Cour d'Appel · 5e chambre Pole social — 19 octobre 2023

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS











ARRÊT N°



N° RG 21/02545 - N° Portalis DBVH-V-B7F-IDG2 



EM/DO



TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE NIMES

08 janvier 2020



 RG :19/00198





CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD



C/



[V]



















Grosse délivrée le 19 OCTOBRE 2023 à : 



- CPAM GARD 

- Me TOURNIER BARNIER











COUR D'APPEL DE NÎMES



CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social



ARRÊT DU 19 OCTOBRE 2023





Décision déférée à la Cour : Jugement du Tribunal de Grande Instance de NIMES en date du 08 Janvier 2020, N°19/00198



COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :



Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :



Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère



GREFFIER :



Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.



DÉBATS :



A l'audience publique du 30 Mai 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 12 Octobre 2023 et prorogé ce jour.



Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.





APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD

[Adresse 1]

[Localité 2]



Représenté par M. [C] en vertu d'un pouvoir spécial





INTIMÉ :



Monsieur [X] [V]

né le 08 Décembre 1953 à [Localité 4] (36)

[Adresse 3]

[Localité 5]



Représenté par Me Christine TOURNIER BARNIER de la SCP TOURNIER & ASSOCIES, avocat au barreau de NIMES















ARRÊT :



Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 19 Octobre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour.





FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES :



Par courrier du 09 octobre 2017, la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Gard a notifié à M. [X] [V], masseur kinésithérapeute aujourd'hui à la retraite : 



- un indu d'un montant de 16 939,82 euros résultant d'actes côtés non exécutés, facturations abusives de deux séances au cours de la même journée et non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) entre le 1er avril 2012 et le 10 octobre 2015, et facturés entre le 11 juillet 2014 et le 06 janvier 2017, 

- un refus de paiement de 26 110,75 euros correspondant aux actes réalisés sur la période du 1er avril 2012 au 31 décembre 2015 et facturés sur des feuilles de soins adressées les 1er mars, 20 juin, 21 juin 2016 et 28 février 2017.



Par lettre du 06 décembre 2017, M. [X] [J] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire, laquelle, dans sa séance du 20 décembre 2018, a rejeté son recours. 



Contestant la décision de la CRA, M. [X] [V] a saisi le 1er mars 2019 le pôle social du tribunal de grande instance de Nîmes, désormais pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes, lequel, par jugement du 08 janvier 2020, a : 

- rejeté la demande de nullité de la procédure de contrôle formée par M. [X] [V], 

- infirmé la décision de la Commission de recours amiable du 20 décembre 2018 notifiée le 07 janvier 2019 en ce qu'elle rejette le recours de M. [X] [V] relatif au recouvrement de l'indu, 

- l'a confirmé pour le surplus, 

- débouté M. [X] [V] de sa demande en remboursement de la somme de 26 111,75 euros, 

- débouté la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard de sa demande en répétition de l'indu, 

- condamné M. [X] [V] à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard la somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, 

- l'a condamné aux entiers dépens de l'instance. 



Par lettre recommandée du 20 février 2020, la CPAM du Gard a régulièrement interjeté appel de cette décision dont la date de notification n'est pas justifiée dans le dossier.



L'affaire a été radiée pour défaut de diligence des parties le 05 mars 2021 puis a été ré-inscrite à la demande de la CPAM du Gard le 05 juillet 2021.



L'affaire a été fixée à l'audience du 30 mai 2023 à laquelle elle a été retenue. 



Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l'audience, la CPAM du Gard demande à la cour de :

- la recevoir en son appel, 

- infirmer le jugement rendu le 08/01/2020 par le tribunal judiciaire de Nîmes en ce qu'il a infirmé la décision de la Commission de recours amiable relative au recouvrement de l'indu de 16 939,82 euros, 

- dire et juger qu'elle a fait une juste application des textes en vigueur, 

- déclarer régulière la procédure de contrôle de l'activité de M. [X] [V],

- confirmer la décision de la Commission de recours amiable numéro 172163 du 20/12/2018 notifiée le 07/01/2019, 

- condamner M. [X] [V] à lui verser la somme de 16 939,82 euros, 

- condamner M. [X] [V] à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, 

- condamner M. [X] [V] aux entiers dépens. 



Elle soutient que :

- elle démontre que la procédure de contrôle a été respectée, que dans le cadre de leur mission, les praticiens conseils du service médical de l'Assurance Maladie sont amenés a contrôler l'activité des professionnels de santé, que le service médical a informé préalablement M. [X] [V] par lettre du 18 juillet 2016 de la mise en oeuvre de l'analyse de son activité ; dans ce courrier, il était précisé que le médecin conseil pouvait, en tant que de besoin, entendre et examiner les patients ou consulter leurs dossiers médicaux et que M. [X] [V] pouvait demander à être entendu au cours de l'analyse ; était par ailleurs jointe la liste des assurés concernés ainsi que la mention de l'article R 315-1-1 du Code de la sécurité sociale, de sorte que la procédure contradictoire a été respectée ; tout au long de la procédure, M. [X] [V] a été régulièrement informé ; il a sollicité un entretien qui s'est tenu le 09 mai 2017 en présence de deux médecins conseils et de son avocat ; le Service médical a adressé le compte-rendu de l'entretien à M. [X] [V] le 15 mai 2017, que ce dernier n'a pas retourné ; le 30 juin 2017, elle lui a notifié les suites contentieuses retenues en conclusion de l'analyse d'activité ; elle considère donc, en outre, que le droit à la défense du professionnel de santé a été respecté, 

- le texte dont fait référence M. [X] [V] n'est pas applicable au cas d'espèce car il concerne une procédure conventionnelle qui est sans rapport avec la procédure de l'ana1yse individuelle d'activité évoquée devant la juridiction, 

- M. [X] [V] lui a présenté des séances déjà facturées pour un même assuré ; ces mêmes griefs ont été retenus par la section des Assurances Sociales du Conseil de l'Ordre des Masseurs Kinésithérapeutes, pour lesquels l'intéressé a été condamné à trois mois fermes d'interdiction d'exercer ; la même section a confirmé les anomalies qu'elle-même avait relevées,

- les retards de transmission des feuilles de soins, plus de deux ans après l'exécution des actes, relèvent de l'organisation de son activité et des moyens nécessaires qu'il doit mettre en oeuvre ; les motifs d'impossibilité avancés et notamment son électrosensibilité ne l'affranchissent pas de ses obligations réglementaires et conventionnelles ; dans ces conditions, au regard de l'ensemble de ces éléments, les demandes de M. [V] ne pourront pas prospérer.



Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l'audience, M. [X] [V] demande à la cour de :

A titre principal,

- confirmer la décision rendue par le tribunal judiciaire de Nîmes en ce qu'il a infirmé la décision de la Commission de recours amiable près la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard rejetant son recours relatif au recouvrement de l'indu de 16.939,82 euros,

- infirmer la décision rendue par le tribunal judiciaire de Nîmes en ce qu'il a rejeté sa demande de nullité de la procédure de contrôle et refusé d'annuler toutes les conséquences de droit en résultant notamment la procédure en recouvrement d'indu et de refus de paiement de ses prestations,

- infirmer la décision rendue par le tribunal judiciaire de Nîmes en ce qu'il a confirmé la décision de la Commission de recours amiable près la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard refusant la demande de remboursement de ses prestations d'un montant de 26.111,75 euros,

En conséquence,

- condamner la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard à lui payer la somme de 26 111,75 euros avec intérêts de droit calculés à partir du 16ème jour après la première réception des feuilles de soins (conformément aux dispositions de l'article 3 .3.6 b de l'arrêté du 10 mai 2007 de la convention des masseur-kinésithérapeutes),



A titre subsidiaire,

Vu notamment l'article 1382 du Code civil nouvel article 1240 et suivants du code civil,

Vu ses soins auprès de ses patients,

- dire et juger que la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard n'a pas respecté son devoir de vérification de la conformité des demandes de remboursement,

- dire et juger que la Caisse, s'il doit restituer ce qu'il a reçu, serait également coupable d'une négligence fautive,

- dire et juger que la réclamation de la Caisse portant sur des montants importants lui causerait ainsi un préjudice résultant de l'obligation qui lui est faite de rembourser des prestations réalisées avec des frais utiles et nécessaires,

- condamner la Caisse à réparer le préjudice en résultant, ce à hauteur du montant réclamé de façon à ce qu'en cas de condamnation prononcée à son encontre, son propre préjudice soit compensé d'avec celui de la Caisse,



En toutes hypothèses,

- rejeter toutes prétentions adverses comme injustes et mal fondées,

- condamner la Caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 4 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens.



Il fait valoir que : 

- en première instance, le Tribunal a bien relevé que la caisse primaire ne justifiait pas des paiements qu'elle soutient avoir versés au titre de sa demande en répétition de l'indu,

- il a apporté son analyse sur les dossiers examinés par la caisse primaire pour établir que pour chacun des griefs reprochés, la caisse ne démontre pas l'erreur lui permettant de se prévaloir d'un indu, ce d'autant plus que les montants dont elle se prévaut ne sont pas détaillés en rapport avec la nomenclature ; la caisse primaire ne peut pas se prévaloir d'un indu ; si la section des assurances sociales du CROMK l'a condamné à trois mois d'interdiction temporaire d'exercer, elle avait aussi la compétence pour lui réclamer un reversement à l'assurance maladie des soit- disants indus, ou trop-perçus, ce qu'elle n'a pas estimé devoir faire ; la caisse primaire allègue des préjudices sans les justifier,

- le conflit avec la caisse primaire du Gard a commencé en 2014, suite à son impossibilité de télétransmettre ses factures de soins pour des raisons de santé (hypersensibilité aux champs électromagnétiques) et la caisse a tout fait pour le contraindre à lui télétransmettre, malgré tout, les feuilles de soins, refusant dès lors de régler ses factures sur support papier, et le menaçant de rétorsion s'il ne transmettait pas ses factures par voie électronique, 

- la procédure d'analyse n'est pas régulière : dans le courrier envoyé par le service médical de la caisse primaire du 18 juillet, la caisse primaire affirme l'avoir informé qu'elle allait 'entendre et examiner ces patients » ; pour justifier cette affirmation elle va jusqu'à produire des écrits qu'elle cite, qu'il n'a pas reçus ; or, dans ce courrier, le médecin-conseil écrit 'je serai conduit à consulter des dossiers médicaux de vos patients' ; il n'est aucunement mentionné 'entendre et examiner' ; consulter un dossier n'est pas entendre une personne ; la caisse confirme que l'analyse d'activité sera faite en fonction notamment des dispositions conventionnelles (la convention régissant les rapports entre la sécurité sociale et les kinésithérapeutes désirant être conventionnés) qui contraint à certaines règles dont la caisse ne peut pas s'affranchir ; or, en la CPAM du Gard s'est bien affranchie de certaines de ces règles ; à la suite de l'analyse d'activité la caisse a choisi deux procédures : la procédure de notification d'indu et la procédure devant la section des affaires des assurances sociales du CROMK qui a prononcé une sanction d'ordre conventionnel ; l'interdiction temporaire d'exercer ne concerne que les soins donnés aux assurés sociaux ; or, la caisse primaire ne peut pas valablement soutenir que la législation concernant l'analyse d'activité ne serait valable que pour une procédure d'ordre conventionnel ; malgré ses contestations la caisse primaire a poursuivi, en dehors de toute régularité et légitimité ; dans le dossier n° 21900197, la caisse primaire fait bien la différence entre les procédures relevant des articles L314-1 et L315-1 du code de la sécurité sociale, de sorte qu'il convient de relever que la caisse fait l'aveu judiciaire qu'elle n'a pas respecté les dispositions de l'article R315-1 en ne l'ayant pas informé de l'analyse qu'elle a réalisée ; il est établi qu'en agissant de la sorte, le service du contrôle médical n'a pas fait un travail régulier ; en conséquence, la caisse ne peut pas poursuivre en recouvrement de l'indu, ni lui refuser de payer les prestations et soins réalisés, 

- pour la compréhension du litige, il est important de préciser qu'il a été contrôlé alors qu'il a eu des difficultés physiques à s'adapter à la dématérialisation et à la 'simplification' des échanges avec la caisse, car il est électrosensible, ce qui a été reconnu par la jurisprudence comme une maladie professionnelle ; la caisse lui a alors promis un contrôle qui n'a pas été fait en prévention mais en répression ; c'est la raison pour laquelle il a été informé a posteriori, au mépris de ses droits pourtant encadrés ; il s'estime donc être bien fondé à soulever l'irrégularité du contrôle médical qui emporte annulation de la procédure subséquente, 

- la caisse ne peut pas refuser de prendre en charge les actes qu'il a réalisés et elle ne s'explique pas sur son refus de prise en charge en invoquant un prétendu préjudice de 26 111,75 euros ; cette décision est l'expression d'un excès de pouvoir qui pourrait être sanctionné pénalement ; la caisse ne peut pas refuser de prendre en charge des prestations sous prétexte qu'un contrôle de l'activité est en cours ; aucun fondement juridique n'autorise la CPAM à s'opposer au paiement de factures sous prétexte d'un contrôle de l'activité ; la caisse a ainsi renversé la charge de la preuve en s'en remettant à la décision rendue par la section des assurances sociales du conseil de l'ordre des masseurs kinésithérapeutes du 14 mai 2018 devenue définitive ; cette instance est une instance disciplinaire et non juridictionnelle dont la décision ne revêt pas l'autorité de chose jugée ; la caisse primaire n'avait pas à se fonder sur cette décision pour refuser de rembourser des actes qui ont été entrepris, de sorte qu'il devra être réglé de ces prestations d'un montant de 26 111,75 euros avec intérêts de droit,

- à titre subsidiaire, il est manifeste que la caisse primaire n'a pas respecté son devoir de vérification de la conformité des demandes de remboursement ; elle ne l'a pas alerté d'éventuelles anomalies malgré les ententes préalables adressées par la patientèle et la possibilité pour la caisse primaire de faire transmettre les BDK (bilans diagnostics kinésithérapiques) ; la faute du solvens, c'est-à-dire de la caisse primaire, n'est pas sans incidence ; si sa faute était avérée, la caisse se serait également rendue coupable d'une négligence fautive en assurant un paiement sans prendre de précaution particulière lors du remboursement ; il en résulte que la caisse devait être tenue de réparer le préjudice ainsi subi à hauteur du montant qu'elle lui réclame; ainsi, en cas de condamnation, le préjudice de la caisse devra être compensé avec son préjudice, 

- il a effectué des actes et a le droit au remboursement des dépenses utiles et nécessaires qu'il a faites en procédant à des soins sur ses patients ; il en résulte que la caisse doit être tenue au remboursement du montant qu'elle lui réclame ; malgré les obstacles provenant de la caisse primaire, toutes les feuilles de soins ont toujours été adressées en respectant les délais légaux ; la caisse primaire ne peut pas s'affranchir des règles conventionnelles qui la lient aux professionnels de santé pour appliquer ses propres règles ; il devra donc être réglé de ses prestations avec intérêts de droit calculés à partir du 16ème jour après la première réception des feuilles de soins. 



Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience.





MOTIFS



Sur la régularité de la procédure d'analyse de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard :



M. [X] [V] soulève l'irrégularité de la procédure d'analyse réalisée par la CPAM du Gard au motif du non-respect de son obligation d'information préalable prévue à l'article R315-1-1 du code de la sécurité sociale et des textes conventionnels.



1/ Sur l'information préalable :



L'article L315-1 du code de la sécurité sociale dispose dans sa version applicable au litige que:

I-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.



II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.

Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1.

Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur, en application de l'article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l'employeur a ou non procédé à un examen médical de l'assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :

1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;

2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré.



III.-Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7.



III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie ou à prise en charge par l'Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.



IV.-Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie.



IV. bis.-Le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.



V.-Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.



L'article L315-2 du même code prévoit dans sa version en vigueur que les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. Cet accord préalable peut être exigé pour les prestations dont :



-la nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical;

-la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles;

-le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'assurance maladie ou de l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l'accord préalable mentionné ci-dessus.

Les conditions d'application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Si, indépendamment des dispositions des deuxième à cinquième alinéas, le service du contrôle médical estime qu'une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l'article L. 321-1, la caisse en informe l'employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l'examen du patient et qu'à l'issue de celui-ci il estime qu'une prescription d'arrêt de travail n'est pas ou n'est plus médicalement justifiée, il en informe directement l'intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à l'expertise médicale mentionnée à l'article L. 141-1.

Sous réserve des dispositions de l'article L. 324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l'assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.



L'article 3.2.4 de la charte de contrôle de l'activité des professionnels prévoit que le contrôle peut être réalisé sur pièces, c'est-à-dire à partir des documents en possession du Service du contrôle médical ou de la caisse. Les praticiens conseils utilisent, dans le respect des autorisations données par la Commission Nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), les données issues du système d'information de l'Assurance Maladie. 

Les textes du Code de la sécurité sociale qui définissent les missions dévolues au Service du contrôle médical confèrent aux praticiens conseils un droit d'accès à tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service des prestations. Ces praticiens conseils doivent limiter cet accès aux seules données de santé à caractère personnel strictement nécessaires à l'exercice de leur mission. 

Ainsi, dans le respect des codes de déontologie des professionnels de santé et du secret professionnel, le praticien conseil peut consulter les dossiers médicaux, quel qu'en soit le support, des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné et soumis à la prise en charge financière de l'Assurance Maladie. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner les patients du professionnel de santé contrôlé dans le cadre d'une analyse, sur le plan médical, de son activité telle que prévue à l'article L.315-1-IV du code de la sécurité sociale.



L'article R315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. 



Il résulte de ces dispositions que le service du contrôle médical de la caisse primaire ne peut engager un contrôle d'analyse qu'après avoir informé le professionnel de santé de l'identité des patients qu'il entend auditionner et examiner.


En l'espèce, la CPAM du Gard a notifié à M. [X] [V], par courrier du 18 juillet 2016, une analyse de son activité professionnelle sur le plan médical, a indiqué qu'à 'ce titre et selon l'article R315-1 du code de la sécurité sociale' le service médical sera 'conduit à consulter certains dossiers médicaux de' ses 'patients dans le respect des règles déontologiques' et a précisé qu'il trouvera en pièce jointe ' la liste des assurés concernés, sous réserve de l'étude des dossiers qui parviendraient du fait de l'envoi tardif de feuilles de soins' et que 'l'ensemble de l'analyse qu'il y ait ou non constatation de non respect des dispositions législatives, réglementaires ou conventionnelles sera réalisé dans le respect de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie...'.



M. [X] [V] prétend que la caisse primaire s'est affranchie des règles de la convention pour ses obligations, qu'elle a choisi, à l'issue du contrôle, deux procédures, la procédure de notification d'indu et la procédure devant la section des affaires des assurances sociales du Conseil régional de l'ordre des masseurs kinésithérapeutes (CROMK) qui a prononcé une sanction d'ordre conventionnel, que cette section aurait pu réclamer un reversement à l'assurance maladie des soins qu'elle prétendait indus, ce qu'elle n'a pas fait, de sorte que la caisse primaire ne peut passérieusement soutenir que la législation concernant l'analyse d'activité ne serait valable que pour une procédure d'ordre conventionnel. Il indique par ailleurs qu'il n'a été avisé que postérieurement à la période sur laquelle allait porter le contrôle et qu'il n'a pas été informé des investigations admises par la loi, des auditions et examens des patients.



Contrairement à ce que soutient M. [X] [V], force est de constater que la CPAM du Gard a joint à la lettre de notification susvisée, dont il n'est pas contesté que le professionnel de santé en a été destinataire, la liste des assurés dont les dossiers étaient susceptibles d'être consultés par le service médical ; par ailleurs, l'article R315-1 était visé dans cette même lettre de sorte que M. [X] [V] avait été parfaitement informé de la possibilité par la caisse primaire de procéder, si nécessaire à l'audition de l'un des assurés dont la liste lui a été envoyée.



2/ sur la période d'exercice de l'analyse d'activité :



L'article 7.2 de l'arrêté du 10 mai 2007 portant approbation de la convention nationale des masseurs kinésithérapeutes destinée à régir les rapports entre les masseurs kinésithérapeurs et les caisses d'assurance maladie dispose qu' 'à l'issue du suivi décrit au point 1.5.1, les caisses retiennent les dossiers qui présentent des anomalies au regard des engagements en termes de qualité des soins et de la pratique.

La CPAM, pour le compte des autres caisses, transmet les dossiers de façon anonyme à la commission socioprofessionnelle départementale (CSPD).

Les caisses doivent effectuer ces investigations au plus tard avant le 30 juin de l'année qui suit l'exercice pour lequel l'activité du professionnel est examinée, pour une présentation ultérieure en CSPD.

Dès réception des dossiers présélectionnés par la CPAM, la CSPD dispose d'un délai d'un mois maximum pour se prononcer sur les dossiers des professionnels qui lui sont soumis, et notamment :

-examiner l'ensemble des éléments du dossier ;

-lever l'anonymat pour les dossiers dont l'activité paraît incompatible avec le respect de soins de qualité ;

-rendre un premier avis ;

-en avertir la CPAM.

Dès l'avis rendu par la CSPD, la CPAM, pour le compte des autres caisses :

-informe les masseurs-kinésithérapeutes concernés de l'examen de leur dossier par la CSPD et leur transmet ses constatations ainsi que les pièces afférentes à son dossier par lettre recommandée avec accusé de réception ;

-informe simultanément la CSPD de cette démarche.

La procédure applicable est celle décrite au b du point 5.4.1 de la convention nationale.'



Ce dispositif se rattache au suivi médicalisé de l'activité qui est défini à l'article 1.5.1 de la dite convention qui prévoit que 'les parties conviennent de définir les modalités du suivi de l'activité individuelle des masseurs-kinésithérapeutes et notamment la méthodologie à observer pour assurer ce suivi en tenant compte des conditions spécifiques d'exercice de la profession'.



Le dispositif de suivi mis en place est fondé sur une analyse quantitative et qualitative de l'activité individuelle (approche médico-économique) prenant en considération divers éléments concourant particulièrement à la bonne distribution de soins de qualité en masso-kinésithérapie et à l'amélioration de la pratique de la masso-kinésithérapie.' ; ces dispositions ont donc pour objet de régir le suivi de l'activité des masseurs kinésithérapeutes et non les modalités d'exercice du contrôle médical.



Comme l'indiquent justement les premiers juges, cette procédure applicable au contrôle de l'activité individuelle des masseurs kinésithérapeutes permet d'alerter la commission socio-professionnelle départementale ; il s'agit d'une procédure conventionnelle qui est inapplicable aux procédures de contrôle d'activité par le service médical des organismes sociaux régies par l'article L315-1 IV susvisé, de sorte que M. [X] [V] ne peut pas prétendre à la nullité du contrôle réalisé par la CPAM du Gard pour non-respect de ces dispositions.



Il se déduit des éléments qui précèdent que le contrôle d'analyse d'activité réalisé par la caisse primaire est régulier.



Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point.



Sur le fond :



Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants':



- il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande , et plus précisément , du non respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé,

- le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande,

- il appartient enfin au juge du fond , appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties , de se prononcer sur le bien fondé , dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées. 



Il appartient donc à l'organisme d'assurance maladie de rapporter, à l'appui de sa demande de répétition de l'indu fondée sur les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation au besoin par la production d'un tableau récapitulatif et le professionnel de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l'organisme à charge pour lui d'apporter la preuve contraire. 



Le demandeur à l'action en contestation de la décision de la caisse, tendant au recouvrement d'un indu, doit rapporter la preuve, qui lui incombe, du type d'actes concernés et de la tarification appliquée par ses soins et pour chacun d'entre eux.



En l'espèce, la CPAM du Gard a joint à la notification d'indu adressé à M. [X] [V] le 09 octobre 2017 un tableau des anomalies mises en évidence par le service médical au cours du contrôle, sur lequel sont mentionnés la nature de l'acte, le coefficient correspondant, le prix unitaire et le montant global, le montant remboursé, la date de prescription, la date d'exécution et la date de paiement pour toute la période contrôlée.



Par ailleurs, en procédure d'appel, la CPAM du Gard justifie du paiement des actes dont elle sollicite le remboursement à M. [X] [V], par la production pour chacun des dossiers des assurés que le service médical a examinés, de tableaux sur lesquels sont précisés la date de paiement et le numéro de compte de l'assuré ; ces tableaux ont été certifiés conformes par le directeur comptable et financier de la CPAM du Gard, de sorte que la motivation retenue par les premiers juges pour rejeter la demande en répétition de l'indu de la caisse primaire en raison de l'absence de preuve des paiements, n'est plus pertinente.



La CPAM reproche à M. [X] [V] d'avoir facturé des déplacements alors qu'ils n'avaient pas été exécutés pour des jours précisés lors du recueil des déclarations des assurés, d'avoir effectué des facturations abusives de deux séances au cours d'une même journée, de ne pas avoir respecté la Nomenclature Générale des Actes Professionnels - cotations non conformes - et d'avoir facturé des indemnités de déplacement non justifiées.



En premier lieu, il convient de rappeler que :



- selon l'article L162-12-8 du code de la sécurité sociale, les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus d'effectuer leurs actes dans le respect des dispositions du titre III du livre IV du code de la santé publique et de leurs mesures d'application en observant la plus stricte économie compatible avec l'exécution des prescriptions,

- l'article 13 de la NGAP prévoit que lorsqu'un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé,

- l'article 13.1 dispose que lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l'article 13 ci-dessus, qu'une seule fois,

- les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l'article 8 du chapitre II, pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des man'uvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles,

- la cotation AMS 7,5 correspond à la rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même, que la rééducation porte sur l'ensemble du membre ou sur un segment de membre ), 

- la cotation AMS 9,5 correspond à la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres,

- la cotation AMK 11 correspond à des séances de rééducation de la paraplégie et de la tétraplégie, des malades atteints de myopathie ou atteints d'encéphalopathie infantile,



* dossier n°1: Mme [T] [S] :



- il résulte des pièces produites par la caisse primaire que plusieurs anomalies ont été mises en évidence : actes facturés non exécutés : 2 séances AMS 7,5 le samedi soir, facturation abusive de deux séances au cours de la même journée : séances AMS 7,5 non justifiées, si associée à AMS9,5, facturation abusive de BDK correspondant aux séries d'actes AMS 7,5 non justifiés, obstacle au contrôle : l'envoi tardif des documents de facturation concerne l'ensemble des actes ; 

- les prescriptions médicales concernaient la rééducation du rachis et des membres inférieurs ; selon l'audition de l'assurée, elle bénéficiait de deux soins par jour du lundi au vendredi et d'un soin le samedi matin, les soins du matin duraient 20 mns et ceux du soir 30 mns 'mise dans un box sous traitement', le masseur ne faisait que 'brancher et débrancher l'appareil',

- M. [X] [V] produit une attestation de l'assurée qui certifie 'être venue deux fois par jour au cabinet de M. [V] du lundi au samedi inclus et ce jusqu'au 19 mars 2016. Ensuite, j'y allais toujours deux fois par jour du lundi au vendredi sauf le samedi où j'ai bénéficié le matin des deux séances successivement' ; cette attestation, outre le fait qu'elle ne soit pas suffisamment circonstanciée, établie près de trois ans après le contrôle, ne peut pas remettre en cause sérieusement le contenu de son audition réalisée par un agent assermenté de la caisse primaire, 

- manifestement, la description des soins de rééducation dont a fait état l'assurée lors de son audition ne justifient pas le cumul, pour la même journée de deux actes cotés AMS7,5 et AMS9,5, ce dernier acte englobant en réalité tous les soins assurés par M. [X] [V] dans une même journée ; M. [X] [V] ne peut pas justifier de la réalité des BDK qu'il a facturés à raison de deux pour chaque série d'actes AMS 7,5 ; enfin, il n'est pas sérieusement contesté que M. [X] [V] a envoyé à la caisse primaire, postérieurement à la notification du contrôle, des feuilles de soins réceptionnées par la caisse le 28 février 2017, portant sur des actes effectués en 2015.



Il se déduit des éléments qui précèdent que M. [X] [V] ne parvient pas à remettre en cause sérieusement le bien fondé des anomalies relevées par la caisse primaire.



* dossier n°2 : Mme [F] [U] :



- les prescriptions établies par le docteur [O], rédigées par séries de deux soit du même jour soit le jour et le lendemain mentionnent 'séances de massages avec rééducation des épaules avec physiothérapie mobilisations passives et techniques de posture en respectant la règle de la non douleur', et 'séances de massages avec physiothérapie et rééducation des membres inférieurs. Relaxation neuro-musculaire puis mobilisation passive douce, tonification des muscles de soutien du rachis et apprentissage des gestes de la vie quotidienne qui protègent le rachis' ; 

- la caisse primaire d'assurance maladie a relevé plusieurs anomalies : facturation abusive de deux séances au cours d'une même journée, facturation abusive de MDK et obstacle au contrôle,

- selon l'audition de l'assurée 'je bénéficie de soins de kinésithérapie...j'y vais tous les jours deux fois par jour, le matin et l'après midi ...et également le samedi, matin et soir ; le matin vers 08h30/9h jusqu'à 11h je fais de la gymnastique...dans le box il me pose des électrodes...le soir, de 17h30 jusqu'à environ 19h je fais une demi heure de salle et une demi heure de box; les exercices du soir ne sont pas les mêmes que ceux du matin',

- si M. [X] [V] pouvait donner des soins à deux moments différents de la journée, il n'en demeure pas moins que les cotations ne sont pas cumulables entre elles et que les actes nécessités par les prescriptions médicales pour cette assurée et selon les indications données par celle-ci, font apparaître qu'il a facturé à tort deux AMS9,5 ou une AMS 7,5 associée à une AMS 9,5, alors que les soins devaient être globalisés dans une même cotation, AMS9,5; M. [X] [V] ne justifie pas par ailleurs de la réalité des BMK facturés.



Il se déduit des éléments qui précèdent que M. [X] [V] ne parvient pas à remettre en cause sérieusement le bien fondé des anomalies relevées par la caisse primaire.







* dossier n°4 : Mme [G] [R] :



les prescriptions médicales établies par le docteur [I] entre le 16 juillet 2012 au 27 janvier 2015 mentionnent 'séance de rééducation respiratoire', 'séances de drainage bronchique pour encombrement pulmonaire' ;

- il résulte des pièces produites par la caisse primaire que plusieurs anomalies ont été mises en évidence : actes facturés non exécutés, non respect de la NGAP, obstacle au contrôle,

- il n'est pas contesté que Mme [R] a fait une chute accidentelle le 25 avril 2014 à l'origine d'une fracture du cotyle et du bassin, que les séances de kinésithérapie ont cessé depuis le 24 avril 2014 à l'exception des actes de drainage bronchique pour encombrement pulmonaire;

- le responsable de la famille d'accueil chez laquelle l'assurée était prise en charge indique que celle-ci a 'bénéficié de soins de kinésithérapie dispensés...du 01/04/2011 au 24/04/2014, les soins consistaient à une aide à la marche d'une durée de 10 mns du lundi au vendredi dans la matinée, sauf pendant les congés d'août (15 jours minimum) et une semaine à Noël' et a 'bénéficié de séances respiratoires toujours dispensées par M. [X] [V] ponctuellement (bronchite)',

- contrairement à ce qu'a indiqué M. [X] [V] lors de son audition, les actes réalisés suivant les prescriptions établies pour cette patiente ne peuvent pas être cotés AMK11; l'argument qu'il a développé selon lequel la caisse primaire ne rapporte pas la preuve que le paiement n'était pas dû alors qu'il était dans l'obligation d'exécuter ces actes sous le contrôle du prescripteur et de la famille d'accueil, est inopérant ; selon la NGAP, les séances assurées par M. [X] [V] devaient être côtées AMK8 ( rééducation pour lymphoedèmes vrais par drainage manuel) ou AMK 10 ( rééducation des affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper des déficiences diverses, localisation des déficiences à 2 membres ou plus, ou d'un membre et tout ou partie du tronc et de la face ou rééducation des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires intéressant plusieurs membres ),

- M. [X] [V] ne justifie pas de la réalité de BMK facturés, des frais de déplacement postérieurement au 24 avril 2014 et de facturations pendant les périodes de congés avancées par la famille d'accueil, éléments non utilement contestés par le professionnel de santé ; enfin, il n'est pas non plus sérieusement contesté que M. [X] [V] a envoyé à la caisse primaire les éléments de facturation de juillet 2012 en juillet 2014 .



Il se déduit des éléments qui précèdent que M. [X] [V] ne parvient pas à remettre en cause sérieusement le bien fondé des anomalies relevées par la caisse primaire.



* dossiers 3,6,7,9,10,11,12,13 et 14 ( non respect de la NGAP) :



- la caisse primaire d'assurance maladie du Gard reproche à M. [X] [V] d'avoir utilisé la cotation AMK11 sur la base d'une prescription 'rééducation pour neuropathie centrale' pour coter des actes qui correspondent à des actes de rééducation à la démabulation de la personne âgée ou à la rééducation de conséquences d'affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper des déficiences diverses, côtés respectivement AMK8 ou AMS10 ; alors que la rééducation assurée par M. [X] [V] consiste en une aide à la déambulation lorsque cela est possible ou une mobilisation au fauteuil, soit AMK8 ou AMK10,

- prescriptions médicales s'agissant des dossiers : 

3 (séances pour neuropathie centrale et aide à la marche', 

6 (séances de rééducation pour neuropathie centrale', 'rééducation séquelles hémiplégie droite' et 'rééducation des membres supérieurs droit et inférieur droit pour séquelles neurologiques', 

9 ('entretien à la marche et travail à l'équilibre', 'mobilisation des membres et rééducation à la marche chez une patiente atteinte de maladie d'Alzheimer, rééducation mobilisation et aide à la marche', 

10 (rééducation pour neuropathie centrale à domicile', 

11 (rééducation à la marche et des membres inférieurs à domicile' 'rééducation pour neuropathie centrale', 

12 ('rééducation à domicile pour neuropathie centrale' ), 

13 ( rééducation à domicile pour neuropathie centrale') et 

14 ('rééducation à domicile pour neuropathie centrale' 'rééducation à la marche et des membres inférieurs')

- M. [X] [V] prétend sans pour autant en rapporter la preuve, que les actes qu'il avait côtés AMK11 étaient justifiés alors que les patients auprès desquels il est intervenu ne présentaient manifestement pas les pathologies visées pour la réalisation des actes rattachés à cette cotation. 



* dossiers n°6,10,11,12,13 et 14 ( indemnités de déplacement non justifiées ):



- la caisse primaire d'assurance maladie du Gard indique que pour quatre assurés hébergés dans une maison d'accueil pour personnes âgées et pour trois autres assurés hébergés dans une seconde maison d'accueil, M. [X] [V] a facturé plusieurs indemnités de déplacement alors qu'il se déplaçait une seule fois pour assurer les soins de plusieurs personnes; 

- M. [X] [V] conteste cet indu au motif que l'article 13.1 de la NGAP n'intéresse que les établissements assurant l'hébergement des personnes âgées et non pas les familles d'accueil, qu'il ne s'est pas déplacé une seule fois mais plusieurs fois pour chaque patient ;

- tous les dossiers visés par le contrôle se rapportent à des patients qui étaient hébergés en famille d'accueil, soit à [Localité 5] soit à [Localité 6] dossiers 6 (prescriptions du 07/08/20212 au 18/06/2014), 10 (prescriptions du 02/12/2013 au 18/06/2014), 11 (prescriptions du 15/10/2014 au 30/03/2015 ), 12 (prescriptions du 17/04/2012 au 30/06/2014), 13 (prescriptions du 17/04/2012 au 30/06/2014), 14 ( prescriptions du 15/10/2014 au 14/01/2015),

- pour les dossier n°10, 11 et 14, le responsable de la famille d'accueil auditionné par un agent de la caisse primaire a précisé que 'les soins ont toujours été effectués pour l'ensemble des patientes (3) lors d'un seul et même passage', pour les dossiers 12 et 13 le responsable de la famille d'accueil indique ' M. [X] [V] effectuait les soins à trois personnes lors d'un seul et même passage durée totale pour les 3 personnes, 30 mns', 

- si M. [X] [V] ne peut pas être assimilé à un établissement dans le sens visé à l'article 13.1 des conditions générales de la NGAP , il n'en demeure pas moins qu'il était tenu conformément à l'article L162-12-8 à une 'stricte économie', ce qui devait l'amener à ne facturer qu'un seul déplacement pour assurer les soins de plusieurs patients placés au sein d'une même famille d'accueil lors d'une seule journée, les périodes de prescriptions décrites ci-dessus dont certaines se chevauchent sur une longue période, démontrent suffisamment que M. [X] [V] était en mesure de rationaliser ses déplacements au lieu de facturer des indemnités disctinctes pour chaque déplacement au sein d'une même famille d'accueil et pour plusieurs patients, à des jours différents.



Enfin, s'agissant du grief relatif à l'entrave au contrôle, il convient de relever que quand bien même M. [X] [V] a envoyé les feuilles de soins dans le délai lég