Cour d'Appel · 2EME PROTECTION SOCIALE — 8 janvier 2024

ARRET 

N° 6





S.A.R.L. [5]





C/



CPAM DE [Localité 4]













COUR D'APPEL D'AMIENS



 2EME PROTECTION SOCIALE

 



ARRET DU 08 JANVIER 2024



*************************************************************



N° RG 21/05946 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IJW3 - N° registre 1ère instance : 18/00684



JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 16 novembre 2021





PARTIES EN CAUSE :





APPELANTE





S.A.R.L. [5] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 2]

[Localité 3]





Représentée par Me Naldi VARELA FERNANDES de la SCP DELARUE VARELA MARRAS, avocat au barreau d'AMIENS, vestiaire : 29











ET : 





INTIME 





CPAM DE [Localité 4] agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège 

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 4]



Représentée et plaidant par M. [B] [D] dûment mandaté













DEBATS :



A l'audience publique du 06 Novembre 2023 devant Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 08 Janvier 2024.



GREFFIER LORS DES DEBATS : 

 Mme Mathilde CRESSENT





COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :



Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la Cour composée en outre de:



Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, 

M. Pascal HAMON, Président,

et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,



qui en ont délibéré conformément à la loi. 





PRONONCE :



Le 08 Janvier 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier. 



*

* *



DECISION



La caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] [Localité 4] après analyse des facturations de transports de la société [5] sur la période du 1er au 31 janvier 2015 a, le 26 septembre 2017, notifié à celle-ci un indu de 10 001,54 euros.



La société [5] s'estimait insuffisamment renseignée quant aux anomalies relevées par la caisse primaire et saisissait la commission de recours amiable qui par décision du 29 août 2018 rejetait sa contestation.



Saisi le 26 mars 2018 par la société [5], le tribunal judiciaire de Lille, par jugement prononcé le 16 novembre 2021 a :

-condamné la SARL [5] à payer la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 6] [Localité 4] la somme de 4 097,21 euros,

- débouté les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

- dit que chaque partie supportera la charge de ses dépens,

- débouté les parties de leurs demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Par lettre recommandée du 23 décembre 2021, la société [5] a relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié par un courrier du 3 décembre 2023.



Aux termes de ses écritures transmises par RPVA le 2 novembre 2023, auxquelles elle s'est rapportée à l'audience, la société [5] demande à la cour de :

- infirmer le jugement rendu le 16 novembre 2021 en ce qu'il a condamné la SARL [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 4 097,21 euros au titre de l'indu du 26 novembre 2017, débouté les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires, l'article 700 du code de procédure civile, et laissé à chacune des parties la charge de ses dépens,

Par voie de réformation,

- débouter la CPAM de [Localité 6]-[Localité 4] de l'ensemble de ses demandes,

- condamner la CPAM de [Localité 6]-[Localité 4] à lui rembourser la somme de 10 001,54 euros,

- condamner la CPAM de [Localité 6]-[Localité 4] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre du préjudice moral subi du fait du comportement fautif de l'organisme,

- condamner la CPAM de [Localité 6]-[Localité 4] à lui payer la somme de 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- mettre à la charge de la CPAM de [Localité 6]-[Localité 4] les entiers frais et dépens de première instance et d'appel.



Aux termes de ses écritures visées par le greffe le 6 février 2023, oralement développées à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie demande à la cour de :

- confirmer la condamnation de la SARL [5] au paiement de la somme de 4 097,21 euros à la CPAM de [Localité 6]-[Localité 4] sur le fondement de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale,

- infirmer l'annulation partielle des indus réclamés à la SARL [5] et donc condamner la société [5] à lui verser la somme complémentaire de 5 904,53 euros sur le fondement de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale,

Soit une condamnation totale de 10 001,54 euros,

- débouter la SARL [5] de ses demandes,

- condamner la SARL [5] au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la SARL [5] aux dépens.



Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.



Motifs



Selon les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L .162-1-7, L. 162-17-7, L. 162-17, L .165-1, L... 162-22-7, L 162-22-7-3, et L 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

Lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l' article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'État définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent.

En vertu de l'article R. 133-9 du même code, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. 

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.



Sur la demande d'annulation de l'indu



La société [5] fonde sa demande d'annulation de l'indu sur le fait que la notification faite par la caisse primaire d'assurance maladie ne précisait pas la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, ni le détail des montants réclamés au titre de chaque irrégularité contestée.

Elle soutient qu'était seulement joint le tableau constituant sa pièce 2 lequel ne précisait pas ces éléments.

 

La caisse primaire d'assurance maladie conteste ce point, indiquant que la notification de l'indu précisait qu'était joint un tableau récapitulatif sur lequel le détail des anomalies était repris, indiquant pour chaque prestation concernée le motif, la date de paiement, le montant des sommes versées à tort ainsi que la somme totale due, tableau comportant 168 pages.



La notification de l'indu, datée du 26 décembre 2017 informe la société [5] qu'un contrôle a révélé un préjudice financier de 10 001,54 euros pour des transports facturés sans conformité avec la prescription médicale, avec un véhicule mentionné qui n'est pas ou plus agréé par l'ARS, avec un personnel conducteur ou accompagnant qui n'est pas ou plus déclaré auprès de l'ARS à la date du transport, qui était en arrêt de travail indemnisé par l'assurance maladie à la date de prétendus transports réalisés par eux, et enfin entre deux patients sur des distances et des créneaux horaires impossibles, induisant l'absence d'application de l'abattement pour le transport simultané de plusieurs patients.



Immédiatement en dessous de la description des indus, la notification précise « le détail des anomalies est repris en annexe du présent sur un tableau récapitulatif vous indiquant pour chaque prestation concernée, le motif, la date du paiement, le montant des sommes versées à tort ainsi que la somme due au total ».



La société écrivait à la caisse primaire le 11 janvier 2018 indiquant avoir besoin de précisions complémentaires car en reprenant le tableau d'anomalies de pièces, sont indiqués 45 trajets pour des prescriptions médicales incomplètes mais sans précision des numéros de facture correspondantes.



Par mail du 17 janvier 2018, la caisse répondait que ce détail avait déjà été fourni avec la notification de payer, laquelle comportait un tableau synthétique du préjudice ainsi que 168 pages de tableaux détaillant le préjudice par facture.

Elle précisait que ce tableau était à nouveau mis à sa disposition sur un serveur sécurisé de l'assurance maladie et un mot de passe lui était communiqué.



Le 21 février 2018, la société écrivait que le tableau fourni ne comportait pas les informations utiles pour ses recherches, mais elle transmettait des factures qui selon elle invalidait les indus concernés.



La notification de l'indu fait clairement référence à un tableau détaillant l'indu, avec la précision selon laquelle il comporte 168 pages.

Lorsque la société écrit à la caisse primaire en indiquant ne pas être en mesure d'identifier les factures concernées, elle ne s'étonne pas de ne pas avoir reçu le tableau, document décrit comme particulièrement conséquent.

De même, lorsque la caisse lui répond qu'elle dispose du détail dans ce tableau, la société ne dit pas davantage qu'elle n'a pas reçu ce tableau.

La caisse primaire justifie également que l'appelante a bien téléchargé le tableau mis à sa disposition sur le site sécurisé, mais elle continue cependant à prétendre ne pas être en mesure d'identifier les numéros de facture.



De fait, y compris lorsqu'elle saisit la commission de recours amiable, la société ne fait référence qu'au tableau synthétique, sans jamais faire allusion au tableau détaillé, pour prétendre ne pas être mise en mesure d'identifier les indus.



Or, le tableau détaillé indique pour chaque prestation la date de la facture, les références de dossier, l'identité du patient, le nom des salariés de la société ayant fait le transport, notamment, et le motif de l'indu.

Ces éléments sont donc parfaitement détaillés et mettaient en mesure la société d'identifier les facturations contestées et le motif de la contestation et par conséquent d'y répondre.



La demande d'annulation de l'indu est donc injustifiée.



Sur la preuve de l'indu



Au soutien de la contestation de chacun des indus, la société [5] soutient que la caisse primaire ne justifie pas des indus notifiés, au motif que la notification ne mentionne pas la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, et ne détaille pas le sommes réclamées.



Elle soutient en effet avoir été rendue destinataire du seul tableau synthétique des anomalies qui effectivement, ne détaille pas les différents indus mais les regroupe par nature en indiquant le nombre de trajets concernés, le nombre de bénéficiaires et le montant de ces « familles » d'indu.



Toutefois, la caisse primaire justifie de ce que la notification de l'indu, contrairement à ce que soutient la société, était bien accompagnée d'un tableau détaillant chaque indu en indiquant notamment pour chacun la date de facturation, la date du transport concerné, l'identité de l'assuré, la date de la facturation, la date de paiement, la description de l'anomalie constatée, le montant de l'indu.



La caisse primaire d'assurance maladie rapporte ainsi la preuve de l'indu notifié, sans avoir à produire chacune des facturations contestées et il appartient à la société [5] de prouver le bien-fondé de ses contestations.



La société [5], contrairement à ce qu'elle soutient était ainsi parfaitement informée des facturations contestées et mises en mesure de répondre à la caisse, de contester ces indus et de rapporter la preuve contraire.



Au fond



En vertu des dispositions de l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l'article L. 322-5.

En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.

Dans les cas mentionnés au 2° de l'article R. 322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation par :

a) Le médecin-conseil ou le médecin prescripteur de l'appareil si l'assuré se rend chez un fournisseur d'appareillage dans le cas mentionné au a ;

b) Le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b ;

c) Le médecin expert désigné par la juridiction du contentieux de l'incapacité dans les cas mentionnés au c ;

d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d. »



L'article R. 322-10 énumère limitativement les transports susceptibles d'être remboursés, soit



Sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code.

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5,6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d'un médecin-expert ou consultant désigné par une juridiction saisie d'une contestation relevant de l'article L. 142-1 exceptés ses 2°, 3° et 7° ou pour se rendre à l'audience de cette juridiction au cours de laquelle une consultation clinique a lieu ;

d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1 ;

e) Pour se rendre à la convocation de la commission saisie en application de l'article R. 142-8 ou du médecin désigné par cette dernière en application de l'article R. 142-8-4.



1- Sur l'indu de 295,76 euros- prescription médicale pour un transport en VSL



La caisse primaire d'assurance maladie a contesté la facturation de 5 transports en ambulance alors que la prescription médicale de transport mentionnait un transport en VSL soit les factures suivantes :



1°) facture n°7450 du 23 décembre 2014 pour 251,10 euros

 facture n°12285 du 18 octobre 2015 pour un montant de 44,66 euros



Pour annuler l'indu, le tribunal a fait droit à l'argumentation de la société selon laquelle cette facturation était hors du champs de contrôle de la caisse soit du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2015.

Or, la notification de l'indu précise que la caisse a effectué une analyse des facturations de transports remboursées sur la période du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2015.

Tel est bien le cas des deux factures contestées qui ont été établies avant la période contrôlée, mais réglées pendant celle-ci, soit le 8 janvier 2015.



Le jugement doit par conséquent être infirmé



2°) facture n° 7450 du 23 décembre 2014 : 251,10 euros



La caisse primaire produit (pièce 8) la prescription médicale établie par le docteur [U] le 1er décembre 2014, jointe à la facture qui précise que le transport est nécessaire pour des soins liés à une affection de longue durée, et qu'il doit être effectué en transport assis professionnel (VSL, taxi).



La société [5] produit une prescription du même médecin, également du 1er décembre 2014, pour des transports en ambulance les 1er, 3, 5, 8, 10, 12, 15, 17, 19 et 26 décembre 2014 en ambulance.



Toutefois, la facturation contestée porte sur un trajet aller réalisé le 21 décembre 2014 et un transport retour effectué le 23 décembre 2014, non visé dans la prescription de transport en ambulance.



3°) facture n° 12285 du 18 octobre 2015 : 44,66 euros



La prescription médicale jointe à la facturation (pièce 9 de la caisse) établie par le docteur [S] mentionne un transport du domicile du patient jusqu'au CHRU de [Localité 6] le 14 octobre 2015 en VSL.



La société [5] a facturé un transport en ambulance et elle ne produit en cause d'appel aucune pièce de ce chef.



L'indu est par conséquent fondé.



2- Indu au titre des anomalies de personnel :229,42 euros



La caisse primaire d'assurance maladie a contesté la facturation de 9 transports au motif que le chauffeur désigné était en arrêt de travail, indemnisé par la caisse primaire d'assurance maladie.



La société [5] ne conteste pas le fait que le salarié désigné comme conducteur était en arrêt de travail pour raison de santé et qu'il n'a pas pu assurer le transport, mais elle soutient qu'il s'agit d'une simple erreur de saisie informatique, que l'erreur ne porte que sur 9 trajets effectués le même jour, que lors des multiples contrôles effectués en 2015, 2016 et 2017, aucune anomalie de ce type n'a été constatée.



En vertu de l'article L. 6312-2 du code de la santé publique, toute personne effectuant un transport sanitaire doit avoir été préalablement agréée par le directeur régional de l'Agence régionale de santé.



Dès lors que le conducteur du véhicule n'est pas identifiable, la société [5] ne justifie pas du respect de cette condition.



Contrairement à ce qu'elle soutient, les transports dont la facturation est remise en cause n'ont pas été effectués le même jour mais à des dates différentes soit les 9 et 10 novembre 2015.



Enfin, la seule impossibilité pour la caisse primaire de vérifier que le transport a été effectué dans le respect de la législation suffit à fonder l'indu, et ce en dehors de toute notion de bonne foi du professionnel.



Dès lors, l'indu est fondé.



Le jugement est confirmé.



3- Sur les indus au titre des anomalies de pièces



La caisse primaire d'assurance maladie a remis en cause la facturation de transports au motif que les pièces requises n'étaient pas toutes produites.



Selon les dispositions de l'article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale exige que la prise en charge des frais de transport est subordonné à la présentation de la prescription médicale de transport, d'une facture délivrée par le transporteur ou un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport.



En vertu des dispositions combinées de l'article R .322-10-6 du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 19 novembre 2002, la facturation comprend une facture et une annexe.

Le transporteur doit, en application de ces textes, produire une prescription de transport, une facture établie par ses soins, les annexes attestant du transport, signées par la personne transportée.



1°) indu de 110,90 euros- facture n° 11687- prescription médicale incomplète



La caisse a notifié un indu dans la mesure où la prescription produite accompagnant la facture est totalement vierge, ne désigne pas le patient, le motif du transport, le type de transport.

Elle ne comporte pas la signature du médecin

Elle est seulement revêtue du cachet du service ophtalmologie de l'hôpital de [8] de [Localité 6].



La société [5] avait lors de sa contestation menée devant la caisse produit le duplicata de la facture en indiquant, la prescription médicale n'est plus en notre possession, impossible à vérifier.



Elle ne développe aucun argument devant la cour.



L'indu est par conséquent justifié.



2°) indu de 69,91 euros facture n°10089 ' annexe non fournie



La caisse primaire a contesté la facturation au motif que la prescription médicale a été fournie en copie, et qu'aucune annexe ne lui avait été transmise.



La société a fourni cette annexe devant le tribunal.

Cette production est tardive, dès lors qu'il appartient au transporteur de joindre les justificatifs avec sa facturation, et non a posteriori.

En outre, elle est irrégulière alors qu'elle a été renseignée par le transporteur, mais elle n' est pas revêtue de la signature de l'assuré.



L'indu est par conséquent fondé.



3°) sur l'indu notifié au motif suivant : Lot absent- 12 transports pour un montant de 546,81 euros



La caisse primaire a notifié un indu pour 12 transports qui ont été facturés et réglés alors que la société [5] n'a pas fourni les justificatifs nécessaires.

La société les avait produits devant la commission de recours amiable, or, cette production est tardive, dès lors que la demande de paiement doit être accompagnée des justificatifs.

C'est donc à bon droit que les premiers juges ont validé l'indu qui a été notifié.



4°) prescriptions médicales incomplètes (mode de transport, trajet, nombre mode de transport,



La caisse primaire d'assurance maladie a notifié un indu d'un montant de 1 931,97 euros en raison de l'absence d'indication du mode de transport, un indu de 339,28 euros pour absence de mention du mode de transport et du trajet et du nombre de trajet, et enfin de 1432,32 euros pour absence de mention du trajet.



Le tribunal a validé l'indu pour la facture n° 11766 (172,38 euros) et n° 11283 (139,88) et annulé les autres, en retenant que la société [5] soutenait être dans l'incapacité de fournir des explications sur les éventuelles irrégularités dans la mesure où la caisse ne produisait pas les factures et prescriptions médicales de transport liées aux anomalies et que la caisse ne produisait pas les numéros de factures ce qui ne lui permettait pas d'identifier les factures concernées.



Ce raisonnement ne peut être validé dès lors que la caisse primaire a en notifiant l'indu fourni d'une part, un tableau récapitulatif des anomalies, et un tableau détaillé reprenant l'ensemble des éléments permettant d'identifier les factures concernées.



Il y a donc lieu d'infirmer de ce chef le jugement déféré.



- sur les prescriptions ne mentionnant pas le mode de transport (1931,97 euros)



Les pièces produites par la caisse primaire d'assurance maladie montrent que les prescriptions médicales ne mentionnent pas le mode de transport.(Assurés [Z], [F], [E], [K]).



La société [5] soutient avoir exécuté le transport conformément à la prescription et qu'elle ne pouvait exiger du médecin prescripteur, malgré des demandes en ce sens, qu'il complète le formulaire dédié.



Il appartient au transporteur qui facture à l'assurance maladie un transport, de produire au soutien de la demande de paiement l'ensemble des pièces justificatives requises par les textes et d'exécuter un transport après avoir vérifié que la prescription est conforme.

En l'espèce, la société [5] a produit des justificatifs incomplets et elle ne démontre pas avoir effectué le transport conformément à la prescription.



L'indu est par conséquent justifié.



- sur l'absence de mention du mode de transport du trajet et du nombre de trajets (339,28 euros)



La caisse justifie du caractère incomplet de la prescription laquelle ne précise pas le mode de transport et le nombre de transports devant être effectués.



Là encore, la société, faute de produire ces éléments, ne justifie pas avoir exécuté le transport conformément à la prescription.



L'indu est par conséquent justifié.



- absence de mention du trajet 1 432,32 euros



Les pièces produites par la caisse primaire démontrent que sur les prescriptions concernant les assurés [I], [L], [K], [A], [T], [W], [M], [R], [G] et [N], les prescriptions ne mentionnent pas les trajets devant être effectués.



Dès lors, la société [5] ne démontre pas avoir exécuté le transport de ces différents patients dans le respect de la prescription.



L'indu est par conséquent fondé.



- sur l'indu au titre de l'absence de mention du mode de transport et du trajet (172,38 euros)



Le tribunal a validé l'indu en retenant que si la copie de la prescription n'était pas lisible en ce qui concerne le mode de transport, il apparaissait qu'elle ne précisait pas les lieux de départ et d'arrivée du trajet ce que confirme l'examen de la pièce produite par la caisse primaire d'assurance maladie.



La société [5] n'apporte pas d'explication sur ce point, étant rappelé qu'il lui incombe de produire, à l'appui de sa facturation, des pièces conformes aux textes précités, et justifiant de ce que le transport est réalisé conformément à la prescription.



Il convient dès lors de confirmer le jugement de ce chef.



- sur l'indu pour absence de mention du trajet et du nombre (indu de 139,88 euros)



Il résulte de l'examen des pièces produites par la caisse primaire que la prescription produite au soutien de la facturation ne mentionne pas le trajet qui devait être effectué ni le nombre de transport.



Pour les mêmes motifs que ceux précédemment exposés, il y a lieu de valider l'indu.



4- sur les anomalies de temps : indu de 342,31 euros



La caisse primaire a contesté la facturation des transports des patients [C], [P] et [J] en raison d'incohérence dans les horaires de transport indiqués.



Ainsi, pour Mme [C], la prescription mentionnait un transport devant être effectué le 9 septembre 2015 pour un rendez-vous à 11 heures.

La facturation mentionne un départ à 7 h 30 et une heure d'arrivée à 7 h 45.



La société [5] soutient que les prescriptions sont établies à l'avance, et qu'elle est soumise aux aléas des changements d'horaires des rendez-vous, qui peuvent être avancés ou retardés, et parfois dans l'urgence. Elle considère qu'elle ne peut refuser de s'adapter à ces changements, sauf à à refuser la prise en charge et mettre en danger la vie des assurés.



Il appartient au transporteur de facturer un transport conforme à la prescription, et par conséquent, de solliciter la délivrance d'une prescription conforme en cas de changement de l'heure du rendez-vous, ou, à tout le moins, un justificatif du médecin ou service de prise en charge de nature à l'établir.



La facturation n'est donc pas conforme à la prescription de telle sorte que le jugement qui a validé l'indu doit être confirmé.



La caisse a notifié un indu correspondant à la facturation du transport de l'assuré [P] le 14 novembre 2015 précisant que le départ avait été fait à 13 h 45, pour une heure d'arrivée à 14 h 05 alors que le bulletin de sortie précisait une sortie de l'assuré à 14 h 30.



Il ressort de ces indications que la facturation n'est pas conforme à la prescription et par conséquent, l'indu est justifié et l'argumentation de la société, identique à celle précédemment développée doit être écartée.



La caisse a enfin notifié un indu pour le transport de Mme [J], le 18 décembre 2015 dans la mesure où la prescription prévoyait que la consultation était fixée à 13 h 30, tandis que la facturation mentionne un départ à 16 h 30.

La société ne peut prétendre que cette divergence s'explique par un changement de l'heure du rendez-vous dès lors que la prescription a été établie le jour même, soit le 18 décembre 2015.



L'indu est fondé, et le jugement doit être confirmé de ce chef.



5- Sur les anomalies de temps entre deux patients (1935,12 euros)



La caisse primaire a notifié ces indus en se fondant sur le fait que la société [5] a facturé les transports de deux patients avec le même véhicule et le même conducteur, mais sur des distances et des créneaux horaires impossibles.



Les premiers juges ont annulé l'indu à hauteur de 656,46 euros au motif que la CPAM ne produisait pas l'intégralité des factures contestées.



Comme précédemment indiqué, la production d'un tableau détaillant les indus, avec l'ensemble des indications de date, de numéro de facture, d'identité du patient concerné et du motif de notification de l'indu suffit à informer le professionnel de santé concerné et à lui permettre de développer utilement une contestation.



Le jugement doit par conséquent être infirmé.



Le tribunal a également annulé les indus à hauteur de 716,82 euros au motif que la facturation concernée ne figurait pas sur le CD ROM produit par la caisse primaire.



Il y a également lieu d'infirmer le jugement de ce chef pour le même motif alors que la caisse primaire a lors de la notification de l'indu, joint un tableau récapitulatif, qui comme indiqué contient l'ensemble des éléments informant la société [5] des factures contestées et des motifs de cette contestation.



Le jugement doit de même être infirmé de ce chef.



La société [5] soutient qu'elle n'est pas en mesure de répondre aux griefs développés par la caisse primaire, ce qui est inexact, dès lors que le tableau joint à la notification de l'indu comprend l'ensemble des éléments nécessaires à son information.

Ainsi l'examen du tableau montre que l'anomalie de temps entre deux patients est clairement indiquée dans le motif de notification de l'indu.



La caisse démontre ainsi les anomalies l'ayant conduite à notifier l'indu, et il appartient par conséquent à la société [5] qui en conteste le bien-fondé d'en faire la démonstration.



Or, elle se contente d'affirmer que les ambulanciers, qui plus est lorsque le transport est prescrit par l'urgence, disposent de facilités de circulation automobile, notamment le bénéficie d'une priorité de passage lorsqu'ils agissent conjointement avec le SAMU.

Force est de constater que la société qui voudrait expliquer toutes les anomalies par ce seul argument, n'en fait pas la moindre démonstration.



Au contraire, les prescriptions médicales produites par la caisse primaire pour 36 de ces indus indiquant clairement que le transport n'était pas fait dans le cadre de l'urgence.

En effet, l'imprimé comprend la question Urgence ce à quoi la société a coché la case « non ».

Cet élément invalide totalement l'argumentation donnée par la société.



Enfin, le tribunal procédant à une comparaison des factures a annulé les indus de 23,95 euros, 24,32 euros, 25,53 euros et 54,37 euros.

En effet, la caisse primaire justifie qu'effectivement, le tribunal a commis une erreur en analysant comparativement des factures qui ne s'appliquaient pas au même transport.



En effet, la facture 10 406 devait être comparée avec la facture 10 408 pour un transport réalisé le 10 juin 2015.

Il résulte de cette comparaison que le chauffeur a déposé un assuré à [Localité 6] à 13 h 55 pour prendre en charge une autre assurée à 14 heures à [Localité 7], la facture 10 406 précisant également que le transport n'était pas effectué en urgence.



La facture 10 409 doit en ce qui la concerne être comparée avec la facture 10 630 pour des transports du 10 juin 2015.

Le chauffeur a déposé un assuré à [Localité 6] à 9 h 50 pour prendre en charge un autre assuré à [Localité 7] à 9 h 55.

Là encore, la facture exclut l'urgence.



Les indus sont donc établis, et il y a lieu de valider les indus annulés par le tribunal judiciaire.



5- Sur l'indu au titre de transports non prescrits (2 455,58 euros)



La caisse primaire d'assurance maladie a notifié à la société [5] un indu au titre de transports non prescrits.



La société [5] conteste ces indus, indiquant qu'elle a produit devant la commission de recours amiable les prescriptions correspondant aux transports effectués, sauf pour un indu alors que la prescription ne prévoyait effectivement qu'un indu.



1°) facturation de 11 retours alors que la prescription prévoyait 10 allers-retours : indu de 92,19 euros



La caisse primaire d'assurance maladie produit la facture, la prescription et l'annexe signée par le patient.

Il en résulte que la prescription indiquait 10 allers, 11 retours.

Contrairement à ce qu'a indiqué le tribunal, la facturation fait bien apparaître 11 allers et 11 retours.

L'un des trajets n'est donc pas justifié et l'indu est fondé.

Le jugement est infirmé et l'indu est validé.



2°) facture n° 11500 : facturation d'un aller-retour alors que la prescription ne prévoit que le retour.



Il résulte de la facture produite par la caisse primaire que la société [5] a sollicité le remboursement d'un aller et d'un retour pour transporter une patiente de son domicile Lillois à l'hôpital [8] le 31 août 2015.

Seul avait été prescrit un trajet du centre hospitalier au domicile de la patiente.

La société ne conteste pas l'indu qui par conséquent doit être validé.



3°) facturation de transports effectués en août 2015 sur la base d'une prescription établie pour 4 transports au mois de juillet 2014.



La société [5] soutient avoir produit devant la commission de recours amiable une prescription médicale régulièrement rectifiée, établie le 1er août 2015 par le docteur [U].



Cette prescription rectifiée est produite par la société [5] (pièce 12 de la société).

Il apparaît que les dates des transports prescrits, dactylographiées, ont été barrées et de manière manuscrite, de nouvelles dates ont été mentionnées pour correspondre aux transports facturés contestés.



Il appartient au professionnel qui sollicite de l'assurance maladie le remboursement d'un transport de produire la prescription correspondant à celle-ci, et la production d'une prescription surchargée, raturée ne constitue pas une preuve suffisante des sommes dues.



L'indu doit par conséquent être validé.



Sur la demande de remboursement formé par la société [5]



La demande de remboursement n'est pas fondé, dès lors que l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie est validé par la présente décision.



Cette demande est également injustifiée dès lors que la caisse primaire d'assurance maladie justifie par la production d'un bordereau de contrôle des virements de la journée comptable du 23 décembre 2021 avoir remboursé par virement la somme de 5 904,33 euros à la société, en exécution du jugement déféré, qui avait annulé partiellement l'indu.



Sur la demande de dommages-intérêts



La société [5] soutient avoir subi un préjudice résultant de ce que la caisse primaire d'assurance maladie a opéré une retenue sur prestations pour le montant total de l'indu qui lui avait été notifié, malgré le recours juridictionnel.

Elle ajoute que la caisse primaire ne justifie pas avoir remboursé la part de l'indu annulé par le tribunal.

Elle sollicite l'infirmation du jugement qui a considéré qu'elle ne rapportait pas la preuve de cette retenue sur prestations, qui résulte cependant de l'aveu même de la commission de recours amiable.

Elle soutient avoir de ce fait subi un préjudice dès lors que cette situation a entraîné un état de fragilité de sa trésorerie, conduisant ses dirigeants à une adaptation urgente de l'activité pour éviter le placement de la société en cessation des paiements.



La caisse primaire d'assurance maladie oppose qu'à supposer fautive la retenue sur prestations, la société ne justifie d'aucun préjudice, étant rappelé qu'elle a réalisé un chiffre d'affaires de 981 700 euros.



La caisse primaire ne conteste pas avoir effectué une retenue sur prestations.

La commission de recours amiable l'a clairement indiqué.



Dès lors que l'indu était judiciairement contesté, la caisse primaire ne pouvait effectuer des retenues sur prestations dues à la société [5] et a ainsi eu un comportement fautif.



La société soutient que sa situation aurait été mise en péril du fait de cette retenue sur prestations.



Elle ne produit aucun élément en justifiant alors qu'elle ne conteste pas le montant de chiffre d'affaires décrit par la caisse primaire, soit 981 700 euros.

Elle ne produit aucune pièce comptable qui justifierait qu'une retenue effectuée progressivement sur les prestations dues aurait provoqué le moindre problème de trésorerie.



Ainsi, si la caisse a bien commis une faute en retenant sur les prestations dues à la société le montant de l'indu notifié, la société n'apporte aucune preuve de ce que ce comportement lui aurait causé un préjudice.



Enfin, et contrairement à ce que soutient la société, la caisse primaire d'assurance maladie justifie lui avoir remboursé le 23 décembre 2021, en exécution du jugement déféré, la partie annulée par le tribunal judiciaire, de l'indu.



Il y a donc lieu, par substitution de motifs, de débouter la société [5] de sa demande de dommages-intérêts.



Dépens et demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile



Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, il y a lieu de condamner la société [5] aux entiers dépens de première instance, par réformation du jugement déféré et d'appel.



La société [5] succombant en toutes ses demandes, il y a lieu de rejeter la demande qu'elle forme au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie les frais non compris dans les dépens qu'elle a été contrainte d'exposer pour assurer la défense de ses intérêts.

En conséquence, la société [5] sera condamnée à lui payer la somme de 1 000 euros sur le fondement du texte précité.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,



Infirme le jugement déféré en ce qu'il a annulé l'indu de 295,67 euros,



Infirme le jugement déféré en ce qu'il a annulé l'indu notifié au titre des anomalies de pièces pour 3 703,57 euros,



Infirme le jugement en ce qu'il a annulé partiellement l'indu notifié pour les anomalies de temps entre deux patients,



Infirme le jugement en ce qu'il a annulé l'indu de 92,19 au titre d'un transport non prescrit,



Infirme le jugement en ce qu'il a laissé à chaque partie la charge de ses dépens,



Confirme le jugement en ce qu'il a validé l'indu de 229,45 euros,



Le confirme en ce qu'il a validé les indus au titre des transports des 14 février 2015, 23 septembre 2015,



Confirme pour le surplus le jugement déféré au titre des indus pour transports non prescrits,



Confirme par substitution de motifs le jugement en ce qu'il a débouté la société [5] de sa demande de dommages-intérêts,



Statuant à nouveau,



Valide l'indu de 295,67 euros (transports en ambulance, prescription pour un VSL,



Valide l'indu au titre des anomalies de temps entre deux patients,



Valide l'indu de 92,19 euros,



Valide en totalité l'indu notifié au titre de transports non prescrits,



Condamne la société [5] à payer en deniers ou quittances la somme de 10 001,54 euros,



Condamne la société [5] aux entiers dépens de première instance et d'appel,



La déboute de la demande qu'elle forme au titre de l'article 700 du code de procédure civile,



La condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





Le Greffier, Le Président,