Cour d'Appel · Chambre 4-8b — 3 novembre 2023

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8



ARRÊT AU FOND 

DU 03 NOVEMBRE 2023



N°2023/871













Rôle N° RG 22/05064 - N° Portalis DBVB-V-B7G-BJF2H







[I] [U] épouse [T]





C/



CPAM DES ALPES MARITIMES























Copie exécutoire délivrée 

le :

à :



- Me Delphine GIRARD



- Me Stéphane CECCALDI





















Décision déférée à la Cour :



Jugement du Pole social du TJ de NICE en date du 15 Mars 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 21/00594.





APPELANTE



Madame [I] [U] épouse [T], demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Delphine GIRARD, avocat au barreau de GRASSE substitué par Me Delphine BELOUCIF, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE





INTIME



CPAM DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 1]



représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE







*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 20 Septembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller







Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 03 Novembre 2023.







ARRÊT



contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 03 Novembre 2023



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.























































EXPOSÉ DU LITIGE 



A la suite de son accident du travail en date du 30 juin 2017, Mme [I] [U] a été placée en arrêts de travail prolongés jusqu'au 28 avril 2018, date à laquelle la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes a fixé la consolidation de son état de santé.



Mme [U] épouse [T] a ensuite occupé un emploi d'esthéticienne vendeuse du 12 février 2018 au 3 mars 2020, puis a bénéficié du 1er mai 2020 au 30 novembre 2020 de l'allocation de retour à l'emploi.



Le certificat médical en date du 25 novembre 2020, mentionnant qu'elle est sans emploi et que la date de cessation de son activité est le 3 mars 2020, lui a prescrit un arrêt de travail au titre du régime maladie-maternité, jusqu'au 8 décembre 2020, en lien avec un état pathologique résultant de sa grossesse.



Par courrier daté du 25 janvier 2021, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes a refusé à Mme [U] épouse [T] l'indemnisation de 'son congé maternité du 25 novembre 2020", au motif qu'elle ne remplit pas les conditions (administratives) pour y prétendre. 



En l'état d'une décision implicite de rejet, par la commission de recours amiable, Mme [T] [U] a saisi le 8 juin 2021 le pôle social du tribunal judiciaire.



Les 19 et 20 juillet 2021, la caisse lui a versé des indemnités journalières 'prénatales' et 'postnatales' pour les périodes du 25 novembre 2020 au 8 décembre 2020 et du 15 décembre 2020 au 5 avril 2021.



Par jugement en date du 15 mars 2022, le tribunal judiciaire de Nice, pôle social, a:

* déclaré le recours de Mme [I] [T] [U] recevable, 

* rejeté ce recours, 

* condamné Mme [I] [T] [U] aux dépens.



Mme [I] [T] [U], non comparante et non représentée à l'audience de première instance, a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.



Par conclusions remises par voie électronique le 18 septembre 2023, oralement soutenues à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, Mme [U] épouse [T] sollicite l'infirmation du jugement entrepris, hormis en ce qu'il a déclaré son recours recevable, et demande à la cour de:

* condamner sous astreinte de 100 euros par jour la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à lui verser le reliquat de 138.54 euros au titre des indemnités journalières correspondantes à son congé maternité du 09 décembre 2020 au 14 décembre 2020,

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à lui verser la somme de 5 000 euros en réparation de son préjudice moral,

* condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes au paiement de la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.



Par conclusions remises par voie électronique le 11 septembre 2023, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes sollicite la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de condamner 'la partie succombante' aux dépens ainsi qu'au paiement de la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS



1- sur les indemnités journalières:



L'article L.331-3 du code de la sécurité sociale dispose que pendant une période qui débute six semaines avant la date présumée de l'accouchement et se termine dix semaines après celui-ci, l'assurée reçoit une indemnité journalière de repos à condition de cesser tout travail salarié durant la période d'indemnisation et au moins pendant huit semaines. 



Aux termes de l'article R.331-5 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable,

l'indemnité journalière prévue à l'article L.331-3 est égale au gain journalier de base (...).



Pour le calcul de l'indemnité journalière de repos, le gain journalier de base est déterminé selon les règles prévues aux articles R.323-4 et R.323-8. Toutefois, pour l'application de ces dispositions, le salaire pris en compte est le salaire servant de base, lors de chaque paie, au calcul de la cotisation due pour les risques maladie, maternité, invalidité et décès dans la limite du plafond mentionné à l'article L.241-3 en vigueur le dernier jour du mois civil précédant celui de l'interruption de travail. Ce salaire est diminué par application d'un taux forfaitaire représentatif de la part salariale des cotisations et contributions d'origine légale ou conventionnelle rendues obligatoires par la loi, ce taux forfaitaire est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale (...)



La durée de trois mois prévue au premier alinéa de l'article R. 323-6 s'apprécie, le cas échéant, en totalisant tant le délai de carence prévu à l'article R.323-1 que les périodes pendant lesquelles l'intéressée a bénéficié de l'indemnité journalière de l'assurance maladie et de l'indemnité journalière de repos de l'assurance maternité.



Moyens et principaux arguments des parties:



L'appelante expose avoir été induite en erreur par la gestionnaire de son dossier lorsqu'elle a sollicité le règlement des indemnités journalières maternité et qu'il lui avait été demandé de produire, compte tenu de son inscription à Pôle emploi, ses avis de paiements ARE sur les trois derniers mois avant la déclaration de son état de grossesse, qu'elle a reçu ensuite un avis de rejet en date du 25 janvier 2021, et qu'en cours de contestation la caisse a procédé les 19 et 20 juillet 2021 à des versements, qui demeurent insuffisants.

Elle soutient, d'une part, que la caisse a omis de lui verser les indemnités journalières maternité de la période du 09 au 14 décembre 2020 et, d'autre part, a sous-évalué le montant journalier dû.

Elle allègue avoir justifié avoir cessé tout travail au moment de son congé pathologique et que sa période de chômage antérieure au congé pathologique évince toute nécessité de prescription pour la période du 09/12/2020 au 14/12/2020 inclus et sollicite pour les 6 jours complémentaires la somme de 138.84 euros.



La caisse lui oppose que l'interruption dans le versement entre le 8 décembre 2020 et le 15 décembre 2020 est due à l'absence de prescription, l'assurée ne lui ayant transmis qu'une prescription de 14 jours de repos pathologique du 25 novembre 2020 au 8 décembre 2020, alors que son congé maternité débute le 15 décembre 2020. Elle détaille les modalités de calcul des indemnités journalières l'ayant conduite à retenir un montant d'indemnités journalières de 23.14 euros nets. 



Réponse de la cour:



Concernant le montant des indemnités journalières, la cour constate que l'appelante détaille ainsi la somme sollicitée au titre du reliquat: 6 x 23.14 euros = 138.84 euros.



Il s'ensuit qu'elle admet l'exactitude du calcul de la caisse relatif au montant des indemnités journalières nonobstant son allégation relative à la sous-évaluation de celui-ci.



Le litige en cause d'appel concernant les indemnités journalières est par conséquent circonscrit à la période du 8 au 15 décembre 2020 durant laquelle il est reconnu qu'aucune indemnité journalière maternité ne lui a été versée. 



Il résulte du détail des versements effectués sur la période du 01/07/2021 au 31/07/2021 que la caisse a payé des indemnités journalières:

* 'prénatales' du 25 novembre 2020 au 08/12/2020, du 15/12/2020 au 31/12/2020, du 01/01/2021 au 03/01/2021, 

* des indemnités journalières 'postnatales' du 04/01/2021 au 14/03/2021 et du 15/03/2021 au 05/04/2021.



L'appelante ne verse aux débats aucune prescription médicale d'arrêt de travail, alors qu'il résulte de celles que produit la caisse qu'il n'y a pas de prescription d'arrêt de travail entre le 08/12/2020 (soit le terme de l'arrêt prescrit par le certificat médical en date du 25/11/2020) et le 15/12/2020 date à laquelle débute son congé maternité.



L'attestation de paiement délivrée par Pôle emploi le 1er novembre 2020, couvrant la période du 1er mai 2020 au 30 novembre 2020, qui mentionne que le dernier paiement ARE est en date du 02/11/2020, est inopérante à établir, alors que la période du 08 au 15 décembre 2020 n'est pas incluse dans la période du congé maternité visée par l'article L.331-3 du code de la sécurité sociale, une prescription d'arrêt de travail, qui ne pourrait l'être qu'en raison d'un état pathologique médicalement constaté.



Du reste, l'appelante a bénéficié de ce type de prescription médicale le 25 novembre 2020 alors qu'il résulte de l'attestation de versement de pôle emploi précité qu'elle percevait l'allocation de retour à l'emploi. 



Il s'ensuit que l'appelante est mal fondée en sa demande de paiement d'un reliquat d'indemnités journalières maternité et doit en être déboutée.



2- sur la faute reprochée à la caisse: 



L'article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer, et l'article 1241 du même code ajoute que chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait mais encore par sa négligence ou par son imprudence.



Enfin l'article 9 du code de procédure civile fait obligation à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention.



Il incombe dès lors à celui qui invoque un préjudice de rapporter la preuve:

* de l'existence d'un préjudice,

* d'une faute commise par la personne à laquelle il l'impute,

* du lien de causalité entre cette faute et ce préjudice.



Moyens des parties:



L'appelante soutient que la caisse a eu un comportement 'particulièrement obstructif' en refusant dans un premier temps la prise en charge de son congé maternité, l'obligeant à exercer un recours, la laissant entre le 25/01/2021 et le 19/07/2021 date du premier paiement sans aucune indemnisation et que la caisse a reconnu sa faute en régularisant des paiements postérieurement à son recours, ce qui l'a placée en grande difficulté financière. Elle ajoute n'avoir pas pu être présente à l'audience de première instance et n'avoir pu chiffrer ses demandes, la procédure étant orale. Elle allègue un préjudice moral dont elle sollicite indemnisation.



La caisse lui oppose l'irrecevabilité de cette demande non soumise à la commission de recours amiable.



Réponse de la cour:



L'action en responsabilité civile de la caisse n'a pas à être précédée de la saisine de la commission de recours amiable de l'organisme, l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale étant uniquement relatif à la contestation d'une décision de l'organisme social.



Il résulte du relevé des indemnités journalières maternité qu'effectivement, le premier versement d'indemnités journalières maternité prénatales de la période du 25 novembre 2020 au 08 décembre 2020 n'est intervenu sur le compte de l'assurée que le 19 juillet 2021 soit presque huit mois plus tard, suivi le 20 juillet 2021 du virement des indemnités journalières prénatales et postnatales afférentes à la période du 15 décembre 2020 au 31décembre 2020 et à celle du 1er janvier 2021 au 5avril 2021.



Le refus opposé le 25 janvier 2021 par la caisse est fautif pour résulter d'une mauvaise application par le service gestionnaire des dispositions applicables, il a perduré jusqu'au 19 juillet 2021, contraignant l'assurée à saisir en l'état d'une décision implicite de rejet la juridiction de première instance le 8 juin 2021.



Cette situation a privé durant prés de huit mois l'assurée d'indemnités journalières dues au titre du régime maternité, lui occasionnant d'une part une perte de revenus et la contraignant d'autre part, à exercer successivement un recours amiable puis judiciaire pour défendre ses droits.



Le préjudice résultant de cette faute est ainsi constitué à la fois par la privation de la jouissance de ces indemnités journalières maternité pendant prés de huit mois pour certaines et par les tracas inhérents aux démarches qu'elle a dû effectuer pour faire reconnaître ses droits, ce qui caractérise l'existence d'un préjudice à la fois financier et moral en résultant.



Compte tenu des éléments soumis à l'appréciation de la cour, le montant total des indemnités journalières versé dans les conditions précitées totalisant la somme nette de 2 720.34 euros, la cour condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à verser à Mme [I] [T] [U] la somme de 2 000 euros à titre de dommages et intérêts pour l'indemnisation du préjudice subi.



Succombant principalement en ses prétentions, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes doit être condamnée aux dépens et ne peut solliciter utilement le bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait inéquitable de laisser à la charge de Mme [U] épouse [T] les frais qu'elle a été contrainte d'exposer pour sa défense en cause d'appel, ce qui justifie de lui allouer la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.



 PAR CES MOTIFS, 



- Infirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour,



Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant,



- Déboute Mme [I] [U] épouse [T] de sa prétention relative au reliquat d'indemnités journalières maternité,



- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à payer à Mme [I] [U] épouse [T] la somme de 2 000 euros à titre de dommages et intérêts,



- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes à payer à Mme [I] [T] [U] la somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,



- Condamne la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes aux dépens.





Le Greffier Le Président