Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 23 octobre 2023

ARRET 

N°867





CPAM DE L'ARTOIS





C/



[T]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 23 OCTOBRE 2023



*************************************************************



N° RG 22/01453 et 22/01750





JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 03 mars 2022





PARTIES EN CAUSE :





APPELANT





CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Localité 3]



Représentée et plaidant par Mme [S] [Y] dûment mandatée 











ET : 





INTIME 





Monsieur [X] [T]

[Adresse 2]

[Localité 4]





Représenté et plaidant par Me Marine CRAYNEST, avocat au barreau de LILLE





















DEBATS :



A l'audience publique du 08 Juin 2023 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 23 Octobre 2023.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Blanche THARAUD





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Elisabeth WABLE, Président, 

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 23 Octobre 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



*

* *



DECISION



Vu le jugement rendu le 3 mars 2022 par lequel le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras, statuant dans le litige opposant M. [X] [T] à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois (la CPAM ou la caisse), a :

- annulé partiellement l'indu notifié le 22 septembre 2020,

- validé l'indu notifié le 22 septembre 2020 à hauteur de 11 034,44 euros,

- condamné M. [T] à verser la somme restante de 3 071,18 euros à la CPAM de l'Artois , au titre de cet indu,

- réduit la pénalité financière à hauteur de 2 500 euros,

- condamné M. [T] à verser la somme de 2 500 euros à la CPAM de l'Artois, au titre de la pénalité financière,

- condamné la CPAM de l'Artois à verser à M. [T] la somme de 500 euros à titre de dommages-intérêts,

- débouté M. [T] du surplus de ses demandes,

- débouté la CPAM du surplus de ses demandes,

- condamné M. [T] aux dépens.



Vu l'appel interjeté par la CPAM de l'Artois le 28 mars 2022 de ce jugement qui lui a été notifié le 14 mars précédent et enregistré sous le numéro de répertoire général 22/01453.



Vu l'appel de M. [T] réceptionné par le greffe le 14 avril 2022 de ce jugement qui lui a été notifié le 15 mars précédent et enregistré sous le numéro de répertoire général 22/01750.



Vu les conclusions visées au greffe le 8 juin 2023, soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de l'Artois demande à la cour de :



Sur l'indu

- rejeter les demandes de M. [T],

- infirmer partiellement le jugement, en ce qu'il l'a en partie débouté de ses demandes,

- confirmer l'indu notifié le 22 septembre 2020 à hauteur de 17 273,22 euros,

- condamner M. [T] au paiement de cette somme en tenant compte des précomptes déjà intervenus soit un solde restant de 9 309,97 euros majoré des intérêts de retard à compter de la date de notification du 22 septembre 2020,

- condamner M. [T] au paiement des intérêts de retard sur la somme de 7 963,26 euros reconnus explicitement comme indue, jusqu'à la date de règlement effectif,



Sur la pénalité financière

- infirmer le jugement en ce qu'il a minoré la pénalité financière à la somme de 2 500 euros,

- confirmer la notification d'une pénalité financière de 5 000 euros le 21 décembre 2020 pour les faits relatifs à la fraude,

- condamner M. [T] au paiement de la somme de 5 000 euros majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification du 21 décembre 2020,



Sur les dommages-intérêts

- infirmer totalement le jugement en ce qu'il a condamné la caisse au versement de dommages-intérêts à hauteur de 500 euros



- condamner M. [T] à lui payer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





Vu les conclusions visées au greffe le 8 juin 2023, soutenues oralement à l'audience, par lesquelles M. [T] demande à la cour de :

- faire droit à l'ensemble de ses demandes,

- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

- infirmer le jugement déféré en ce qu'il :


a validé l'indu notifié le 22 septembre 2020 à hauteur de 11 034,44 euros,

l'a condamné à verser la somme restante de 3 071,18 euros au titre de cet indu,

a réduit la pénalité financière à 2 500 euros,

l'a condamné à verser la somme de 2 500 euros au titre de cette pénalité financière ,

l'a débouté du surplus de ses demandes,




- annuler la décision de la commission de recours amiable du 22 janvier 2021 maintenant intégralement l'indu à hauteur de 17 273,26 euros,

- ramener le montant de l'indu à la somme de 7 963, 26 euros,

- prendre acte du remboursement de la somme de l'indu reconnu , à savoir la somme de 7 963,26 euros,

- ramener la pénalité financière à la somme symbolique de 1 euro ou du moins à de plus justes proportions compte tenu de la contestation de l'indu,

- laisser à chacun ses dépens.



 ***



SUR CE, LA COUR



-  Sur la jonction d'instances:



Il convient, pour une bonne administration de la justice, d'ordonner la jonction des procédures enregistrées sous les numéros de répertoire général 22/01453 et 22/01750 sous le seul numéro figurant au dispositif du présent arrêt.



-  Sur le fond:



M. [T], infirmier libéral, a fait l'objet d'un contrôle administratif de facturation par la CPAM de l'Artois, se rapportant à la période comprise entre le 1er décembre 2017 et le 19 janvier 2019.



Par courrier recommandé avec avis de réception du 22 septembre 2020, la CPAM de l'Artois a notifié à M. [E] un indu d'un montant de 17 275,23 euros.



Contestant l'indu réclamé, M. [T] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a rejeté sa contestation par décision du 28 janvier 2021.



Parallèlement, par courrier du 21 décembre 2020 remis en main propre, la CPAM de l'Artois a notifié une pénalité financière de 5 000 euros à M. [T].



Par courrier recommandé du 13 janvier 2021, M. [T] a saisi le pôle social de contestations de ces deux décisions, lequel a statué comme exposé précédemment.



 ***



*Sur l'indu:



Aux termes de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation : 1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1 ; 2° des frais de transports mentionnés à l'article L.160-8, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.











Sur les prescriptions falsifiées (7 000,32 euros):




Patiente [K]:


M. [T] ne conteste pas avoir falsifié des prescriptions pour des séances de soins infirmiers s'agissant de cette patiente qui se révèle être sa mère et dont il continue à assurer des soins sans les facturer, mais conteste le montant de l'indu au motif que les soins étaient de 36, 80 euros par jour pendant 30 jours, et ce durant 4 mois.

Il indique qu'il n'est intervenu que dans l'intérêt exclusif de la patiente pour des soins de nursing et qu'actuellement, le nouveau médecin traitant de sa mère a prescrit à cette dernière deux séances de soins infirmiers par jour , qu'il lui dispense quotidiennement sans lui facturer.



La caisse réplique que le médecin prescripteur a confirmé que les ordonnances des 1er avril, 1er juin, 1er août et 1er novembre 2017 étaient falsifiées et qu'en conséquence, tous les soins facturés par le biais de ces prescriptions médicales l'ont été de façon injustifiée, sur la période du 1er avril 2017 au 19 janvier 2018.



Il ressort du tableau d'indus produit par la caisse et dont le contenu n'est pas contesté que M. [T] a facturé à l'assurance maladie le remboursement des soins de nursing dispensés à sa mère :

- pour la période allant du 1er avril 2017 au 31 mai 2017, sur la base de la prescription falsifiée du 1er avril 2017, laquelle prescrit « 2 toilettes/jour à domicile D et F 1 mois à renouveler 1 fois »,

- pour la période allant du 1er juin 2017 au 31 juillet 2017, sur la base de la prescription falsifiée du 1er juin 2017, laquelle prescrit « 2 toilettes/jour à domicile D et F 1 mois à renouveler 1 fois »,

- pour la période allant du 1er août 2017 au 31 octobre 2017, sur la base de la prescription falsifiée du 1er août 2017, laquelle prescrit « 2 toilettes/jour à domicile D et F 3 mois »,

- pour la période allant du 1er novembre 2017 au 19 janvier 2018, sur la base de la prescription falsifiée du 1er novembre 2017, laquelle prescrit « 2 toilettes/jour à domicile D et F 3 mois ».



Ainsi, c'est à tort que M. [T] soutient qu'il n'aurait facturé à l'assurance maladie le remboursement de seulement quatre mois de soins de nursing dispensés à Mme [W].



L'indu est donc fondé de ce chef ainsi que retenu par les premiers juges.




Patiente [V] [T]:




L'infirmier ne contestant pas l'indu de ce chef pour cette patiente, celui ci sera validé.



Sur les actes non réalisés (188, 30 euros)



L'infirmier ne contestant pas l'indu de ce chef, celui-ci sera validé.



Sur les cotations erronées AIS 3 (8 369, 99 euros)



M. [T] soutient avoir coté deux AIS 3 pour une séance de soins infirmier ayant duré plus de trente minutes conformément à la fiche mémo dont il a été destinataire et fait valoir que le système de cotation des séances de soins infirmiers a changé depuis le 1er janvier 2022, ce qui démontre un système complexe.



L'article 11 du chapitre XVI de la NGAP concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente.



L'acte, coté AIS 3, est défini comme suit : « séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ».



Il résulte de ce texte que la facturation d'un AIS 3 correspond à une séance de soins infirmiers, communément appelée soins de nursing ou toilette, prescrite par un médecin, que cette séance s'effectue en une demi-heure et que la facturation en est forfaitaire, ce dont il résulte que le dépassement d'une demi-heure pour la séance prescrite ne justifie pas la cotation d'un second AIS 3.



Ainsi, contrairement aux dires de l'infirmier, le dépassement de temps sans atteindre la soixantième minute, sous réserve du temps nécessaire pour la tenue du dossier, n'ouvre pas droit à un second AIS 3.




Patient [U]




La caisse sollicite l'infirmation du jugement sur ce point et se prévaut du procès-verbal de son agent enquêteur, qui s'est entretenu avec l'épouse du patient , et qui a constaté pour ce patient qu'était dispensée une toilette de 30 minutes le matin et de 20 minutes le soir.



Elle soutient que l'attestation de la fille du patient serait produite par opportunité par l'infirmier , ne respecte pas les prescriptions de l'article 202 du code civil, et n'est pas de nature à remettre en cause les constats de l'agent enquêteur qui font foi jusqu'à preuve du contraire .

Elle indique qu'il est possible de facturer, pour une séance de soins infirmier, un second AIS 3 à partir de la soixantième minute, ce qui n'est pas démontré en l'espèce.



Elle ajoute qu'il n'est pas démontré que Mme [N] [U] souffrirait de troubles cognitifs et que la contre-attestation établie par elle a posteriori ne suffit pas à écarter les énonciations de l'agent enquêteur.



M. [T] oppose rapporter la preuve contraire aux constats de l'agent enquêteur assermenté par la production d'une attestation de la fille du patient aquelle a déclaré que les propos de sa mère étaient erronés et orientés par l'agent , et que l'infirmier dispensait des soins de plus de 30 minutes.



Pour annuler l'indu de ce chef, les premiers juges ont considéré que l'attestation de Mme [O] [U] constituait la preuve contraire aux constats de l'agent enquêteur assermenté sans qu'il n'ait été toutefois établi que la durée des séances de soins infirmiers dispensés à monsieur [A] [U] permettait la cotation d'un second AIS 3.







Contrairement aux affirmations de M. [T], les attestations postérieures à l'établissement du procès-verbal de l'agent assermenté de Mesdames [O] et [N] [U] , non conformes aux prescriptions de l'article 202 du code civil, ne démontrent pas utilement que la durée des séances de soins infirmiers dispensés à M [A] [U] auraient justifié la cotation de 2 AIS 3 pour une seule séance, Mme [O] [U] se contentant de déclarer que l'infirmier « restait souvent plus de 30 minutes », que sa mère avait répondu au hasard à l'agent enquêteur et que cette dernière n'avait pas la notion du temps

et Mme [N] [U] a quant à elle indiqué qu'elle n'avait jamais déclaré à l'agent enquêteur que l'infirmier ne restait pas plus de 30 minutes, ces éléments ne constituant pas la preuve attendue justifiant qu'une séance de soins infirmiers soit côtée deux AIS 3.



L'indu est donc fondé contrairement à ce qu'ont retenu les premeirs juges.




Patient [J]:


L'infirmier ne contestant pas l'indu pour ce patient, celui-ci sera validé.




Patient [L]:


[T] soutient qu'il effectuait pour ce patient des séances de soins infirmiers d'une durée supérieure à 30 minutes, justifiant ainsi la cotation de deux AIS 3.

 Il fait valoir que le patient, qui présente de sérieux troubles cognitifs, a été orienté par l'agent enquêteur dans ses réponses, qu'il n'a pas pu s'opposer à signer le procès-verbal qu'il faut dès lors écarter.



La caisse oppose qu'il n'est pas justifié pour ce patient de deux AIS 3, que l'enquête de l'agent enquêteur assermenté est objective, qu'il n'est pas démontré que M. [L] souffrirait de troubles cognitifs ni que son colocataire toujours présent au moment des soins, aurait été le seul à répondre aux questions de l'agent enquêteur .



M. [T], ne procédant que par voie d'affirmation, ne produit aucun élément permettant de remettre en cause le procès-verbal de l'agent enquêteur faisant foi jusqu'à preuve du contraire.



Cet indu est fondé et sera validé.




Patiente [R]




L'infirmier ne contestant pas l'indu de ce chef pour cette patiente, celui-ci sera validé.



Sur les indemnités kilométriques non remboursables (323,50 euros):



La caisse sollicite l'infirmation du jugement et invoquant l'article 13 de la NGAP, expose qu'il était possible, au plus court, de cumuler la facturation IFA (deux premiers kilomètres) avec les kilomètres restants à la condition qu'aucun infirmier n'exerce dans la ville ou agglomération du patient, ce qui n'est pas le cas en l'espèce car six infirmiers sont en exercice dans la ville d'[Localité 5] où réside l'assuré social M. [G].



Elle indique que l'attestation de l'épouse du patient ne respecte pas les prescriptions de l'article 202 du code civil, que les indemnités kilomètriques sont dues au professionnel de santé dès lors qu'aucun autre professionnel de santé n'exerce dans la ville du patient.



M. [T] se prévaut d'une attestation établie par l'épouse de M. [G], et oppose que tous les infirmiers installés dans la ville de résidence du patient n'étaient pas disponibles pour effectuer les séances de soins infirmiers prescrites à M. [G].



Il soutient qu'il était fondé à solliciter des indemnités kilométriques dès lors qu'il était situé à 20 minutes du domicile de M. [G] et que tous les infirmiers installés dans la ville de ce dernier ont refusé de lui administrer les soins nécessaires.



L'article 13 des dispositions générales de la NGAP dans sa version applicable dispose que « lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'articles 2 (') 2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade ».



Les premiers juges ont annulé ce chef d'indu au motif que suivant l'attestation de Mme [G], tous les infirmiers dont le domicile professionnel se trouvait dans la ville de l'assuré, ont refusé de dispenser les soins prescrits à son époux.



Or, cette seule circonstance, qui n'est d'ailleurs pas sérieusement démontrée par M. [T] ne justifie pas qu'il soit dérogé aux prescriptions de la NGAP s'agissant du remboursement des frais kilométriques, cette situation, quand bien même elle serait démontrée, ne constituant pas une exception prévue par la NGAP.



Cet indu est donc fondé contrairement à ce qu'ont retenu les premiers juges.



Il résulte de ce qui précède que l'indu notifié par la caisse primaire sera , par infirmation du jugement déféré, validé dans son intégralité, soit pour un montant de 17 273,22 euros .

M. [T] sera condamné au paiement de cette somme avec intérêts au taux légal à compter de la notification de l'indu, sauf à déduire les éventuels paiements ou précomptes déjà effectués.



* Sur la pénalité financière:



L'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que la pénalité financière peut s'appliquer, notamment, aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus et plus particulièrement toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ou du code de la santé publique ayant abouti à un versement indu d'une prestation en espèces par l'organisme d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée, et que l'adéquation du montant de la pénalité est fonction de l'importance de l'infraction commise par cette dernière.



Il ressort des articles R.147-8 1°, et 2° et R.147-8-1 du code de la sécurité sociale que les professionnels ayant notamment présenté au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge sont sanctionnés, en fonction de la gravité des faits reprochés d'une pénalité égale calculée selon les faits fautifs et s'élevant à 50% des sommes indûment présentées au remboursement en application de l'article R.145-5 II pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R.147-8.



L'article R.147-11 définit quant à lui les fraudes dont l'existence est conditionnée par la constatation de l'une des circonstances suivantes : établissement ou usage d'un faux, falsification, utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi, le fait d'avoir bénéficié des activités d'une bande organisée, le fait d'avoir exercé sans autorisation une activité ayant donné lui à rémunération ou enfin la facturation répétée d'actes ou de prestation non réalisées, de produits ou matériels non délivrés.



L'article R.147-11-1 prévoit en cette hypothèse le doublement de la pénalité encourue des sommes définies par l'article R.147-5 II.



En l'espèce, il a été retenu précédemment à l'endroit de M. [T] de simples fautes mais aussi des fraudes en lien avec la facturation doublée des AIS ou la falsification des prescriptions médicales, qui se sont répétées dans des conditions exclusives de bonne foi.



Le caractère proportionné des pénalités finalement prononcées par le directeur de la caisse doit conduire, par infirmation du jugement déféré, à rejeter la contestation élevée par M. [T] à ce titre et à le condamner à payer à la CPAM la somme de 5 000 euros avec intérêts au taux légal à compter de sa notification du 21 décembre 2020.





* Sur les dommages et intérêts



M. [T] fait valoir que la CPAM a procédé à une retenue sur ses flux de 5 525,05 euros au titre de l'indu, ce qui est déloyal selon lui et contrevient au principe selon lequel la caisse, en cas de contestation, est privée de son droit de récupérer l'indu sur les flux tiers.



La caisse oppose notamment que suite à la notification d'indu du 22 septembre 2020, M. [T] a reconnu un indu à hauteur de 7 963,26 euros les 4 novembre 2020 et 13 janvier 2021, qu'il n'a entrepris aucun paiement et que la créance étant devenue exigible un précompte de 5 208, 92 euros a été effectué le 2 avril 2021, précompte remboursé partiellement (3 000 euros) à la demande du professionnel au regard de sa situation financière



Aux termes de l'article L.133-4, alinéa 9, du code de la sécurité sociale, si le professionnel de santé n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



Il n'est pas contesté qu'en l'espèce, la caisse a effectué des retenues sur flux alors que le pôle social était saisi en contestation de l'indu.



Il convient en conséquence de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a reconnu le préjudice subi par M. [T] du fait de la faute commise par la caisse et a condamné cette dernière au paiement d'une somme de 500 euros à titre de dommage et intérêts.



* Sur les frais irrépétibles et dépens:



L'équité commande de laisser aux parties la charge de leurs propres frais irrépétibles exposés en appel.



M. [T] sera condamné aux dépens de l'instance conformément à l'article 696 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt contradictoire rendu publiquement par sa mise à disposition au greffe, en dernier ressort,



Ordonne la jonction des affaires RG n°22/01453 et n°22/01750 sous le seul numéro de répertoire général 22/01453,



Infirme le jugement à l'exception de ses dispositions relatives aux dommages et intérêts alloués, aux frais irrépétibles et aux dépens, qu'il convient de confirmer



Statuant à nouveau pour le surplus et y ajoutant,



Valide en son intégralité l'indu notifié le 22 septembre 2020 par la CPAM de l'Artois à M. [T] [X] à hauteur de 17 273,22 euros,



Condamne M. [T] au paiement de cette somme avec intérêts au taux légal à compter de la notification de l'indu,sauf à déduire les éventuels paiements ou précomptes déjà effectués,



Valide la pénalité financière prononcée le 21 décembre 2020 à hauteur de 5 000 euros,



Condamne M. [T] au paiement de cette somme avec intérêts au taux légal à compter de la notification de la pénalité,



Déboute les parties du surplus de leurs demandes,



Condamne M. [T] aux dépens de l'instance,



Déboute la CPAM de l'Artois de sa demande au titre des frais irrépétibles exposés en appel



Le Greffier, Le Président,