Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 9 janvier 2024

Pôle social - N° RG 22/00726 - N° Portalis DB22-W-B7G-QXAI 

Copies certifiées conformes délivrées,
le :

à :
- M. [O] [V]
- CPAM YVELINES
- Me Mylène BARRERE
N° de minute : 


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
PÔLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE MARDI 09 JANVIER 2024

 

N° RG 22/00726 - N° Portalis DB22-W-B7G-QXAI


DEMANDEUR :

M. [O] [V]
[Adresse 1]
[Localité 4]

comparant en personne



DÉFENDEUR :

CPAM YVELINES
Département juridique
[Adresse 3]
[Localité 2]

représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS,




COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice LE BIDEAU, Vice Présidente statuant à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire.



Madame Laura CARBONI, Greffière





DEBATS : A l’audience publique tenue le 09 Novembre 2023, l’affaire a été mise en délibéré au 09 Janvier 2024.
Pôle social - N° RG 22/00726 - N° Portalis DB22-W-B7G-QXAI 

EXPOSE DU LITIGE :

La Caisse primaire d'assurance-maladie des Yvelines (ci-après Caisse ou CPAM) a, par décision en date du 31 décembre 2021, notifié à Monsieur [O] [V] - TAXI BARCO un indu d'un montant de 2.569,86 euros, correspondant au règlement à tort des factures du lot n°125 et ce, en l'absence de transmission des pièces justificatives dans les délais impartis.

La Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM des Yvelines a, par décision prise lors de sa séance en date du 19 mai 2022, confirmé le bien fondé de l'indu.

Par requête déposée au greffe le 20 juin 2022, Monsieur [O] [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles, aux fins de contester cette décision.

A défaut de conciliation possible entre les parties, et après un renvoi à la demande de Monsieur [O] [V] qui n'avait pas reçu les conclusions de la caisse, l'affaire a été retenue à l'audience du 09 novembre 2023, le tribunal statuant à juge unique conformément à l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire, après avoir reçu l'accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer cette affaire à une audience ultérieure, la liste des assesseurs du pôle social étant en cours de renouvellement et les anciens mandats expirés.

A cette audience, Monsieur [O] [V], comparant en personne, soutient qu'il n'a jamais reçu le mail de la caisse l'invitant à adresser à nouveau les pièces justificatives non reçues, qu'il avait pourtant adressé ces pièces par lettre suivie expédiée le 23 novembre 2021 et qu'il les a réexpédiées lorsqu'il a reçu la notification d'indu. Il ajoute que chaque semaine, dès qu’il est réglé par une caisse primaire, il lui adresse ses pièces par lettre suivie, communiquant au tribunal deux enveloppes pleines de tickets justifiant de l’envoi de lettres suivies et il demande l'annulation de l'indu. 

En défense, la CPAM des Yvelines, représentée par son conseil, développe oralement ses conclusions demandant au Tribunal de :
- dire bien-fondée de la créance d'un montant de 2.569,86 euros dont Monsieur [V] [O] - TAXI BARCO est redevable envers la CPAM des Yvelines, 
- condamner Monsieur [V] [O] - TAXI BARCO à payer à la CPAM des Yvelines la somme de 2.569,86 euros au titre de la restitution de l'indu ; 
- le débouter de toutes ses demandes.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que le transporteur a transmis ses justificatifs de remboursement en dehors des délais impartis puisque le lot de factures n° 125 est en date du 17 novembre 2021, qu'il a fait l'objet d'un remboursement le 22 novembre 2021 et que malgré un courrier de relance adressé le 03 décembre 2021 pour obtenir les documents justificatifs, ceux-ci ont été reçus hors délai, le 13 janvier 2022.

A l'issue de l'audience, l'affaire a été mise en délibéré au 09 janvier 2024 par mise à disposition au greffe. 

MOTIFS DE LA DÉCISION :

L'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale dispose :
L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'Etat.
(...)
En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

L'article R.161-47 du code de la sécurité sociale précise :
I.-La transmission aux organismes servant les prestations de base de d'assurance maladie des feuilles de soins est assurée dans les conditions ci-après définies : 
Les feuilles de soins sont transmises par voie électronique ou par envoi d'un document sur support papier.
1° En cas de transmission par voie électronique, le professionnel, l'organisme ou l'établissement ayant effectué des actes ou servi des prestations remboursables l'assurance maladie transmet les feuilles de soins électroniques dans un délai dont le point de départ est fixé au 10° et au 11° de l'article R.161-42 et qui est fixé à : 
a) trois jours ouvrés en cas de paiement direct à l'assuré ;
b) huit jours ouvrés lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais (...).

Ainsi, les dispositions du code de la sécurité sociale autorisent la caisse qui a remboursé les prestations après réception des documents électroniques à demander au prestataire de lui reverser ces prestations si les documents papier n'ont pas été transmis dans les délais. S’agissant d’une sanction, elle reste facultative.

En l'espèce, Monsieur [V] conteste l'indu d'un montant de 2.569,86 euros qui lui a été notifié par la CPAM des Yvelines le 31 décembre 2021 pour absence de transmission dans les délais impartis des pièces justificatives.

A l'appui de sa demande, il soutient avoir adressé les pièces justificatives du lot n° 125 par lettre suivie référencée 1L 026 750 8867 3 expédiée le 23 novembre 2021 dont il communique le tickets et la copie d’écran permettant de faire la preuve de sa distribution.

Les justificatifs destinés à la CPAM existent puisque Monsieur [V] les a de nouveau adressés par lettre recommandée expédiée le 10 janvier 2022 et qu’ils ont alors été reçus par la caisse qui a refusé d’annuler l’indu au motif que le délai d’envoi n’avait pas été respecté. 

Pourtant, la caisse fait remarquer qu’elle avait adressé une relance à Monsieur [V] - que celui-ci indique ne pas avoir reçue - ce qui confirme qu’elle peut renoncer à la sanction prévue par les dispositions du code de la sécurité sociale qui n’a rien d’obligatoire (la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré.) 

La CPAM de [Localité 5] ne fait pas autrement, annulant régulièrement des indus lorsque les pièces justificatives lui sont communiquées, même en cours de procédure, ce que le pôle social de Versailles a pu constater à plusieurs reprises. 

Cette annulation d’indu est d’autant plus justifiée lorsque la preuve est rapportée que les prestations ont été régulièrement réalisées et prises en charge par la caisse d’assurance maladie. La sanction infligée pour un simple retard dans l’envoi des documents, sachant qu’en réalité il s’agit surtout de problèmes liés à la poste ou à une organisation interne de distribution du courrier, revient à refuser de rémunérer le chauffeur de taxi pour les courses qu’il a effectuées en toute légitimité. 

En tout état de cause, le ticket d’envoi en lettre suivie du 23 novembre 2021, donc dans le délai prévu par le code de la sécurité sociale, la production de l’ensemble des tickets d’envoi sur deux années qui démontre que Monsieur [V] procède toujours de cette manière, et enfin, l’absence de preuve de la réception par Monsieur [V] du mail de relance de la caisse du 03 décembre 2021 l’informant qu’elle n’a pas reçu les pièces justificatives du lot n°125, de sorte qu’il n’a pas eu la possibilité de régulariser sa situation avant de recevoir la notification d’indu, constituent un faisceau d’indices concordants permettant d’établir que Monsieur [V] avait bien adressé à la caisse les justificatifs dans les délais, quand bien même la caisse ne les aurait pas retrouvés. 

Dès lors, l'indu sera annulé et la demande reconventionnelle en paiement formée par la CPAM des Yvelines sera rejetée.



La CPAM des Yvelines succombant à l'instance, elle sera tenue aux dépens.

Au vu du montant du litige, la décision sera rendue en dernier ressort.

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, en dernier ressort et par jugement contradictoire mis à disposition au greffe le 09 janvier 2024 :

ANNULE l'indu d'un montant de 2.569,86 euros, notifié le 31 décembre 2021 par la Caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines à Monsieur [V] [O] - TAXI BARCO, au titre du règlement du lot n°125 ; 

DÉBOUTE la CPAM 78 de sa demande reconventionnelle en paiement ; 

CONDAMNE la CPAM 78 aux entiers dépens.

DIT que le délai pour former un pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision.


La GreffièreLa Présidente




Madame Laura CARBONIMadame Béatrice LE BIDEAU