Cour d'Appel · 4e chambre civile — 2 novembre 2023

Grosse + copie

délivrées le

à











COUR D'APPEL DE MONTPELLIER



4e chambre civile



ARRET DU 02 NOVEMBRE 2023



Numéro d'inscription au répertoire général : 

N° RG 21/02206 - N° Portalis DBVK-V-B7F-O6FC



Décision déférée à la Cour : 

Jugement du 04 MARS 2021 

TJ HORS JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP DE PERPIGNAN 

N° RG 19/00311



APPELANT :



Monsieur [E] [V]

de nationalité Française

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représenté par Me Laurent EPAILLY, avocat au barreau de MONTPELLIER, avocat postulant et plaidant

(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2022/004617 du 27/04/2022 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de MONTPELLIER)





INTIMEE :



Mutuelle Union Nationale Mutualiste Interprofessionnelle (UNMI) personne morale de droit privé à but non lucratif soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et immatriculée auprès du Sécretaire Général du Conseil Supérieur de la Mutualité sous le n° 784 718 207 prise en la personne de son représentant légal en exercice

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Me Lola JULIE substituant Me Alexandre SALVIGNOL de la SARL SALVIGNOL & ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER, avocat postulant et plaidant pour Me Matthieu LEROY, avocat au barreau de PARIS





COMPOSITION DE LA COUR :





En application des dispositions des articles 805 et 907 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 04 SEPTEMBRE 2023,en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant M. Philippe BRUEY,Conseiller, chargé du rapport.





Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M. Philippe SOUBEYRAN, Président de chambre

M. Philippe BRUEY, Conseiller

Mme Marie-Josée FRANCO, Conseillère



Greffier lors des débats : Mme Henriane MILOT



ARRET : 



- contradictoire ;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

- signé par M. Philippe SOUBEYRAN, Président de chambre, et par Mme Henriane MILOT, Greffier.



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* *





FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





Le 30 juillet 2012, M. [E] [V], artisan, a souscrit auprès de l'Union nationale mutualiste interprofessionnelle (UNMI) un contrat de prévoyance à effet du 1er septembre 2012 qui prévoyait notamment :


qu'en cas d'incapacité de travail, il bénéficierait d'une indemnisation journalière de 35 euros,

qu'en cas d'invalidité, il bénéficierait d'une rente de 12 775 euros / an.




Le 8 mars 2013, M. [V] a été victime d'une chute d'une échelle ; il est tombé sur son épaule. Il a été placé en arrêt de travail à cette date. 



Du 24 avril 2013 au 3 décembre 2013, la mutuelle lui a versé des indemnités journalières d'un montant de 35 euros prévues au contrat. 



Le 20 mars 2014, la mutuelle a reproché à M. [V] de ne pas avoir déclaré des antécédents lors de l'adhésion et a mis fin au contrat de prévoyance à compter du 1er février 2014.



Le 11 septembre 2014, M. [V] a été reconnu travailleur handicapé avec un taux compris entre 50 et 75 % lié à son épaule. 





Par acte du 6 juin 2016, M. [V] a assigné la mutuelle pour annuler la résiliation du contrat d'adhésion et la voir condamner à prendre en charge les garanties, soit 35 euros par jours jusqu'au 22 juin 2014 soit 4 970 euros et, par la suite, une rente annuelle de 12 775 euros soit 25 550 euros à parfaire.



Par jugement contradictoire prononcé le 13 juin 2017, le tribunal de grande instance de Perpignan a notamment :


dit que l'UNMI ne pouvait se prévaloir de la nullité du contrat d'assurance et devait sa garantie conformément aux stipulations contractuelles ;

condamné en conséquence l'UNMI à payer à M. [V] la somme de 4 970 € au titre des indemnités journalières dues jusqu'au 22 juin 2014 ;

Avant dire droit, sur la rente d'invalidité permanente annuelle, a ordonné une mesure d'expertise et commis pour y procéder le docteur [K] [N], expert près la cour d'appel de Montpellier.




L'expert [N] a établi son rapport le 12 septembre 2017.



Par jugement contradictoire prononcé le 27 juin 2019, le tribunal de grande instance de Perpignan, faisant droit à la demande de M. [V], a ordonné une contre-expertise confiée au docteur [R] [J], expert près la cour d'appel de Toulouse.



L'expert [J] a établi son rapport le 20 décembre 2019.



Par jugement du 4 mars 2021, le tribunal judiciaire de Perpignan a : 


Fixé la date de consolidation d'[E] [V] au 23 juin 2014 ;

Débouté M. [V] de sa demande en paiement au titre de l'incapacité temporaire totale de travail pour la période du 24 juin 2014 au 8 mars 2016 ;

Fixé le taux d'incapacité fonctionnelle à 20 % et le taux d'incapacité professionnelle à 80 % ;

Jugé que le taux d'incapacité permanente déterminée conformément au barème invalidité de la notice d'information valant conditions générales relative au contrat d'assurance de groupe souscrit par l'UNMI est de 31,75 % et est donc inférieur au taux de 33 % ouvrant le droit à une rente invalidité en application de l'article 7 ;

Débouté, en conséquence, M. [V] de sa demande en paiement au titre de l'incapacité permanente partielle ;

Rejeté toutes autres demandes plus amples ou contraires ;

Constaté qu'[E] [V] est bénéficiaire de l'aide juridictionnelle totale suivant décision du 4 mars 2016 complétée le 3 mai 2016 ;

Dit n'y avoir lieu à paiement d'une indemnité au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;

Fait masse des dépens comprenant le coût des deux expertises judiciaires et condamné par moitié chacune des parties auxdits dépens.




Par déclaration du 6 avril 2021, M. [V] a relevé appel de ce jugement. 



Par uniques conclusions remises par voie électronique le 6 juillet 2021, M. [E] [V] demande à la cour de : 


Juger que l'expert n'a pas respecté sa mission au vu des clauses du contrat ;

Infirmer le jugement déféré (sauf en ce qu'il a fixé la date de consolidation au 23 juin 2014) ;


Statuant à nouveau,


Fixer un taux d'incapacité fonctionnelle à 30 % et, en tout état de cause, supérieure à 25 % ;

Fixer le taux d'incapacité professionnelle au regard des termes du contrat à 100 % ;

Condamner l'UNMI à lui payer la somme de 20 775 euros au titre de l'incapacité temporaire de travail pour la période du 24 juin 2014 au 8 mars 2016 ;

Condamner l'UNMI à lui payer 6 387,50 euros par an au titre de la rente d'invalidité permanente contractuellement prévue en compensation de l'incapacité permanente pour la période postérieure au 8 mars 2016 jusqu'au 22 décembre 2024, date à laquelle il aura 65 ans ;

Condamner l'UNMI à lui payer la somme de 2 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Condamner l'UNMI à prendre en charge les frais d'expertise qu'il a dû avancer, soit la somme de 800 euros à parfaire au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Condamner l'UNMI aux dépens de première instance et d'appel, dont les frais d'expertise judiciaire.




Par uniques conclusions remises par voie électronique le 6 octobre 2021, l'UNMI demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions, de débouter M. [V] de l'ensemble de ses demandes, de le condamner aux dépens d'appel et à lui payer la somme de 3 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Vu l'ordonnance de clôture du 14 août 2023.



Pour un plus ample exposé des éléments de la cause, moyens et prétentions des parties, il est fait renvoi aux écritures susvisées, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.











MOTIFS :



Sur les demandes de M. [V]



Aux termes de l'article 1134 du code civil dans sa rédaction applicable au présent litige, les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel, ou pour les causes que la loi autorise. Elles doivent être exécutées de bonne foi. 



M. [E] [V] se prévaut de l'article 7 de la notice d'information valant conditions générales relative au contrat d'assurance groupe souscrit auprès de l'Union nationale mutualiste interprofessionnelle (UNMI) le 30 juillet 2012, selon lequel :


Lorsque l'adhérent se trouve en état d'« incapacité temporaire totale », l'UNMI lui verse une « indemnité journalière », à l'expiration d'un délai de franchise ; cette prestation est versée jusqu'au 1 095ème jour d'arrêt continu de travail au plus tard ;

A l'expiration de la période de paiement de l'indemnité d'incapacité temporaire totale, une rente est versée à l'adhérent s'il est en état d' « invalidité permanente ». Pour qu'il y ait invalidité permanente, il est nécessaire de produire une décision d'un organisme de base reconnaissant l'invalidité totale et définitive ou que l'état de santé de l'adhérent soit consolidé. Le taux d'« invalidité permanente » est fixé à partir de deux critères d'incapacité :

l' « incapacité fonctionnelle » ;

l' « incapacité professionnelle », selon un tableau en annexe 1 des conditions générales.




Aux termes de l'article 7 de la notice d'information valant conditions générales liant les parties :


le taux d'« incapacité fonctionnelle » est apprécié en dehors de toute considération professionnelle et basé uniquement sur la diminution de la capacité physique ou mentale consécutive à la maladie ou à l'accident en s'inspirant des critères d'évaluation de droit commun ; il varie de 0 à 100 % ;

le taux d'« incapacité professionnelle » est apprécié en fonction de la nature de l'incapacité par rapport à la profession exercée, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou à l'accident, des conditions d'exercice normal, des possibilités d'exercice restantes, des possibilités de reclassement dans une profession socialement équivalente ; il varie de 0 à 100 %.




Au terme de l'article 7, le montant de la rente annuelle est égale à :


365 fois le montant de l'indemnité journalière choisie pour les adhérents dont le taux d'invalidité est supérieur ou égal à 66 % ;

50 % de ce montant pour ceux dont le taux d'invalidité est compris entre 33 % et 65 % inclus ;

Aucune rente n'est versée si le taux d'invalidité est inférieur à 33 %.




Par jugement du 4 mars 2021, le tribunal judiciaire de Perpignan a : 

' Fixé la date de consolidation d'[E] [V] au 23 juin 2014 ;

' Débouté M. [V] de sa demande en paiement au titre de l'incapacité temporaire totale de travail pour la période du 24 juin 2014 au 8 mars 2016 ;

' Fixé le taux d'incapacité fonctionnelle à 20 % et le taux d'incapacité professionnelle à 80 % ;

' Jugé que le taux d'incapacité permanente déterminé conformément au barème est de 31,75 % et est donc inférieur au taux de 33 % ouvrant le droit à une rente invalidité.



M. [E] [V], qui a relevé appel de ce jugement, soutient que :


son état n'est pas encore consolidé ; il aurait dû être indemnisé au titre de l'incapacité temporaire totale de travail durant 1 095 jours (3 ans) soit jusqu'au 8 mars 2016 ;

son taux d'incapacité fonctionnelle devrait être fixé à 30 % (et, en tout état de cause, au-dessus de 25 %) et son taux d'incapacité professionnelle à 100 %.




L'UNMI s'oppose à ces demandes et conclut à la confirmation du jugement.



Sur l'indemnisation au titre de l'incapacité permanente



Comme l'a rappelé à juste titre le premier juge, la consolidation correspond au moment où, à la suite de l'état transitoire que constitue la période des soins, la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif, tel qu'un traitement n'est plus nécessaire, si ce n'est pour éviter une aggravation, et qu'il est possible d'apprécier un certain degré d'incapacité permanente consécutive à l'accident, sous réserve de rechutes et de révisions possibles.



En l'espèce, Monsieur [V] fait valoir que :


Son état de santé n'a cessé de se dégrader depuis sa chute le 8 mars 2013 ;

Il n'est pas encore consolidé, dans la mesure où il a finalement été opéré le 28 février 2020 ;

Il est, dès lors, impossible d'établir une date de consolidation;

Il a droit à l'indemnisation maximale prévue au contrat de 1095 jours (soit jusqu'au 8 mars 2016).






Toutefois, il faut d'abord observer que Monsieur [V] conteste ce point devant la présente juridiction alors qu'il n'avait jamais formulé de dires à ce sujet à l'occasion des deux expertises judiciaires qui concluaient unanimement à une date de consolidation acquise au 23 juin 2014.



Par ailleurs, même si Monsieur [V] soutient que son état de santé n'est pas encore consolidé, il n'en demeure pas moins que les pièces médicales produites du Docteur [A] qui l'a opéré le 28 février 2020 ne sont pas de nature à remettre en cause les conclusions de l'expert [N] du 9 novembre 2017 qui sont claires, précises et dénuées de toute ambiguïté et selon lesquelles :


Les divers comptes rendus médicaux montrent une pathologique stable avec un examen clinique toujours identique tel que décrit par le certificat médical du médecin traitant du 24 janvier 2014 et par les consultations successives des chirurgiens ;

La date de consolidation doit être fixée entre le dernier arrêt de travail en accident de travail et la date de l'arrêt de travail en maladie ;

L'état est stable et inchangé depuis le lendemain de la fin du règlement des indemnités journalières, soit le 23 juin 2014 (fin de la dernière prolongation en accident de travail le 22 juin 2014).

Cette date sera retenue comme date de consolidation.




Au regard de ces observations qui rejoignent celles du docteur [J] dans son rapport de contre-expertise du 20 décembre 2019, la date de consolidation doit être fixée au 23 juin 2014.



M. [E] [V] a déjà perçu des indemnités journalières jusqu'au 22 juin 2014.



Les indemnités journalières n'étant plus dues à compter de la consolidation, il y a lieu de le débouter de sa demande concernant des indemnités supplémentaires pour la période postérieure au 22 juin 2014.



Il convient de confirmer le jugement de ce chef.



Sur l'incapacité fonctionnelle



Monsieur [V] soutient que :


Le taux d'incapacité fonctionnelle doit être fixé à 30 %. 

Il a souscrit pour une rente d'invalidité « Toute cause » : la garantie ne couvre donc pas les seuls accidents mais toute invalidité.

C'est donc à tort que l'expert [J] a appliqué un pourcentage de décote au motif que les lésions ne sont imputables à l'accident traumatique qu'en partie.





Par ailleurs, le Docteur [J] ne mentionne nullement lequel il a appliqué sachant que les conditions générales du contrat prévoient l'application du barème de droit commun.

C'est à tort que le Docteur [J] a fixéle taux d'incapacité fonctionnelle au regard des constatations du Docteur [L] du 27 février 2014, et non au regard de ses propres constatations médicales, alors qu'il y lieu de prendre en compte l'évolution de l'état de santé de l'adhérent.

Le taux a minima de 25 % mais plutôt de 30 % est en concordance avec les limitations de mouvements relevés par le Docteur [J] au vu du tableau du concours médical.




De toutes les évaluations médicales du taux d'incapacité fonctionnelle, celle du Docteur [D] est la plus élevée, avec un taux proposé de 25 %.



Le taux de 30 % revendiqué par Monsieur [V] n'est donc corroboré par aucune pièce médicale versée au débat et ne peut qu'être rejeté.



M. [V] est mal fondé à reprocher à l'expert [J] de ne pas savoir quel barème il a utilisé, alors qu'il ne l'a pas interrogé à ce sujet dans son dire du 27 novembre 2019.



Par ailleurs, il ressort de l'expertise du docteur [J] que:


Monsieur [V] présente, à la suite d'une chute, un traumatisme de l'épaule droite qui déclenche une pathologie douloureuse.

Les radiographies et l'arthroscanner réalisés à l'occasion de cet accident mettent en évidence des signes de conflit sous-acromial avec « tendinopathie chronique » du sus épineux sans rupture. Il s'agit d'une pathologie de la coiffe des rotateurs.

Les deux chirurgiens consultés, les docteur [O] et [Y], ont constaté tous deux la présence de cette pathologie dégénérative par conflit sous-acromial sans rupture de la coiffe.

La pathologie de la coiffe des rotateurs est une pathologie dégénérative liée à une sollicitation importante de l'épaule ;

Un traumatisme ne peut réaliser une perforation de la coiffe sur une épaule saine.




Compte tenu de l'existence d'un état pathologique antérieur à la chute du 8 mars 2013, il y a lieu de rappeler, comme l'a fait le premier juge, que lorsqu'un état pathologique antérieur muet est révélé à l'occasion de l'accident mais qu'il n'est pas aggravé par les séquelles, il n'y a pas lieu d'en tenir compte dans l'estimation du taux d'incapacité.



L'allégation selon laquelle l'expert [J] aurait refusé de prendre en compte l'état actuel de Monsieur [V] ne repose sur aucun élément objectif.



Le taux d'incapacité fonctionnelle a été évalué à 10 % par l'expert [J] et entre 10 et 20 % selon l'expert [N].



Au regard de ces conclusions, il y a lieu de confirmer la position du premier juge selon laquelle le taux d'incapacité fonctionnelle doit être fixé à 20 %.



Sur l'incapacité professionnelle



Monsieur [V] soutient que :


Il a été assuré en tant qu'artisan multiservices ;

Il est dont déterminant de savoir s'il ne peut plus exercer la profession telle qu'il l'exerçait lors de son adhésion et pas seulement toute profession qu'il a pu exercer antérieurement;

Il a toujours exercé des métiers de types manuel et le blocage de son épaule associé à une station debout pénible s'oppose également à l'exercice de la profession de commerce ambulant qu'il avait exercée auparavant.

Le docteur [Y] considère qu'une reprise professionnelle est tout à fait impossible au vu de l'état de son épaule.

La maison départementale des personnes handicapées (MDPH) lui a accordé la carte priorité pour personne handicapée le 22 juillet 2016, sachant que son état s'est dernièrement aggravé.

Il y a lieu de fixer l'incapacité professionnelle à 100 %.




Le taux d'incapacité professionnelle a été évalué à 75 % par l'expert [N] et à 15 % par l'expert [J] qui n'a pas explicité son mode d'évaluation.



Il est relevé que le docteur [F] [L] mandaté par l'UNMI l'avait estimé à 50 % au regard de sa profession d'artisan maçon.



Comme l'a indiqué à juste titre le premier juge, si ces appréciations émanant de divers médecins sont divergentes, le taux d'incapacité professionnelle ne saurait être de 100 % comme revendiqué par l'assuré, dès lors qu'il a été constaté qu'il conservait une capacité de gestion et de surveillance et pouvait exercer une activité manuelle ne requérant pas de force (ou une activité de conseil dans une entreprise de bâtiment/matériaux de construction).



Il y a lieu de confirmer le taux d'incapacité professionnelle retenu par le premier juge fixé à 80 %.



Sur le taux d'incapacité permanente



Il ressort du barème invalidité figurant à l'annexe 1 de la notice d'information valant conditions générales et qui correspond à un tableau à double entrée qu'en retenant un taux d'incapacité



fonctionnelle de 20 % et un taux d'incapacité professionnelle de 80%, le taux d'incapacité permanente obtenu est de 31,75 %



Or, au terme de l'article 7 des conditions générales précité, aucune rente n'est versée si le taux d'invalidité est inférieur à 33 %.



Dès lors, Monsieur [E] [V] ne peut prétendre à une rente invalidité et sera débouté de sa demande à ce titre.



Il convient donc de confirmer en toutes ses dispositions le jugement.



Sur les demandes accessoires



Les dispositions du jugement relatives aux frais irrépétibles et aux dépens seront confirmées.



Partie perdante au sens de l'article 696 du code de procédure civile, Monsieur [E] [V] supportera les dépens d'appel.





PAR CES MOTIFS





Statuant par arrêt contradictoire,



Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions ;



Y ajoutant,



Condamne Monsieur [E] [V] aux dépens d'appel,



Dit n'y avoir lieu à indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile,







LE GREFFIER LE PRESIDENT