Cour d'Appel · 5e Chambre — 19 octobre 2023

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88D



5e Chambre











ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 19 OCTOBRE 2023



N° RG 22/01272 - N° Portalis DBV3-V-B7G-VETJ



AFFAIRE :



[P] [Y]





C/

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES









Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 09 Août 2021 par le Pole social du TJ de Versailles

N° RG : 19/01280





Copies exécutoires délivrées à :



Me Didier LIGER



Me Mylène BARRERE





Copies certifiées conformes délivrées à :



[P] [Y]



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE DIX NEUF OCTOBRE DEUX MILLE VINGT TROIS,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



Monsieur [P] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 3]



(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2021/015325 du 25/03/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de VERSAILLES)



représenté par Me Didier LIGER, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 128







APPELANT

****************



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES YVELINES

[Adresse 4]

[Localité 2]



représenté par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D2104





INTIME

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Septembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère chargée d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,

Madame Laetitia DARDELET, Conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,







EXPOSÉ DU LITIGE



M. [P] [Y], né le 21 juin 1954 à [Localité 5] (Sénégal), de nationalité sénégalaise, est entré en France en 1998 sous le nom de M. [V] [F] [Z] et muni d'un faux passeport mauritanien. Il a sollicité en vain l'asile sous cette fausse identité. Puis il s'est vu délivrer une carte de séjour temporaire pour soins, valable du 24 septembre 2004 au 27 septembre 2005, régulièrement renouvelée, toujours sous cette fausse identité.



M. [Y] a ainsi bénéficié d'une allocation adulte handicapé de 2006 à 2016 puis de l'allocation de solidarité aux personnes âgées depuis 2016 ainsi que du régime général de l'assurance maladie et de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) du 1er janvier 2008 au 20 février 2017.



Le 6 juillet 2017, Monsieur [Y] s'est présenté à la préfecture des Yvelines, muni de son vrai passeport sénégalais, délivré le 21 février 2017, sous sa véritable identité de Monsieur [P] [F] [Y].



Il lui a été alors délivré un titre de séjour renouvelé depuis.



En juillet 2017, M. [Y] s'est présenté à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines (la caisse) avec ces nouveaux documents régularisés pour solliciter, sous sa nouvelle identité, le bénéfice du régime général et de la CMUC.



Après un contrôle au domicile de M. [Y], le 12 septembre 2018, la caisse a notifié à M. [Y] un indu d'un montant total de 50 445,09 euros, correspondant au règlement à tort de ses prestations d'assurance maladie (remboursement de soins, produits de santé) pour la période du 1er janvier 2008 au 20 février 2017.



Par lettre du 19 octobre 2018, la Caisse a notifié à M. [Y] les faits reprochés au titre des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale et lui a indiqué qu'elle engageait une procédure de pénalités financières l'exposant à une pénalité financière d'un montant minimum de 326,90 euros et d'un montant maximum de 13 076 euros.



Par courrier du 29 octobre 2018 M. [Y] a demandé son audition qui a eu lieu le 19 novembre 2018.



Le 5 novembre 2018, M. [Y] a saisi la commission de recours amiable de la caisse en sollicitant l'annulation de la créance d'un montant de 50 445,09 euros. 



Le 4 janvier 2019, le directeur de la CPAM des Yvelines a maintenu sa décision et notifié à M. [Y] une pénalité de 326,90 euros.



Le 27 août 2019, M. [Y] a saisi le tribunal de grande instance de Nanterre, en annulation des demandes d'indu et de la pénalité financière.



Dans sa séance du 31 octobre 2019, la commission de recours amiable a rejeté le recours de M. [Y] en contestation de l'indu.



Le 5 février 2020, la caisse a mis en demeure M. [Y] de payer la pénalité financière.



Par jugement contradictoire en date du 9 août 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a :

- confirmé la notification d'indu délivrée par la caisse le 12 septembre 2018 et la notification de pénalité financière délivrée le 4 janvier 2019 à M. [Y] ;

- condamné M. [Y] à verser à la caisse la somme de 50 445,09 euros au titre des prestations indûment perçues sur la période du 1er janvier 2008 au 20 février 2017 ;

- condamné M. [Y] à verser à la caisse la somme de 326,90 euros au titre de la pénalité financière sanctionnant le comportement à l'origine de l'indu ; 

- condamné M. [Y] aux entiers dépens. 



Par déclaration du 16 avril 2022, après demande de l'aide juridictionnelle formée le 30 septembre 2021, M. [Y] a interjeté appel et les parties ont été convoquées à l'audience du 5 septembre 2023.







Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, M. [Y] demande à la cour :

- de déclarer M. [Y] recevable et bien fondé en son appel ;

- d'infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Versailles en date du 9 août 2021 ;

en conséquence,

- d'annuler la notification d'indu délivrée par la caisse le 12 septembre 2018 et la notification de pénalité financière délivrée le 4 janvier 2019 à M. [Y] ;

- de condamner la caisse aux entiers dépens.



M. [Y] expose qu'il s'agit d'une question de principe : il a droit à la couverture maladie parce qu'il est arrivé en France en 1998, quelle que soit l'identité qu'il a fournie. Il précise que la caisse n'a subi aucun préjudice puisqu'elle aurait dû lui verser les mêmes sommes s'il avait, dès 1998, donné sa véritable identité. Il conteste toute idée de fraude, ayant volontairement révélé son identité exacte auprès de la Préfecture puis de la caisse.

Il ajoute, sur interrogation de la cour, qu'il n'a pas pensé à préciser les textes de loi lui permettant, en situation irrégulière, de bénéficier du régime général de sécurité sociale à l'issue d'un délai de trois mois sur le sol français tant ce droit est évident.

A titre subsidiaire, il sollicite une remise de dette, par application de l'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale.

Sur question de la cour, M. [Y] reconnaît qu'il n'a pas formé cette dernière demande auprès de la caisse ni devant la commission de recours amiable.



Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l'audience, auxquelles il est renvoyé pour l'exposé des moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

- de confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 9 août 2021 par le tribunal judiciaire de Versailles ; 

- de débouter M. [Y] de toutes ses demandes, fins et conclusions.



La caisse expose que M. [Y] a présenté de faux documents d'identité afin de se faire immatriculer à la caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines et bénéficier du régime général et de la CMUC et qu'elle lui a versé à tort des prestations ; que le bénéfice des prestations sociales auxquelles il prétend avoir droit du seul fait de ses différents statuts répond également à des conditions réglementaires d'éligibilité dont il ne justifie pas et n'est pas de droit ; que la fraude aux prestations sociales est établie.



Les parties ne présentent aucune demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS DE LA DÉCISION



Sur l'indu



Aux termes de l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004, en cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. 



En l'espèce, M. [Y] ne conteste pas avoir perçu, durant la période du 1er janvier 2008 au 20  février  2017, des prestations d'assurance maladie pour une somme totale de 50 445,09 euros qui lui ont été accordées sous une fausse identité et des renseignements erronés volontairement communiqués par M. [Y] à la caisse.



Ces agissements justifient, à eux seuls, par leur nature frauduleuse du fait de la présentation d'un faux passeport mauritanien et donc d'une fausse identité, l'indu réclamé par la caisse.



M. [Y] estime qu'il aurait eu droit à ces mêmes prestations s'il les avait demandées sous sa véritable identité sénégalaise, même en situation irrégulière.



Néanmoins, il n'a pas formé une telle demande et ne peut donc obtenir une prestation qu'il n'a pas sollicitée, si ce n'est moyennant le recours à des manoeuvres frauduleuses.



En conséquence, le montant de l'indu étant justifié par les 'images décompte' produites par la caisse, le jugement sera confirmé de ce chef.



Sur la pénalité financière



Selon l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, devenu article L. 114-17-1, et selon l'article L. 114-17-1 lui-même, dans leurs versions successivement applicables au litige, peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de la caisse les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles.

La pénalité est due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci.

En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire, la pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale.



L'article R. 147-6 du même code, dans ses versions successives applicables au litige, prévoit que peuvent faire l'objet d'une pénalité les assurés qui, dans le but d'obtenir un droit aux prestations d'assurance maladie fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources.



L'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, dans ses rédactions successives applicables au litige, précise que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 162-1-14 devenu L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie lorsque aura été constatée notamment l'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause.



M. [Y] reconnaît avoir communiqué un faux passeport mauritanien à la caisse pour obtenir son immatriculation au régime général et l'attribution de la CMUC. Il ne peut donc être considéré comme de bonne foi, au sens de l'article L. 114-17-1, II, 1°, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2018-727 du 10 août 2018. 



Au contraire, M. [Y] savait pertinemment que les informations concernant son identité étaient inexactes : cette manoeuvre est caractéristique de la fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale susvisé.



En conséquence, le principe de la pénalité est acquis. La caisse a fixé cette pénalité financière au minimum prévu, soit 326,90 euros.

Compte tenu des ressources de M. [Y] et du montant de sa dette en principal, le montant de la pénalité financière est adéquat et le jugement, qui a retenu cette même somme, est confirmé en toutes ses dispositions.



Sur la demande de remise de dettes



Aux termes de l'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, à l'exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l'application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de man'uvre frauduleuse ou de fausses déclarations.



En outre, M. [Y] n'a pas porté cette demande devant la caisse. Il n'a pas saisi la commission de recours amiable d'une quelconque contestation, à l'encontre d'une 'décision motivée' de la caisse selon les termes mêmes du texte susvisé, décision qui n'a pas été rendue, faute d'une demande en ce sens. 



L'arrêt cité par M. [Y] (2° Civ, 28 mai 2020, 18-26.512) ne passe pas outre le principe d'une décision qui doit être rendue préalablement par la caisse, avant la saisine du juge. 



Il n'y a pas lieu, dans ces conditions, à l'octroi d'une remise de dette.



Sur les dépens et les demandes accessoires



M. [Y], qui succombe à l'instance, est condamné aux dépens d'appel.



PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,



Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant,



Dit n'y avoir lieu à l'octroi d'une remise de dette ;



Condamne M. [P] [Y] aux dépens d'appel ;



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle le magistrat signataire a rendu la minute.





La GREFFIERE, La PRESIDENTE,