indemnisation au titre du risque professionnel dépend de l'issue des instances portant d'une part sur la date de consolidation de l'accident du travail et d'autre part de la prise en charge des rechutes, qui sont indépendantes du présent litige. 

Elle soulève l'irrecevabilité de la demande d'indemnités journalières au titre du risque maladie portant sur la période postérieure du 20 juillet 2022 au 25 juillet 2023, la décision frappée d'appel s'étant prononcée au regard des prétentions formulées portant sur la période du 16 avril 2022 au 20 juillet 2022.

Elle relève l'absence de précision du fondement juridique de la prétention de paiement majoré d'indemnités journalières tout en soulignant la suppression à compter du 1er juillet 2020 de l'article L.323-4 du code de la sécurité sociale.



Réponse de la cour:



La prétention de l'appelant portant sur le paiement d'indemnités journalières 'majorées' ne constitue pas une mesure conservatoire ou de remise en état, mais tend en réalité à l'exécution d'une prestation sociale.



Il est exact que des indemnités journalières peuvent être dues soit au titre de la législation sur les risques professionnels, soit au titre du régime maladie. 



L'appelant ne précise pas le fondement juridique de sa prétention, procédant par confusion entre les deux régimes, pour faire essentiellement état d'une situation matérielle difficile qu'il relie à l'absence de paiement d'indemnités journalières, sans préciser au titre de quel régime.



L'existence d'une contestation sérieuse, admise par l'appelant, résulte des décisions de la caisse:

* fixant le 22 septembre 2021 au 16 octobre 2021, la date de consolidation, dont la conséquence est la cessation du versement d'indemnités journalières au titre de la législation professionnelle, et non du régime maladie, 

* refusant le 14 mars 2022 la prise en charge au titre de l'accident du travail de la rechute déclarée par certificat médical initial en date du 19 janvier 2022,

* refusant le 06 juillet 2022 la prise en charge au titre de l'accident du travail de la rechute déclarée par certificat médical initial en date du 17 mars 2022,

et des recours que les parties s'accordent à reconnaître actuellement pendants devant le pôle social du tribunal judiciaire.



Elle porte donc sur le droit à des indemnités journalières au tire de la législation sur les risques professionnels.



Le premier juge a considéré que l'objet du litige en référé portait sur le paiement d'indemnités journalières au titre du régime maladie.



Il résulte des attestations de paiement des indemnités journalières en date des 16 août 2022, comme de son relevé intitulé 'image décompte', dont la teneur n'est pas contestée, que la caisse a versé des indemnités journalières au titre du régime maladie sur les périodes suivantes: 

 * du 17 octobre 2021 au 31 décembre 2021,

* du 01/01/2022 au 16/04/2022.



Ainsi à la date de l'assignation en référé, il est établi que la caisse avait déjà versé des indemnités journalières au titre du régime maladie du 17 janvier 2021 au 16 avril 2022.



Si désormais l'appelant sollicite sans en préciser le fondement juridique 'le reliquat'des indemnités journalières 'majorées' à compter de cette date, pour autant il n'explicite pas sa demande.



Il doit donc être considéré que sur cette période que le droit au paiement d'indemnités journalières, reconnu par la caisse par les versements effectués, n'est pas sérieusement contestable, mais qu'il n'est nullement justifié par l'appelant que les montants des indemnités journalières versées ne le remplirait pas dans ses droits.



Aux termes des dispositions de l'article L.321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l'article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.



Selon l'article R. 313-3 2° du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2017-736 du 3 mai 2017, lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1 (soit au jour de l'interruption de travail).

Il doit justifier en outre:











a) soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

b) soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail.



Il est acquis aux débats que la caisse a versé des indemnités journalières au titre du régime maladie jusqu'au 16/04/2022.



Pour établir l'absence de contestation sérieuse sur le droit allégué à des indemnités journalières au titre du régime maladie à compter du 17/04/2022, soit du sixième mois de la prolongation de son arrêt de travail au titre du risque maladie, il incombe à l'appelant de justifier, dans le cadre de la présence instance en référé, qu'il remplissait les conditions posées par les dispositions que la cour vient de reprendre, c'est à dire qu'il remplissait les conditions posées par l'article R.313-3 2° code de la sécurité sociale (à la fois pour le montant des cotisations dues et le nombre d'heures de travail ou assimilé) étant observé que son arrêt de travail étant en date du 06 janvier 2020, la période de référence est celle des douze mois civil qui l'a précédée (soit l'année 2019).



Or l'attestation de paiement du revenu de solidarité active de la caisse d'allocations familiales (pièce 29 de l'appelant), les bulletins de paye de janvier à avril 2020 (pièce 37), mentionnant une entrée dans l'entreprise au 06/01/2020 sont inopérants à établir, pour bénéficier au-delà de la période de six mois indemnisée, qu'il remplissait les conditions administratives pour prétendre à des indemnités journalières au titre du régime maladie.



Le refus opposé par la caisse à poursuivre au-delà du 16/04/2022 caractérise par conséquent une contestation sérieuse.



La prétention tendant au versement d'indemnités journalières ne relève ni d'une mesure conservatoire ni d'une remise en état.



Il ne peut être considéré que l'absence de versement d'indemnités journalières maladie, alors qu'il n'est pas justifié que les conditions administratives y ouvrant droit sont réunies, constitue un trouble manifestement illicite. 



Si l'absence paiement d'indemnités journalières a nécessairement des conséquences matérielles sur les ressources d'un assuré social pour autant elle ne caractérise pas à ele seule une situation d'urgence. 



En l'espèce, l'urgence alléguée est tirée de l'existence de problèmes de santé et de l'insuffisance de ressources par suite de l'absence de versement des indemnités journalières maladie après le 16 avril 2022. 



Elle ne peut justifier que soit ordonné en référé le versement des prestations pour lesquelles il n'est pas justifié que les conditions d'obtention requises sont remplies, l'obligation de faire ou d'exécuter une obligation pouvant être ordonnée en référé, étant limitée aux cas où l'existence de l'obligation n'est pas sérieusement contestable,.



Il s'ensuit qu'il n'y a lieu à référé ce qui justifie la confirmation de la décision entreprise de ce chef et rend sans objet la prétention de la caisse soulevant l'irrecevabilité de la prétention de l'appelant portant sur le paiement d'indemnités journalières au-delà du 20 juillet 2022.



Statuant dans le cadre d'un appel d'une décision du juge des référés, la cour n'a pas à statuer au fond sur le droit à indemnités journalières maladie ni à apprécier le bien fondé des décisions de la caisse.



Succombant en ses prétentions l'appelant doit être condamné aux dépens et ne peut utilement solliciter l'application à son bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Compte tenu de la disparité de situation l'équité ne justifie pas l'application faite par le premier juge des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, ni qu'il en soit fait application en cause d'appel.





PAR CES MOTIFS,





- Confirme la décision entreprise hormis sur la condamnation de M. [V] au paiement de la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-rhône,



La réformant de ce chef et y ajoutant,



- Déboute les parties du surplus de leurs demandes,



- Dit n'y avoir lieu, au bénéfice de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne M. [Z] [V] aux dépens d'appel, lesquels seront recouvrés conformément à la réglementation en vigueur en matière d'aide juridictionnelle.







Le Greffier Le Président