Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 19 octobre 2023

ARRET 

N°856





CPAM DE [Localité 5] [Localité 2]





C/



[J]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 19 OCTOBRE 2023



*************************************************************



N° RG 22/01343 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IMKP - N° registre 1ère instance : 20/01387



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 08 mars 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





CPAM DE [Localité 5] [Localité 2] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Adresse 4]

[Localité 2]



Représentée et plaidant par Mme [O] [X] dûment mandatée 











ET : 





INTIMEE 





Madame [F] [J]

[Adresse 6]

[Adresse 6]

[Localité 3]





Représentée par Me Laetitia BEREZIG, avocat au barreau d'AMIENS substituant Me Gildas BROCHEN, avocat au barreau de LILLE













DEBATS :



A l'audience publique du 05 Juin 2023 devant Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 19 Octobre 2023.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Blanche THARAUD





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

Mme Chantal MANTION, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 19 Octobre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



*

* *



DECISION



Suite à un contrôle des facturations de Mme [J], infirmière libérale, sur la période du 28 septembre 2017 au 7 mars 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5] [Localité 2] lui a notifié un indu de 24 645,39 euros.



Par courrier du 20 janvier 2020, la caisse primaire a notifié à Mme [J] une pénalité financière d'un montant de 20 600 euros.



Mme [J] a saisi le tribunal judiciaire de Lille, Pôle Social, d'une contestation de la décision de la commission de recours amiable ayant confirmé l'indu, ainsi que de la décision lui infligeant une pénalité financière.



Par jugement prononcé le 8 mars 2022, le tribunal judiciaire de Lille a :

- ordonné la jonction des deux recours,

- condamné Mme [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5]-[Localité 2] la somme de 24 645,39 euros, au titre de l'indu,

- condamné Mme [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5]-[Localité 2] la somme de 8 000 euros au titre de la pénalité financière,

- condamné Mme [J] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5]-[Localité 2] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné Mme [J] aux dépens,

- débouté les parties de leurs demandes plus amples ou contraire.



Par courrier recommandé du 23 mars 2022, la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5]-[Localité 2] a relevé appel de ce jugement, notifié par lettre recommandée dont elle avait accusé réception le 15 mars 2022, en ce qu'il a fixé la pénalité financière à la somme de

8 000 euros.



Les parties ont été convoquées à l'audience du 5 juin 2023 par courrier du 20 décembre 2022.



La convocation adressée à Mme [J] ayant été retournée par les services de la poste avec la mention « pli avisé non réclamé », le greffe a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie de faire citer l'intimée.

L'huissier instrumentaire a signifié l'acte au domicile de Mme [J].



Aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 12 janvier 2023, oralement développées à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie demande à la cour de :

- la recevoir en ses conclusions.

- infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Lille le 8 mars 2022 en ce qu'il condamne Mme [J] à lui payer la somme de 8 000 euros au titre de la pénalité financière,

- débouter Mme [J] de ses demandes, fins et conclusions,

- condamner Mme [J] à lui rembourser la somme de 20 600 euros au titre de la pénalité financière,

- la condamner aux entiers dépens et frais de l'instance, en ce compris les frais de citation.



La caisse primaire d'assurance maladie fait valoir que Mme [J] n'a pas relevé appel du jugement, de telle sorte que l'indu d'un montant de 24 645,39 euros est devenu définitif.

Elle fait valoir que la commission des pénalités, composée de représentants de la profession lorsqu'est en cause un professionnel de santé, en a fixé le montant à l'unanimité des conseillers des deux sections.

Elle souligne que Mme [J] a déjà fait l'objet d'un contrôle ayant conduit à la notification d'un indu confirmé par jugement définitif du 13 octobre 2020 à hauteur de 20 125,18 euros.



Aux termes de ses conclusions transmises par RPVA le 16 mai 2023 auxquelles elle s'est rapportée à l'audience, Mme [J] demande à la cour de :

- débouter la caisse primaire d'assurance maladie de l'ensemble de ses demandes,

- confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Lille le 8 mars 2022 dans son intégralité, et notamment en ce qu'il la condamne à payer une pénalité de 8 000 euros,

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Au soutien de ses demandes, Mme [J] fait valoir qu'elle justifie avoir remboursé intégralement l'indu, rappelant qu'elle avait démontré en première instance la concordance entre les soins prodigués et les soins facturés pour chacun des patients, et qu'il s'agissait notamment de veiller à une continuité dans les soins prodigués.

Elle souligne que la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé adoptée par le Sénat le 14 février 2023 va dans le sens d'une plus grande autonomie des infirmiers qui pourront pour les infirmiers en pratique avancée primo-prescrire des produits ou prestations soumis ou non à ordonnance.

Elle affirme n'avoir commis aucune man'uvre frauduleuse, et ne jamais avoir falsifié les ordonnances des médecins prescripteurs, et que si elle a pu commettre des erreurs, celles-ci n'étaient pas volontaires.

Mme [J] soutient enfin qu'en application des dispositions de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, la caisse peut prétendre au maximum à 70 % de l'indu.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes et des moyens qui les fondent.





Motifs



Sur la portée de l'appel



La caisse primaire d'assurance maladie a relevé appel du jugement mais seulement en ce qu'il a fixé la pénalité financière à la somme de 8 000 euros.



Mme [J] n'a pas fait d'appel incident.



Dès lors, le litige est circonscrit à ce débat, et la cour ne saurait par conséquent, comme le demande Mme [J], confirmer le jugement dans son intégralité.



Sur le principe et le montant de la pénalité



En vertu des dispositions de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige :

I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L 215-1 ou L 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'État mentionnée au premier alinéa de l'article L 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;

2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'État mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;

10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'État pour la fixation de la pénalité.

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L 211-16 du code de l'organisation judiciaire.

En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d'une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l'article 2224 du code civil. L'action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.

L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé.

VI.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'État



Selon l'article R 147-8-1 du code de la sécurité sociale,

I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article r 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R 147-11et R 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l'article R 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ;

2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ;

3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-8 ;

4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure.

II. - La pénalité prononcée au titre du 6° de l'article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l'importance du niveau de non-réalisation de l'objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d'une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits.

III.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles.



Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière.



Mme [J] a fait l'objet d'une notification d'indu pour un montant total de 24 645,39 euros après que la caisse primaire d'assurance maladie a relevé les anomalies suivantes :

- des facturations d'actes non prescrits,

- la facturation d'actes sur la base de cotations erronées,

- le cumul de déplacement pour deux assurés à la même adresse,

- la facturation d'actes déjà facturés par un autre tiers,

- la facturation de déplacements non prescrits,

- la double facturation d'actes,

- la facturation de majorations pour des dimanches et jours fériés non facturables,

- la non application de l'article 11 B de la NGAP,

- la facturation d'actes non remboursables.



Le jugement ayant condamné Mme [J] au paiement de l'indu est devenu définitif.



La lecture de cette décision montre que les indus ne reposaient pas sur d'éventuelles difficultés d'interprétation de la NGAP mais sur des facturations pour lesquelles la professionnelle de santé ne pouvait avoir aucun doute sur leur caractère indu.

Ainsi, des indus reposent sur la facturation de déplacements non prévus par la prescription, sur la facturation de deux déplacements pour les soins prodigués à deux personnes habitant à la même adresse, la facturation de soins sans justifier de la prescription médicale, sur la facturation d'actes déjà facturés par une autre professionnelle notamment.



Mme [J] avait fait l'objet d'un précédent contrôle portant sur la période du 1er janvier 2015 au 23 mars 2017.

Il apparaît que des manquements similaires au second contrôle avaient été relevés et avaient donné lieu à un indu de 20 125,18.



Ainsi, et malgré un premier contrôle, aboutissant à la notification d'un indu important, Mme [J] a réitéré les mêmes pratiques, sans pouvoir prétendre qu'elle ignorait qu'elles sont contraires à la NGAP.

Il y a lieu de relever que le deuxième indu, malgré l'avertissement qu'aurait dû constituer le premier contrôle d'activité, est d'un montant supérieur au premier.



Mme [J] ne conteste pas le principe du prononcé d'une pénalité mais demande qu'elle soit fixée à 8 000 euros conformément à ce qu'ont décidé les premiers juges.



Il résulte des textes précités que si des faits identiques ont fait l'objet d'une pénalité ou d'un avertissement notifié par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie au cours des trois années précédant la date de la notification des faits reprochés, le montant de la pénalité est doublé.



En l'espèce, Mme [J] a fait l'objet d'un contrôle en 2017, sur la période du 1er janvier 2015 au 23 mars 2017, ayant donné lieu à la notification d'un indu de 20 125,18 euros et le 18 septembre 2019, le directeur de la caisse lui a notifié une pénalité de 1 000 euros.



Il apparaît que malgré un premier contrôle ayant permis de remettre en cause des facturations émises par Mme [J], celle-ci n'a aucunement modifié sa pratique, entraînant un nouvel indu d'un montant supérieur au premier, ayant pour la plupart les mêmes fondements.



L'assurance maladie qui gère des deniers communs, règle dans les meilleurs délais les actes des professionnels de santé ne peut opérer que des contrôles a posteriori, et la relation ne peut reposer que sur le respect de la nomenclature par les professionnels de santé.



Compte tenu de ces éléments, de la gravité des faits, la pénalité prononcée par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 5]-[Localité 2], soit 20 600 euros est en adéquation avec l'importance des manquements reprochés à Mme [J].



Il convient par conséquent d'infirmer le jugement et de dire que Mme [J] devra s'acquitter d'une pénalité de 20 600 euros.



Dépens



Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, Mme [J] est condamnée aux entiers dépens de l'instance, lesquels comprendront les frais d'assignation, soit 54,52 euros.

Condamnée aux dépens, Mme [J] doit être déboutée de la demande qu'elle formule au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,



Infirme le jugement déféré en ce qu'il a fixé à 8 000 euros la pénalité due par Mme [J],



Statuant à nouveau,



Fixe à 20 600 euros la pénalité due par Mme [J],



Condamne Mme [J] au paiement de cette somme,



La condamne aux entiers dépens en ce compris les frais d'assignation, soit la somme de 54,52 euros,



La déboute de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





Le Greffier, Le Président,