Cour d'Appel · Ch.protection sociale 4-7 — 11 janvier 2024

COUR D'APPEL

 DE 

VERSAILLES

Code nac : 88E



Ch.protection sociale 4-7

(anciennement 5ème chambre)









ARRET N°



CONTRADICTOIRE



DU 11 JANVIER 2024



N° RG 23/02821 - N° Portalis DBV3-V-B7H-WD6E



AFFAIRE :



[7]





C/

[U] [B]







Décision déférée à la cour : Jugement rendu(e) le 20 Mai 2022 par le Pole social du TJ de [Localité 8]

N° RG : 20/00667





Copies exécutoires délivrées à :



[7]



[U] [B]





Copies certifiées conformes délivrées à :



[7]



[U] [B]







le : 

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE



AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



LE ONZE JANVIER DEUX MILLE VINGT QUATRE,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre : 



[7]

[Adresse 2]

[Localité 4]



représentée par Mme [S] [O] (représentant légal) en vertu d'un pouvoir général





APPELANTE

****************

Madame [U] [B]

[Adresse 1]

[Localité 3]



comparante en personne





INTIMEE

****************





Composition de la cour :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 30 Novembre 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Laetitia DARDELET, conseillère, magistrat rapporteur.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :



Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, magistrat rédacteur

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère,

Madame Laetitia DARDELET, Conseillère,



Greffière, lors des débats : Madame Elza BELLUNE







FAITS ET PROCEDURE



Mme [B] (l'assurée), qui souffre d'une affection de longue durée, a exposé des frais dentaires, nécessitant la souscription d'un emprunt bancaire, d'un montant total de 28 203,94 euros pour une prothèse amovible définitive à châssis métallique (facture du 22 juillet 2019 d'un montant de 2 200 euros) et la pose d'implants dentaires (facture du 12 juin 2020 d'un montant de 26 320 euros). 



La [5] (la caisse) lui a notifié, le 30 mars 2016, une décision de prise en charge à 100 % au titre de son affection.



L'assurée a sollicité, auprès de la caisse, la prise en charge intégrale des frais engagés, en lien avec sa pathologie, en se prévalant, en particulier, du protocole de soins en date du 17 mars 2016 mentionnant une « demande de soins parodontologie et stomatologie à 100 % » pour la période du 17 mars 2016 au 6 décembre 2020.



La caisse a limité sa participation, pour les soins dispensés les 24 mai et 1er juin 2018, visés dans la facture du 22 juillet 2019, à la somme de 316,06 euros, correspondant à 70 % du tarif conventionné, en l'absence d'indication liée à l'affection de longue durée (ALD). S'agissant de la facturation du 12 juin 2020, il n'a été procédé à aucun remboursement. 



L'assurée a sollicité le médiateur de la caisse qui, par courrier du 13 mars 2020, a formulé la réponse suivante : « Le protocole de soins permet la prise en charge des soins et traitements en rapport avec votre ALD. Toutefois, ne sont pris en charge à 100 % que les actes qui figurent sur la liste des actes et prestations remboursables par l'assurance maladie et le remboursement intervient sur la base du tarif de responsabilité par l'assurance maladie et non sur les frais réels engagés. 



Ainsi, certains actes et prestations, comme les implants dentaires, ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie même s'ils sont mentionnés sur la protocole de soins et restent donc à votre charge.



Par ailleurs, les dépassements d'honoraires sont également à votre charge. 



Vous aviez demandé une aide financière en date du 29 juillet 2019 qui a fait l'objet d'un refus car elle ne rentrait pas dans les critères d'intervention.



Néanmoins, si vous désirez déposer une nouvelle demande d'aide financière, je reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche en lien avec le service social. » 



L'assurée a, le 24 juillet 2020, saisi la commission de recours amiable de la caisse. Elle expose, notamment, qu'elle a d'abord engagé des soins à l'hôpital de la [9] mais que ne trouvant aucune trace du protocole de soins et compte tenu du coût très important de ces derniers, l'établissement n'a pas voulu poursuivre le traitement. C'est dans ce contexte qu'elle a pris la décision de s'orienter vers un centre dentaire . Elle sollicite le remboursement des frais exposés en raison de la mauvaise prise en charge dont elle a été l'objet, « qui est la conséquence directe de la perte de ce protocole de soins pendant près de 4 ans », imputable à la caisse.



La commission de recours amiable de la caisse n'ayant pas répondu, l'assurée a porté sa contestation devant le tribunal judiciaire de Pontoise. 



Par jugement du 20 mai 2022, ce tribunal a, sous le bénéfice de l'exécution provisoire, condamné la caisse au paiement de la somme de 28 203,94 euros. A l'appui de sa décision, le tribunal se fonde sur le protocole de soins du 17 mars 2016 et considère que la caisse a donné son accord sur cette prise en charge. 



La caisse a relevé appel de ce jugement. 



L'affaire, évoquée une première fois à l'audience du 23 mars 2023, a fait l'objet d'une radiation. 



A cette occasion, le conseiller chargé de l'instruction de l'affaire avait, en particulier, sollicité une rencontre amiable entre l'assurée et le service de contrôle médical et précisé qu'à défaut, une médiation serait ordonnée aux frais de la caisse. 



L'affaire a été réinscrite au rôle et plaidée à l'audience du 30 novembre 2023.



La caisse a comparu en la personne de sa représentante. 



Elle sollicite l'infirmation du jugement entrepris et le rejet des prétentions adverses. 



Elle fait valoir, s'agissant de la facture du 22 juillet 2019 pour les soins réalisés le 24 mai et le 1er juin 2018, que celle-ci ne peut être prise en charge dans son intégralité et que le règlement à hauteur de 70 % sur la base du tarif sécurité sociale s'impose (soit 158,03 euros par acte), dès lors que cette facture ne fait pas mention de soins médicaux dispensés dans le cadre de l'ALD. Elle précise que les modalités de prise en charge prescrites par l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale n'ont pas été respectées, puisque d'une part, il n'est pas justifié de la remise du volet 3 du protocole de soins au dentiste consulté, d'autre part, que le devis préalable, signé par l'assurée et le dentiste consulté, faisant mention de soins médicaux envisagés dans le cadre de l'ALD, n'est pas non plus produit. La caisse souligne que l'assurée avait été informée de ces modalités par la notification de prise en charge du 30 mars 2016. 



La caisse précise qu'en cas d'actes dispensés dans le cadre d'une ALD, le remboursement aurait été en toute hypothèse limité à 225,75 euros par acte, soit 100 % du tarif conventionné. 



Concernant la facture du 12 juin 2020, la caisse énonce qu'outre l'absence de toute référence à l'ALD, cette facture porte sur des actes non remboursables par l'assurance maladie, et que la pathologie dont souffre l'assurée n'entre pas dans les exceptions visées par la Classification commune des actes médicaux (la [6]). L'organisme ajoute que du reste, aucune feuille de soins ni facture relative à des actes ou prestations remboursables n'ont été transmises par le chirurgien-dentiste à l'assurance maladie. 



Il est renvoyé, pour le surplus, à ses conclusions écrites déposées et soutenues oralement à l'audience, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.



L'assurée comparaît en personne. 



Elle considère que la prise en charge qu'elle demande est possible, qu'elle est en lien avec sa pathologie, et que cette situation est pour elle « une catastrophe, en comptant le préjudice moral et financier ». Elle ajoute qu'elle a besoin de cet argent pour tous les frais à venir. 



Il est renvoyé, pour le surplus, à son écrit déposé et soutenu oralement à l'audience, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.



Sur demande de la cour, la caisse fait valoir, dans le cadre du délibéré, qu'elle ne s'oppose pas à la mise en oeuvre d'une mesure de conciliation. 



MOTIFS DE LA DÉCISION



Selon l'article R. 142-1-A, II, du code de la sécurité sociale, sous réserves de dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16, L. 311-15 et L. 311-16 du code de l'organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile. 



Le renvoi aux dispositions du code de procédure civile opère ainsi devant l'ensemble des juridictions appelées à connaître, en premier ressort ou en appel, des différends relevant du contentieux de la sécurité sociale et de l'admission à l'aide sociale. 



Selon l'article 21 du code de procédure civile, il entre dans la mission du juge de concilier les parties. 



Selon l'article 127 du code de procédure civile, édicté au titre des dispositions communes à toutes les juridictions, hors les cas prévus à l'article 750-1, le juge peut proposer aux parties qui ne justifieraient pas de diligences entreprises pour parvenir à une résolution amiable du litige une mesure de conciliation ou de médiation.



Selon l'article 128 du même code, les parties peuvent se concilier, d'elles-mêmes ou à l'initiative du juge, tout au long de l'instance.



Cette mission de conciliation peut être déléguée à un conciliateur de justice, en application de l'article 129-2. 



En l'espèce, le présent litige relève des matières où une conciliation est souhaitable dans l'intérêt des parties.

 

Il convient de déléguer la tentative préalable de conciliation et de rappeler qu'en cas d'échec de la conciliation, le conciliateur de justice en informera la cour de céans en précisant la date constatant cet échec. 



Le conciliateur de justice informera également la cour de céans de toutes difficultés dans l'accomplissement de sa mission. 



Il doit être rappelé qu'en vertu de l' article 129-4, alinéa 2, du code de procédure civile, les constatations du conciliateur et les déclarations qu'il recueille ne peuvent être ni produites ni invoquées dans la suite de la procédure sans l'accord des parties ni, en tout état de cause, dans une autre instance.



Il sera par ailleurs demandé aux parties, si l'affaire devait être évoquée dans le cadre d'une nouvelle audience de plaidoirie, de produire la décision de refus de prise en charge des soins dentaires litigieux par la caisse. 



Dans l'attente, il sera sursis à statuer sur les demandes et la radiation sera ordonnée pour des raisons purement administratives, ne pouvant entraîner aucune sanction à l'égard des parties. 

 

PAR CES MOTIFS 



La cour, statuant publiquement et contradictoirement, par mise à disposition au greffe ;

 

AVANT DIRE DROIT 

 

SURSOIT à statuer sur les demandes ;



ENJOINT AUX PARTIES de rencontrer un conciliateur de justice en vue d'une résolution amiable du litige ; 

 

DÉLÈGUE, pour y procéder, Mme [P] [D], conciliatrice, présidente de l'association des conciliateurs de justice de la cour d'appel de Versailles ; 



DIT que Mme [P] [D] convoquera les parties aux lieu, jour et heure qu'elle déterminera ; 

 

DIT que le conciliateur dispose d'un délai de quatre mois pour accomplir sa mission à compter de la notification, par le greffe, de la présente décision, ce délai pouvant être renouvelé à sa demande ; 



DIT qu'en cas d'échec de la tentative de conciliation, le conciliateur de justice en informera la cour de céans en précisant la date de la réunion à l'issue de laquelle cet échec a été constaté ; 



DIT qu'en cas d'échec de la conciliation, les parties devront produire lors de la nouvelle audience de plaidoirie la décision de refus de prise en charge des frais dentaires litigieux par l'organisme social ; 

 

DIT que l'affaire sera radiée du rôle des affaires en cours et qu'elle pourra être de nouveau enrôlée à tout moment à l'initiative des parties ou à la diligence de la cour et, au plus tard, au terme de la mission de conciliation.



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Sylvia LE FISCHER, Présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.





 La GREFFIERE, La PRESIDENTE,