Cour d'Appel · 5e chambre Pole social — 19 octobre 2023

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS











ARRÊT N°



N° RG 21/04245 - N° Portalis DBVH-V-B7F-IILG 



CRL/DO



POLE SOCIAL DU TJ D'AVIGNON

10 novembre 2021



 RG :18/01216





[F]



C/



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VAUCLUSE



















Grosse délivrée le 19 OCTOBRE 2023 à : 



- Me EL BOUROUMI

- CPAM GARD 











COUR D'APPEL DE NÎMES



CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social



ARRÊT DU 19 OCTOBRE 2023





Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ d'AVIGNON en date du 10 Novembre 2021, N°18/01216



COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :



Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.



COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :



Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère



GREFFIER :



Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.





DÉBATS :



A l'audience publique du 04 Juillet 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 19 Octobre 2023.



Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.





APPELANT :



Monsieur [S] [F]

né le 05 Avril 1975 à [Localité 5] (MAROC)

[Adresse 1]

[Localité 4]



Représenté par Me Nadia EL BOUROUMI de la SELAS PRAETEOM AVOCATS, avocat au barreau D'AVIGNON



(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2022/000476 du 09/02/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de Nîmes)













INTIMÉE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE VAUCLUSE [Adresse 2]

[Localité 3]



Représentée par M. [U] en vertu d'un pouvoir spécial





ARRÊT :



Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 19 Octobre 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour.





FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES 



Le 20 octobre 2017, M. [S] [F] a été victime d'un accident pris en charge par la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse au titre de la législation relative aux risques professionnels.



Par courrier en date du 6 mars 2018, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse a notifié à M. [S] [F] qu'elle ne pourrait procéder au versement des indemnités journalières au-delà des 6 premiers mois de son arrêt de travail, soit au-delà du 20 avril 2018 au motif qu'il ne remplissait pas les conditions pour pouvoir en bénéficier au-delà de cette date.



Sur saisine de l'assuré, la commission de recours amiable a, dans sa séance du 18 septembre 2018, rejeté le recours de M. [S] [F].



M. [S] [F] a saisi par lettre recommandée avec avis de réception adressée le 10 octobre 2018 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse d'une contestation de la décision du 18 septembre 2018 de la commission de recours amiable.



Par jugement du 10 novembre 2021, le tribunal judiciaire d'Avignon - Contentieux de la protection sociale, désormais compétent pour connaitre de ce litige, a : 

- débouté M. [S] [F] de ses demandes, 

- confirmé la décision rendue par la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie en date du 18 septembre 2018, rejetant la demande de M. [S] [F] du bénéfice des prestations en espèces au delà du sixième mois de l'arrêt maladie, 

- condamné M. [S] [F] aux dépens, 

- rappelé que, conformément aux dispositions du dernier alinéa de l'article R133-3 du code de la sécurité sociale le présent jugement est exécutoire de droit à titre provisoire. 



Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée le 30 novembre 2021, M. [S] [F] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 21/04245, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 4 juillet 2023.



Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, M. [S] [F] demande à la cour de : 



- infirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Avignon du 10 novembre 2021, 







Statuant à nouveau, 

- dire et juger qu'il doit bénéficier des prestations de la Caisse Primaire d'assurance maladie au-delà de la période des six mois indemnisés étant entendu qu'il a effectué plus de 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours de la période du 1er octobre 2016 au 30 septembre 2017 pour les douze mois civils ou du 20 octobre 2016 au 19 octobre 2017 pour les 365 jours précédents l'interruption de travail, 

- condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse d'avoir à régler une somme de 2.500 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, 

- la condamner aux entiers dépens.



Au soutien de ses demandes M. [S] [F] fait valoir qu'il justifie par la production de ses bulletins de salaires d'avoir travaillé la durée et perçu les salaires requis pour bénéficier des indemnités journalières.



Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse demande à la cour de: 

-confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire - Pôle social d'Avignon le 10 novembre 2021, 

- débouter M. [S] [F] de l'intégralité de ses demandes. 



Au soutien de ses demandes, l'organisme social fait valoir que la période de référence à prendre en compte pour examiner le respect des conditions administratives du droit aux indemnités journalières est comprise entre le 1er octobre 2016 et le 30 septembre 2017 et que sur cette période M. [S] [F] ne justifie ni des 600 heures de travail requises, ni d'un montant de cotisations au moins égal à 19.630,10 euros. 



Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.





MOTIFS 



Au terme de l'article R 133-3 du code de la sécurité sociale, les conditions d'ouverture du droit prévu à l'article L. 313-1 sont appréciées en ce qui concerne (... ) 2°) les prestations en espèces de l'assurance maladie, au jour de l'interruption de travail ( ... ).



L'article R 313-3 du même code précise que :

1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 : 

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence. 

b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents. 

L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité. 

2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1. Il doit justifier en outre : 

a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; 

b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail.



En l'espèce, M. [S] [F] a été placé en arrêt de travail à compter du 20 octobre 2017. Son droit aux prestations en espèce de l'assurance maladie s'apprécie à compter de cette date. 



Pour continuer à percevoir les indemnités journalières au-delà des 6 premiers mois d'arrêt de travail, M. [S] [F] doit justifier qu'il remplit les conditions posées par le 2°) de l'article R 313-3 du code de la sécurité sociale, sur la période de référence comprise entre le 1er octobre 2016 et le 30 septembre 2017, soit au moins 600 heures de travail salarié ou avoir perçu plus de 19.630,80 euros (sur la base d'un taux horaire du SMIC à 9,67 euros bruts).



M. [S] [F] ne conteste pas qu'il ne justifie sur cette période de référence que de 581,40 heures de travail et d'un salaire de 7.363,46 euros. Il soutient avoir travaillé en plus de ce dont il justifie ainsi, entre d'octobre 2016 à février 2017, sans produire de justificatifs. 



En conséquence, M. [S] [F] ne justifie pas qu'il remplit les conditions administratives lui permettant de bénéficier des indemnités journalières au-delà de six mois d'arrêt de travail.



La décision déférée qui a confirmé le refus du bénéfice des indemnités journalières au-delà du 6ème mois de l'arrêt de travail sera par suite confirmée. 





PAR CES MOTIFS 



La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ; 



Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 10 novembre 2021 par le tribunal judiciaire d'Avignon - Contentieux de la protection sociale, 



Rejette les demandes plus amples ou contraires, 



Condamne M. [S] [F] aux dépens de la procédure d'appel. 





Arrêt signé par le président et par la greffiere.



LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,