Cour d’appel · Ch.secu-fiva-cdas — 4 janvier 2024

C5

N° RG 22/00387

N° Portalis DBVM-V-B7G-LGTY

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

La CPAM DE HAUTE SAVOIE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 04 JANVIER 2024

Ch.secu-fiva-cdas

Appel d'une décision (N° RG 17/0795)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy

en date du 16 décembre 2021

suivant déclaration d'appel du 21 janvier 2022

APPELANTE :

La CPAM DE HAUTE SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 4]

comparante en la personne de Mme [B] [Y], régulièrement munie d'un pouvoir

INTIME :

M. [P] [V]

de nationalité Française

[Adresse 3]

[Adresse 2]

[Localité 5]

représenté par Me Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,

DÉBATS :

A l'audience publique du 05 octobre 2023

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, en charge du rapport et Mme Elsa WEIL, Conseiller, ont entendu les représentants des parties en leurs observations, assistés de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ;

Puis l'affaire a été mise en délibéré au 04 janvier 2024, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.

L'arrêt a été rendu le 04 janvier 2024.

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 13 juin 2017, la CPAM de Haute-Savoie a notifié à M. [P] [V], infirmier, que l'examen de son dossier avait fait apparaître des anomalies pour non-respect de la règle de facturation de majorations de nuit, des doubles facturations de frais de déplacement pour des patients domiciliés à la même adresse et des facturations de soins non pris en charge par l'Assurance maladie. Un tableau récapitulatif était annexé. L'indu était chiffré à 13.173,21 euros.

Le 24 juillet 2017, la caisse a notifié pour les mêmes faits une possibilité de pénalité financière maximale de 6.586,60 euros et a invité M. [V] à faire valoir ses observations.

Le 27 septembre 2017, la caisse a notifié sa décision de saisir la commission des pénalités.

Le 27 septembre 2017, la commission de recours amiable a confirmé le montant de l'indu en le ramenant à hauteur de 13.079,74 euros.

Le 5 décembre 2017, la caisse a notifié une pénalité de 1.300 euros.

Par jugement du 16 décembre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy saisi par M. [V] de deux recours contre la CPAM de Haute-Savoie a :

- ordonné la jonction des deux procédures concernant l'indu et la pénalité,

- déclaré les recours recevables,

- annulé la notification de prestations indues et de pénalités financières,

- débouté la caisse de ses demandes reconventionnelles en paiement,

- débouté M. [V] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile,

- condamné la caisse aux dépens,

- rejeté toute autre demande.

Par déclaration du 21 janvier 2022, la CPAM de Haute-Savoie a relevé appel de cette décision.

Par conclusions déposées le 15 juillet 2022 et reprises oralement à l'audience devant la cour, la CPAM de Haute-Savoie demande :

- l'infirmation du jugement,

- la confirmation du bienfondé de l'indu de 13.079,74 euros et de la pénalité financière de 1.300 euros,

- la condamnation de M. [V] au paiement de ces deux sommes,

- le rejet des demandes de M. [V].

La CPAM estime que les premiers juges ont commis une erreur de droit au regard de l'article R. 133'9'1 du Code de la sécurité sociale et de la jurisprudence de la Cour de cassation, en ne prenant pas en compte le tableau détaillé annexé à la notification de payer qui était suffisant pour prouver la nature et le montant de l'indu réclamé, dès lors qu'il listait la date des soins, le patient concerné, la date de remboursement des soins, le montant remboursé et le montant de l'indu ainsi que le grief retenu. La caisse considère que le tribunal a renversé la charge de la preuve, car il appartient à M. [V] d'apporter des éléments pour contester l'inobservation reprochée des règles de facturation et de tarification, en sachant qu'il avait été mis en mesure de vérifier et de discuter la sincérité des actes litigieux. La caisse ajoute que le tribunal a exigé d'elle une preuve excessive en demandant des documents bancaires, ce qui constitue une condition supplémentaire non prévue par la loi.

La CPAM détaille ensuite les griefs à l'origine des indus :

- des majorations de nuit ont été facturées, alors qu'elles n'étaient pas prescrites, en violation des articles 5 et 14 de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), sans qu'importe sur ce point l'organisation du travail de l'infirmier ou les demandes des patients, l'infirmier n'ayant que la possibilité de facturer un surcoût à ces derniers ;

- des indemnités forfaitaires de déplacement (IFD) ont été facturées en violation des articles 13 et 13-1 de la NGAP, dès lors que des déplacements étaient facturés pour chaque patient d'une résidence Domitys ([6] à [Localité 7]) pour personnes âgées alors qu'il était évident que M. [V] ne retournait pas à son domicile professionnel après chaque acte ;

- des poses et retraits de bas de contention, des prises de tension et des mises de collyre ont été facturés alors que le remboursement de ces actes n'est pas prévu par le titre XVI de la NGAP, ne peuvent faire l'objet que d'une facturation à l'attention du patient qui doit être informé du caractère hors nomenclature et non remboursable de l'acte, seul des actes faisant l'objet d'une Démarche de soins infirmiers (DSI) et répondant à l'article 11 de la NGAP, ou les instillations de collyre postopératoire, pouvant faire l'objet d'AIS3 ou d'AMI1.

La CPAM estime enfin que la pénalité financière est justifiée au regard de l'article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, de la matérialité et de la gravité des actes commis, et que M. [V] a été convoqué pour être entendu le 13 septembre 2017 et a choisi de ne pas s'exprimer.

Par conclusions n° 1 du 26 avril 2023 reprises oralement à l'audience devant la cour, M. [V] demande :

- la confirmation du jugement,

- l'annulation de l'indu,

- l'annulation de la pénalité financière,

- la condamnation de la CPAM aux dépens et à lui verser 3.500 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile.

M. [V] se prévaut de l'article 1353 du Code civil pour souligner que nul ne peut se constituer de preuve à soi-même et que la CPAM, à qui incombe la charge de la preuve de l'indu dont elle réclame la restitution, n'apporte aucune preuve suffisante, dès lors que le tableau récapitulatif dont elle se prévaut a été établi par ses propres services, qu'il n'est accompagné d'aucun justificatif, ordonnance, DSI, témoignage, et ne permet pas d'identifier les actes qui auraient fait l'objet d'une facturation ou d'une tarification irrégulière.

Subsidiairement, M. [V] souligne que :

- pour les majorations de nuit, les DSI fournies à la caisse indiquaient bien ces majorations et le médecin traitant a validé en indiquant les horaires de passage avant 8 heures ou après 20 heures comme le montrent ses pièces 10 à 18 ; par ailleurs, pour deux patients insulinodépendants, il y avait une nécessité impérieuse de procéder à des contrôles glycémiques à jeun et donc avant 8 heures ;

- pour les IFD, elles ne sont pas concernées par l'article 13-1 de la NGAP car il s'agissait de patients domiciliés dans des résidences individuelles au sein d'une résidence services pour seniors, et non dans une salle commune ou dans une résidence pour personnes âgées dépendantes ou une résidence autonomie, seules visées par le texte dont se prévaut la caisse, la loi n° 75-535 de 1975 et les articles L. 312-1 et L. 313-12 du Code de l'action sociale et de la famille ; M. [V] relève que la caisse ne répond pas à son argument, et qu'il pouvait donc facturer autant de déplacements que d'appartements individuels sans limitation ;

- pour les poses et retraits de bas de contention, les prises de tension et les mises de collyre, ces actes sont remboursables s'ils accompagnent d'autres actes nécessaires pour le patient tel une aide au coucher ou un déshabillage, mais l'intimé reconnaît n'avoir peut-être pas été assez vigilant, d'autant qu'il a fait appel à un prestataire de service pour la gestion de ses facturations.

M. [V] fait enfin valoir qu'aucune pénalité n'est justifiée en l'absence d'irrégularité.

En application de l'article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIVATION

1. - Selon l'article 1302-1 du Code civil, « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu ».

L'article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 10 septembre 2012 au 2 mars 2019, dispose que : « I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ».

De jurisprudence constante, il appartient à la caisse d'établir la nature et le montant de l'indu qu'elle réclame au motif d'une tarification irrégulière, sans qu'il soit justifié d'exiger de sa part, en plus d'un tableau suffisamment détaillé annexé à la notification de payer, les prescriptions médicales litigieuses, les factures émises, les preuves de paiement, de sorte qu'il appartient ensuite au praticien de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme de son contrôle (Civ. 2, 23 janvier 2020, 19-11.698).

2. - En l'espèce, la caisse se prévaut d'un tableau annexé à la notification d'indu, qui comportait l'indication du lot et du numéro de la facture, du NIR de l'assuré, la clé, la date de naissance, le nom, le prénom, la date d'exécution et celle de mandatement, l'acte, la majoration, la quantité, le coefficient, la base de remboursement, le taux, le montant de remboursement, celui de l'indu et en commentaire le motif de l'indu. Ces informations permettaient donc à M. [V] de connaître la cause, la nature et le montant de l'indu, et de faire valoir ses observations pour contester les indus réclamés.

C'est donc à tort que les premiers juges ont estimé que ce tableau récapitulatif, établi par les propres services de la caisse, était insuffisant car il n'identifiait pas les actes ayant fait l'objet d'une tarification irrégulière, en retenant également que la caisse ne produisait pas les documents bancaires chiffrant le montant des indus allégués.

Si l'article 1363 du Code civil prévoit que « Nul ne peut se constituer de titre à soi-même », il est de jurisprudence constante que « le principe selon lequel nul ne peut se constituer de preuve à soi-même est inapplicable à la preuve des faits juridiques » (Civ. 3e, 3 mars 2010, 08-21.056 ; Civ. 2, 6 mars 2014, 13-14.295). Le tableau pouvait donc être pris en considération pour établir l'existence des sommes litigieuses et les motifs des indus revendiqués, c'est-à-dire les faits objet du litige.

Par ailleurs, ainsi que le souligne M. [V] lui-même, aux termes de l'article 1353 du Code civil, « Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver » : or, c'est en sa qualité d'infirmier qu'il demande, initialement, le remboursement des actes facturés et qu'il lui appartient de justifier du bienfondé de ses demandes.

Enfin, la jurisprudence de la Cour de cassation dont se prévaut M. [V] ne s'applique pas au présent litige, l'une concernant une absence de décompte précis d'une caisse d'allocations familiales (Civ. 2e, 21 décembre 2017, 16-27.907) et l'autre une absence de prise en compte du fait que des factures de transport ne précisant pas les heures de début et fin des transports pouvaient constituer des anomalies génératrices d'indus (Civ. 2e, 10 novembre 2011, 10-24.500).

3. - En ce qui concerne les majorations de nuit, M. [V] se prévaut de huit prescriptions de DSI (pièces 10 à 18) qui ne mentionnent pas la prescription d'un passage de l'infirmier avant 8 heures ou après 20 heures, mais seulement des distributions le matin et le soir, des passages deux fois par jour, sauf pour une prescription de prise de tension «  » au bénéfice d'un assuré dont le nom est illisible. C'est donc à tort que M. [V] prétend que les médecins prescripteurs avaient bien prévu des passages de nuit, sauf pour un patient, mais sans que la cour soit mise en position de statuer au sujet des indus réclamés pour ce patient non identifiable.

Par ailleurs, ni la situation des patients ni l'organisation du travail de l'infirmier ne permettent de pallier l'absence de prescription écrite qui est exigée par l'article 5 de la NGAP, et il n'est pas justifié de cas d'urgence pouvant correspondre aux conditions de l'article 14.

4. - En ce qui concerne les indemnités forfaitaires de déplacement, il n'y a pas lieu de retenir l'argumentation sur l'application de l'article 13-1 de la NGAP aux résidences Domitys, dès lors qu'il n'est pas contesté que, matériellement, les patients concernés par ce grief se trouvaient bien dans une résidence située à une seule et même adresse et que M. [V] ne justifie pas de déplacements entre chaque acte qui auraient impliqué une indemnité pour chacun des patients.

5. - En ce qui concerne les poses et retraits de bas de contention, les prises de tension et les mises de collyre, M. [V] n'apporte aucun élément qui viendrait justifier que ses facturations auraient été régulières et notamment en rapport avec d'autres actes.

6. - Le jugement sera donc infirmé (sauf en ce qu'il a ordonné la jonction des deux procédures concernant l'indu et la pénalité, et déclaré les recours recevables, ces deux points n'étant pas remis en cause), et M. [V] sera débouté de ses demandes et condamné à rembourser à la CPAM les indus qu'elle réclame.

7. - En ce qui concerne la pénalité financière, il n'est pas contesté que, ainsi que le conclut la caisse, le contrôle a porté sur les actes de M. [V] effectués de mai 2015 à mai 2017, soit 2.426 factures pour 347 bénéficiaires, et que 340 factures pour 69 bénéficiaires sont ressorties en anomalie, la CPAM précisant que 663 lignes de majoration de nuit se sont révélées injustifiées.

Dans ces conditions, la pénalité fixée à hauteur de 1.300 euros pour un indu de 13.079,74 euros fondé sur des actes répétés durant deux ans apparaît bien fondée au regard des dispositions de l'article L. 114'17-1 du Code de la sécurité sociale.

M. [V] sera donc également condamné au paiement à la caisse du montant de cette pénalité financière.

8. - M. [V] supportera les dépens de l'instance en appel ainsi que ceux de la première instance.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,

Infirme le jugement du 16 décembre 2021 du pôle social du tribunal judiciaire d'Annecy, sauf en ce qu'il a ordonné la jonction des deux procédures concernant l'indu et la pénalité et déclaré les recours recevables,

Et statuant à nouveau,

Déboute M. [P] [V] de ses demandes,

Condamne M. [P] [V] à verser à la CPAM de Haute-Savoie une somme de 13.079,74 euros au titre de l'indu notifié le 13 juin 2017 et corrigé par la commission de recours amiable de la caisse le 27 septembre 2017,

Condamne M. [P] [V] à verser à la CPAM de Haute-Savoie une somme de 1.300 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 5 décembre 2017,

Condamne M. [P] [V] aux dépens de la procédure d'appel et de la première instance.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. DELAVENAY, Président et par M. OEUVRAY, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Président