Cour d'Appel · 9ème Ch Sécurité Sociale — 10 janvier 2024

9ème Ch Sécurité Sociale





ARRÊT N°



N° RG 21/03579 - N° Portalis DBVL-V-B7F-RXHZ













MSA DES PORTES DE BRETAGNE



C/



[KM] [LV]





















Copie exécutoire délivrée 

le :



à :











Copie certifiée conforme délivrée

le:



à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 10 JANVIER 2024





COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère



GREFFIER :



Madame [Z] [PY] lors des débats et lors du prononcé



DÉBATS :



A l'audience publique du 08 Novembre 2023



ARRÊT : 



Contradictoire, prononcé publiquement le 10 Janvier 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats 



DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:



Date de la décision attaquée : 10 Décembre 2020

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de RENNES - Pôle Social

Références : 19/1082



****



APPELANTE :



LA MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE DES PORTES DE BRETAGNE

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Madame [JP] [VY] en vertu d'un pouvoir spécial



INTIMÉE :



Madame [KM] [LV]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante en personne, assistée de Me Raphael JAMI, avocat au barreau de PARIS



















EXPOSÉ DU LITIGE :



A la suite d'un contrôle portant sur l'activité de Mme [KM] [LV], infirmière libérale, sur la période du 6 février 2016 au 27 septembre 2018, la caisse de mutualité sociale agricole des Portes de Bretagne (la MSA) lui a notifié un indu le 3 janvier 2019 pour un montant total de 16 375,61 euros.



Le 12 février 2019, elle a contesté cet indu devant la commission de recours amiable, laquelle en a confirmé le bien-fondé tout en ramenant son montant à 15 981,31 euros lors de sa séance du 4 juillet 2019.



Mme [LV] a alors porté le litige devant le pôle social du tribunal de grande instance de Rennes le 9 octobre 2019.



Par jugement du 10 décembre 2020, ce tribunal devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes a : 



- annulé la procédure de notification d'indu ; 

- débouté la MSA de toutes ses autres demandes, prétentions plus amples ou contraires ; 

- condamné la MSA à verser à Mme [LV] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 

- condamné la MSA aux entiers dépens. 



Par déclaration adressée le 9 février 2021, la MSA a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 13 janvier 2021.



Par ses écritures n°2 parvenues au greffe le 19 avril 2023, auxquelles s'est référée et qu'a développées sa représentante à l'audience, la MSA demande à la cour : 



- d'infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; 



En conséquence, 

Sur la forme, 



- de dire et juger que la procédure de notification d'indu à l'encontre de Mme [LV] est régulière ; 



Sur le fond, 



- de confirmer le bien-fondé de l'indu pour un montant rectifié de 15 904,31 euros concernant des actes infirmiers facturés au titre de soins dispensés à plusieurs assurés, pour la période du 6 février 2016 au 27 septembre 2018 ; 

- de condamner Mme [LV] au paiement de la somme de 15 904,31 euros ;

- d'infirmer le jugement en ce qu'il l'a condamnée au paiement d'une somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;



Et, en tout état de cause, 



- de débouter Mme [LV] de sa demande de condamnation au paiement d'une somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. 



Par ses écritures n°3 parvenues au greffe le 17 juillet 2023 auxquelles s'est référé et qu'a développées son conseil à l'audience, Mme [LV] demande à la cour, au visa des articles L. 414-1, L. 162-4 et L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale de : 



A titre principal, 



- confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ; 

- débouter la MSA de l'intégralité de ses demandes ; 



A titre subsidiaire, 



- juger qu'elle ne conteste pas l'indu pour un montant total de 1 239,71 décomposé comme suit selon les griefs relatifs : 

' à l'interprétation erronée de la NGAP s'agissant de l'instillation d'un collyre pour la patiente Mme [V] d'un montant de 551,24 euros ; 

' aux erreurs de facturation pour les patients Mmes [XG], [S] et [C] et MM. [A] et [V] pour des montants respectifs de : 

- 520,95 euros ; 

- 64,35 euros ; 

- 55,76 euros ; 

- 31,51 euros ;

- 2,80 euros ;

' à l'erreur de facturation en doublon pour la patiente Mme [PB] d'un montant de 13,10 euros ; 

- débouter la MSA, de toutes ses autres demandes, prétentions plus amples ou contraires ; 



En tout état de cause, 



- condamner la MSA à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; 

- condamner la MSA aux entiers dépens. 



Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.



MOTIFS DE LA DÉCISION :



1 - Sur la régularité de la procédure de notification d'indu :



Mme [LV] soutient que la procédure d'indu est irrégulière en ce que la MSA n'a pas respecté les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé qu'elle a édictée ; que la MSA ne lui a pas notifié les résultats du contrôle avant l'édition de la notification d'indu ; que de ce fait, elle n'a jamais été mise en mesure de présenter des observations et de solliciter un entretien contradictoire. Elle a été suivie dans son argumentation par les premiers juges. 



La MSA indique quant à elle que la procédure d'indu a été menée conformément aux dispositions légales (articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale, L. 725-3-1 et R. 725-22-1 du code rural et de la pêche maritime) ; que la charte est un document non juridique, non créateur de droits ; que ce texte n'a aucune valeur normative et ne saurait se substituer aux règles légales et réglementaires ; que les articles L. 211-2 et L. 122-1 du code des relations entre le public et l'administration n'ont pas vocation à s'appliquer en présence de dispositions spéciales dans le code de la sécurité sociale et le code rural (article L. 100-1 du code des relations entre le public et l'administration). 



Sur ce :



Il est constant qu'en l'espèce la MSA a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [LV].



Il s'ensuit que la procédure d'indu obéit aux seules dispositions des articles L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime qui renvoie à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et R. 725-22-1.



Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de Mme [LV] dans le courrier de notification d'indu du 3 janvier 2019.



Si la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l'envoi de la notification d'indu, y compris dans le cadre d'un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'. 



L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur au moment du contrôle, auquel renvoie l'article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime, dispose :



'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :



1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;



2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,



l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.



Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

[...]



L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.



Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.



En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.



Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.



Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent'. 



Il résulte de ce texte que la caisse n'avait pas à informer Mme [LV] de la tenue d'un contrôle de sa facturation avant la notification de l'indu. Aucun entretien contradictoire n'est légalement prévu dans ce cadre.



Il ressort en outre du courrier de notification de l'indu qu'était précisé le détail des anomalies et griefs ; étaient également joints en annexe les tableaux récapitulatifs reprenant pour chaque patient, la nature et la date des soins facturés, la date de la prescription, le motif de l'indu, la date et le montant des sommes versées, le montant de l'indu et la somme due au total.



Cette notification d'indu informait également Mme [LV] qu'elle avait la possibilité de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable de l'organisme dans le délai de deux mois de sa réception, ce qu'elle a fait.



Il appartient ensuite au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester le non-respect des règles de facturation retenu par la caisse au terme du contrôle dès lors que ce dernier est fondé sur des pièces transmises par le professionnel à la caisse (ententes préalables, prescriptions médicales, facturations).



La procédure a été menée dans le respect des textes en vigueur et est par conséquent régulière. 



Ce moyen sera rejeté et le jugement infirmé en ce qu'il a annulé la procédure d'indu. 



2 - Sur le bien-fondé des sommes réclamées au titre de l'indu :



En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l'infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d'actes soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.



Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dans sa version applicable :



- d'une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;



- d'autre part, dans la deuxième partie, s'agissant des actes infirmiers, au titre XVI.



L'article 5 des dispositions générales de la NGAP dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

(...)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence'. 



Les actes infirmiers les plus courants sont les suivants :



AIS3 : soins infirmiers d'hygiène et de nursing



AMI1 : surveillance de traitement



AMI4 : pansement lourd et complexe



IFA : indemnité forfaitaire de déplacement. 



La séance de soins infirmiers est ainsi définie par la NGAP (article 11 des dispositions spéciales) :



'Séance de soins infirmiers (AIS), par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.



La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.



La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.



Par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse'.



La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers'. 



Selon l'article 23.1 de la NGAP, lorsqu'au cours de son intervention, l'infirmier réalise un acte unique en AMI avec un coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d'acte unique (MAU).



L'article 13 de ces mêmes dispositions générales relatif à l'indemnité horokilométrique (IK) dispose :



"Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés (...)".



Cet article énonce néanmoins des limites :



"1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne. [...]



2° le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l'indemnité calculé par rapport aux professionnels de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l'égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade". 



Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).



La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l'appréciation souveraine des juges du fond (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).



Par la production en annexe de la notification d'indu du 3 janvier 2019 de tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et numéros de sécurité sociale des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les actes côtés, les bases de remboursement, l'indu calculé, la caisse établit en l'espèce suffisamment la nature et le montant de l'indu (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).



Il appartient dès lors à Mme [LV] d'apporter des éléments sur chaque patient pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle. 



Sous le bénéfice de ces rappels et observations, il convient de reprendre les contestations développées par Mme [LV] patient par patient.



Il y a lieu de noter que Mme [LV] ne conteste pas les indus retenus pour les patients suivants : M. [VB] [V] (2,80 euros), Mme [O] [XG] (520,95 euros), Mme [WV] [S] (64,35 euros), Mme [RJ] [C] (55,76 euros), Mme [ZP] [FM] (13,10 euros), Mme [KY] [V] (551,24 euros - instillation d'un collyre) et M. [J] [A] (31,51 euros).



2.1 - Assurés M. [N] [R], M. [P] [D], Mme [VM] [I], Mme [FB] [FY], Mme [RV] [PM], Mme [W] [C], Mme [E] [L] et M. [J] [T] - indus au titre du calcul de l'indemnité kilométrique (distance cabinet/domicile du patient) :



La MSA reproche à Mme [LV] d'avoir surfacturé des indemnités kilométriques, les facturations transmises ne correspondant pas aux distances réelles entre le domicile de l'assuré et son cabinet.



Mme [LV] conteste l'indu sur ce point en ce que la caisse n'a pas tenu compte d'un sens interdit situé [Adresse 7] placé sur le trajet cabinet/domicile patient, imposant un détour de 0,5 km. 



Au soutien de sa contestation, Mme [LV] produit simplement la photographie du panneau sens interdit en question. 



La MSA réplique qu'elle s'est basée sur les informations fournies par Google Map pour déterminer la distance la plus courte parcourue par l'infirmière tant à l'aller qu'au retour et qu'elle a de ce fait tenu compte du sens interdit, les trajets aller et retour retenus n'étant pas de distance identique. Elle produit les captures d'écran des trajets aller et retour reconstitués avec indication des distances effectives (pièces n°11 à 18). 



Mme [LV] n'apporte aucun élément de contradiction aux calculs détaillés de la MSA pour chacun des patients concernés. 



L'indu est par conséquent justifié. 



2.2 - Assurée Mme [ZP] [F] (indu de 1 046,96 euros) :



Les soins concernés par l'indu recouvrent la période du 22 février 2016 au 12 novembre 2017 et ont été prescrits par le docteur [U].



Toutes les ordonnances ayant fondé la facturation mentionnent comme prescription :



'Préparation, dispensation et surveillance de l'observance biquotidiennes des médicaments, surveillance pouls tension. QSP 1 mois à renouveler 5 fois'. (pièce n°19 de la caisse)



Mme [LV] a facturé 1 AIS3 par passage sur la période de soins, soit des séances de soins infirmiers.



La MSA estime à juste titre que les actes devaient être côtés 1 AMI1 (surveillance thérapeutique) + MAU (majoration acte unique) par passage conformément à la prescription.



En effet, aucune séance de soins infirmiers n'a été prescrite.



En présence d'une prescription médicale imprécise ou incomplète, l'auxiliaire médical peut, en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, 'demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé'. Mais si une modification de la prescription ou une prescription complémentaire sont possibles, c'est à la condition qu'elle soit établie avant l'engagement des soins.



Il en résulte qu'est sans emport le certificat médical établi par le docteur [U] en 2019 (pièce n°7 de Mme [LV]), aux termes duquel il 'certifie que l'état de santé de [ZP] [F] a nécessité, tout au long des années 2016 et 2017 des soins infirmiers à domicile biquotidiens prescrits de préparation, dispensation et surveillance de l'observance biquotidiennes des traitements, surveillance pouls tension mais aussi d'autres (pansements itératifs liés à ses pathologies ALD et aide ponctuelle à la toilette) allant au-delà de ceux prescrits mais n'étant pas spécifiés car inhérents à la prise en charge du maintien à domicile de la patiente, et pouvant être exécutés pendant le temps de présence, accordé par la MSA, des IDE auprès d'elle. Mes prescriptions ont fait l'objet de demande d'entente préalable sans qu'à ma connaissance la MSA ait émis une quelconque objection'.



Il admet du reste que les soins facturés n'étaient pas prescrits.



Par ailleurs, l'entente préalable ne peut valider la facturation d'actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature (2e Civ., 21 septembre 2017, pourvoi n° 16-21.330). 



Il importe peu enfin que les soins soient médicalement justifiés.



Il s'ensuit que l'indu relevé par la caisse est justifié. 



2.3 - Assurée Mme [KY] [V] (indu de 1 136,40 euros au titre des AIS3) :



Les soins concernés par l'indu recouvrent la période du 3 mars 2016 au 30 octobre 2018 et ont été prescrits par le docteur [HG].



Sur la période du 3 mars 2016 au 4 septembre 2017, les prescriptions prévoient la distribution de médicaments une fois par jour, y compris dimanche et jours fériés (pièce n°22 de la caisse).



A compter du 5 septembre 2017, elles prévoient la distribution de médicaments matin et soir y compris dimanche et jours fériés ainsi que des soins d'hygiène une fois par semaine (pièce n°23 de la caisse). 



Mme [LV] a facturé des séances de soins infirmiers (1 AIS3 par passage) pour la distribution de médicaments. 



C'est à juste titre que la MSA considère que la cotation requise est 1 AMI1 + MAU par passage pour la distribution de médicaments et 2 AIS3 par semaine pour les soins d'hygiène, conformément aux prescriptions. 



Est sans emport le certificat médical établi par le docteur [HG] en 2019 qui mentionne que 'Mme [V] a reçu des soins infirmiers matin et soir, y compris dimanche et jours fériés, en 2016, 2017 et 2018 - Actes effectués par le cabinet d'infirmiers de [Localité 5]". 



Par ailleurs, l'entente préalable ne peut valider la facturation d'actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature (2e Civ., 21 septembre 2017, pourvoi n° 16-21.330). 



Il importe peu enfin que les soins soient médicalement justifiés.



L'indu est par conséquent établi. 



2.4 - Assurée Mme [W] [C] (indu de 142,20 au titre des AIS3):



Les soins concernés par l'indu recouvrent la période du13 avril 2016 au 20 décembre 2017 et ont été prescrits par le docteur [UE].



Le premier type de prescriptions (ordonnances datées des 14 décembre 2015, 10 décembre 2016 et 12 décembre 2017) prévoit :



'Passage pour aide à l'habillage + déshabillage + pansement éventuel - IDE à domicile tous les matin et soir y compris dimanche et jours fériés - pendant 12 mois'. 



Le second type de prescriptions (ordonnances datées des 15 décembre 2015 et 10 décembre 2016) :



' Préparation, distribution et surveillance du traitement pendant 12 mois'. 



Mme [LV] a facturé pour le tout 3 AIS3 par jour.



Cependant, la MSA indique à raison que la facturation correcte est 2 AIS3 par jour dès lors que Mme [LV] devait se rendre deux fois par jour au domicile de Mme [C], que la séance de soins infirmiers inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmière réalisés au cours de la séance (article 11 Titre II NGAP) et qu'il n'est pas possible de cumuler 1 AMI1 avec 1 AIS3 (article 11B des dispositions générales).



Est sans emport le certificat médical établi a posteriori par le docteur [UE]. 



Par ailleurs, l'entente préalable ne peut valider la facturation d'actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature (2e Civ., 21 septembre 2017, pourvoi n° 16-21.330). 



Il importe peu enfin que les soins soient médicalement justifiés.



L'indu est par conséquent établi. 



2.5 - Assurée Mme [MS] [M] (indu de 779,70 euros) :



Les soins concernés par l'indu recouvrent la période du 4 février 2016 au 31 juillet 2018 et ont été prescrits par le docteur [U].



Toutes les ordonnances ayant fondé la facturation mentionnent comme prescription :



'Préparation, administration et surveillance de l'observance des traitements matin et soir. QSP 1 mois à renouveler 5 fois'. (pièce n°26 de la caisse)



Mme [LV] a facturé 1 AIS3 par passage sur la période de soins, soit des séances de soins infirmiers.



La caisse estime à juste titre que les actes devaient être côtés 1 AMI1 (surveillance thérapeutique) + MAU (majoration acte unique) par passage conformément à la prescription.



En effet, aucune séance de soins infirmiers n'a été prescrite.



Pour les motifs précédemment développés, l'indu est établi.



2.6 - Assurée Mme [GV] [B] (indu de 1 545,60 euros) :



Les soins concernés par l'indu recouvrent la période du 3 février 2016 au 31 juillet 2018 et ont été prescrits par le docteur [U].



Toutes les ordonnances ayant fondé la facturation mentionnent comme prescription :



'Préparation, administration et surveillance de l'observance des traitements matin et soir. QSP 1 mois à renouveler 5 fois'. (pièce n°27 de la caisse)



Mme [LV] a facturé 1 AIS3 par passage sur la période de soins, soit des séances de soins infirmiers.



La caisse estime à juste titre que les actes devaient être côtés 1 AMI1 (surveillance thérapeutique) + MAU (majoration acte unique) par passage conformément à la prescription.



Pour les motifs précédemment développés, l'indu est établi sans que puisse être pris en compte le contexte de vie de l'assurée (violences). 



2.7 - Assurée Mme [LJ] [KB] (indu de 6 594,75 euros) :



Le CHU de [Localité 6] et le docteur [U] ont prescrit pour cette assurée des instillations de collyre sur une partie de l'année 2015, en 2016 et 2017.



Mme [LV] a facturé 1AMI2 par passage. 



L'acte d'instillation de collyre n'est pas prévu par la NGAP.



Cependant, en application de l'article 10 du Titre II qui prévoit 1 AMI1 pour la 'Surveillance et observation d'un patient lors de la mise en 'uvre d'un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d'une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages', la caisse a accepté de rembourser 15 AMI1 pour la mise en place du traitement. 



Mme [LV] soutient qu'elle était amenée à procéder à des lavages oculaires, à des instillations de collyre ainsi qu'à des applications de pommades ophtalmiques, soit de véritables soins infirmiers, et qu'elle s'est référée à l'article 2 du Titre XVI chapitre 1 de la NGAP qui a trait aux pansements (cotés AMI2). Il demeure néanmoins que les instillations de collyre ne sauraient être assimilées à des pansements.



Par ailleurs, contrairement à ce qu'affirme Mme [LV], il n'y a aucune contestation d'ordre médical ; seule est en cause la conformité des facturations réalisées par ses soins avec les prescriptions transmises. 



L'absence de mention 'non remboursable' sur les ordonnances, comme le prévoit l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale pour des prestations qui n'ouvrent pas droit au remboursement, n'exonère pas l'infirmière d'un contrôle de celle-ci.



Au surplus, en présence d'une prescription médicale imprécise ou incomplète, l'auxiliaire médical peut, en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, 'demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé', ce qu'elle n'a pas fait.



Il s'ensuit que l'indu est justifié pour son montant. 



2.8 - Assurée Mme [K] [H] (indu de 565,39 euros) :



Les soins concernés par l'indu recouvrent la période du 9 janvier 2016 au16 janvier 2017 et ont été prescrits par le docteur [U].



Toutes les ordonnances ayant fondé la facturation mentionnent comme prescription :



'Préparation, administration et surveillance de l'observance des traitements matin et soir. Tous les jours. QSP 1 mois à renouveler 5 fois'. (pièce n°28 de la caisse)



Mme [LV] a facturé 1 AIS3 par passage sur la période de soins, soit des séances de soins infirmiers.



La caisse estime à juste titre que les actes devaient être côtés 1 AMI1 (surveillance thérapeutique) + MAU (majoration acte unique) par passage conformément à la prescription.

 

Pour les motifs précédemment développés, l'indu est établi. 



2.9 - Assurée [E] [L] (indu de 282,90 euros - AIS3) :



La caisse relève à juste titre que Mme [LV] n'a pas contesté devant la commission de recours amiable l'indu concernant cette patiente au titre de la facturation d'AIS3 mais seulement en ce qui concerne les indemnités de déplacement qui ont été jugées supra. 



Sa contestation de ce chef est irrecevable. 



2.10 - Assurée Mme [X] [G] (indu de 41,70 euros) : 



Les soins concernés par l'indu recouvrent la période du 4 au 15 février 2016 et ont été prescrits par le docteur [U].



L'ordonnance ayant fondé la facturation mentionne comme prescription :



'Préparation, administration et surveillance de l'observance des traitements matin et soir. Tous les jours. QSP 1 mois à renouveler 5 fois', outre des soins d'hygiène complets une fois par semaine. (pièce n°30 de la caisse)



Mme [LV] a facturé 1 AIS3 par passage sur la période de soins, soit des séances de soins infirmiers, mais également 2 AIS3 une fois par semaine pour les soins d'hygiène (cotation qui n'est pas contestée).



La caisse estime à juste titre que les actes relatifs au traitement devaient être côtés 1 AMI1 (surveillance thérapeutique) + MAU (majoration acte unique) par passage conformément à la prescription.

 

Pour les motifs précédemment développés, l'indu est établi. 



2.11 - Assurée Mme [GV] [GJ] (indu de 231,30 euros) :



Sur la base d'une prescription de l'hôpital de [Localité 8] du 16 août 2017, Mme [LV] a facturé des pansements tous les jours sur la période du 30 août au 13 octobre 2017, alors que l'ordonnance mentionnait 'tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation' (pièce n°35 de la caisse). 



L'indu réclamé n'est plus fondé que sur ce seul motif, le surplus de l'indu initialement calculé ayant été annulé par la caisse. 



Si Mme [LV] indique avoir transmis une autre ordonnance du docteur [Y] justifiant les actes effectués quotidiennement, elle ne la produit pas. 



L'indu est par conséquent justifié. 



Au regard de l'ensemble de ces éléments, le jugement sera infirmé en toutes ses dispositions.



Le montant total de l'indu est bien fondé pour un montant rectifié de 15 904,31 euros et il y a lieu de condamner Mme [LV] au paiement de cette somme.



3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens :



Les dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de Mme [LV] qui succombe à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS :



La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, 



INFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;



Statuant à nouveau :



DÉCLARE régulière la procédure de notification d'indu ;



DÉCLARE irrecevable la contestation de Mme [KM] [LV] au titre de l'indu concernant l'assurée [E] [L] d'un montant de 282,90 euros pour des facturations d'AIS3 ;



DIT que l'indu est justifié pour un montant ramené à la somme de 15 904,31 euros ;



CONDAMNE Mme [KM] [LV] à payer à la caisse de mutualité sociale agricole des Portes de Bretagne la somme de 15 904,31 euros ;



CONDAMNE Mme [KM] [LV] aux dépens.



LE GREFFIER LE PRÉSIDENT