Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 16 janvier 2024

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON
CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

Jugement du 16 Janvier 2024

Minute n° : 

Audience du : 16 novembre 2023

Requête : N° RG 23/01165 - N° Portalis DB2H-W-B7H-YEQ2 


PARTIES EN CAUSE



partie demanderesse,


Monsieur [M] [C]
Demeurant [Adresse 1]

Comparant en personne

partie défenderesse,


CPAM DU RHONE
[Adresse 2]

Représentée par Madame [Y] [K], munie d’un pouvoir spécial




COMPOSITION DU TRIBUNAL


Lors des débats et du délibéré : 
Madame Justine AUBRIOT, présidente
Monsieur Alain MARQUETTY, assesseur collège employeur
Madame Claude NOEL, assesseur collège salarié


Assistés lors des débats de : 
Madame Alice GAUTHÉ, greffière 








Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

M. [M] [C]
CPAM DU RHONE
Une copie revêtue de la formule executoire : 

[M] [C]
Une copie certifiée conforme au dossier



RAPPEL DE LA PROCÉDURE

Le 21/09/2022, Monsieur [M] [C] a sollicité le bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pour un foyer d'une personne.

Selon les pièces justificatives fournies, la Complémentaire Santé Solidaire avec ou sans participation lui a été refusée par courrier du 17/11/2022, les ressources de Monsieur [M] [C] étant supérieures au plafond.

La Commission de Recours Amiable de la CPAM du RHONE, après avoir été saisie le 22/11/2022 par Monsieur [M] [C], a confirmé le refus d'attribution de la CSS avec ou sans participation par décision de rejet implicite.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 23/03/2023, Monsieur [M] [C] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de LYON aux fins de contester la décision de la CPAM confirmée par la CRA.

Le greffe de cette juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l'audience du 16/11/2023, après renvoi de l'audience du 14/09/2023 pour complément d'instruction par la CPAM sur la situation des ressources du requérant.

À cette date, en audience publique, la CPAM du RHONE a comparu représentée par Madame [Y] [K]. Elle expose qu'au vu des justificatifs versés par l'intéressé, les ressources déclarées par ce dernier correspondent aux ressources effectivement perçues. La caisse déclare que Monsieur [M] [C] peut ainsi prétendre à la CSS avec participation à hauteur de 360 € par an. Elle indique s'en remettre à l'appréciation du tribunal pour la période litigieuse.

Monsieur [M] [C] a comparu et a indiqué prendre acte de la décision de la caisse de lui octroyer la CSS avec participation.

Puis, le tribunal s'est retiré et a délibéré de l'affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 16/01/2024.


DÉCISION

- Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours ne fait pas l'objet d'un débat.

Le recours est déclaré recevable.

- Sur la demande d'octroi de la Complémentaire Santé Solidaire

L'article L.861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que : 

"Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;
2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.



Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas.

Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l'organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.

Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l'article L. 821-1 du code de l'éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l'article L. 861-3 du présent code.

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5.

Conformément aux dispositions du 4° du IX de l'article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er novembre 2019 dans le respect des modalités prévues audit 4°."

L'article L.861-3 du même code indique que :

"Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient :

1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;

2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;

3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé.
L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.

Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées au dernier alinéa de l'article L. 162-16-7.

Les personnes dont le droit aux prestations définies aux six premiers alinéas du présent article vient à expiration bénéficient, pour une durée d'un an à compter de la date d'expiration de ce droit, du tiers payant pour la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité. Lorsque ces personnes souscrivent une assurance individuelle de frais de santé, aucune période probatoire ne peut leur être opposée.

Un décret détermine les modalités du tiers payant, notamment la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie, d'une part, et celle applicable entre les organismes assurant la couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1 et les organismes d'assurance maladie, d'autre part. Ces modalités permettent aux professionnels et aux établissements de santé d'avoir un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure.

Le décret mentionné à l'avant-dernier alinéa du présent article fixe également les modalités selon lesquelles les sommes dues par les organismes complémentaires aux organismes d'assurance maladie font l'objet d'une majoration de 10 % en l'absence de paiement dans les délais prévus ainsi que les modalités selon lesquelles le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut délivrer une contrainte dans les conditions prévues à l'article L. 161-1-5."

L'article L.861-2 du code de la sécurité sociale expose :

" L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Ce droit est également attribué automatiquement aux jeunes majeurs âgés de moins de vingt-cinq ans étant à la charge, au sens du cinquième alinéa du même article L. 861-1, de bénéficiaires du revenu de solidarité active.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1 les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 ainsi que leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un pacte civil de solidarité à condition qu'ils n'aient pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret. "

Suivant arrêté fixant le montant du plafond des ressources de la complémentaire santé solidaire, le plafond prévu à l'article L861-1 du code de la sécurité sociale est de 9.571€ pour un foyer composé de 1 personne souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation, et 12.921€ pour un foyer composé de 1 personne souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation.

Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l'article R. 861-10 du code de la sécurité sociale.

Il ressort des pièces du dossier qu'à la date de l'instruction de la demande de complémentaire santé solidaire et sur la période de référence du 01/08/2021 au 31/07/2022, les ressources de Monsieur [M] [C] s'élevaient à 23.378,39€ et se décomposaient comme suit :

- rente accident de travail : 1.459,08 €
- retraite : 10.955,31 €
- salaires : 10.964 €

Ses ressources dépassaient donc le plafond permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec ou sans participation.

Or après vérification, il est apparu, que suite à une erreur de la part du requérant dans le remplissage du formulaire, le montant pris en compte au titre du salaire était erroné. En effet sur la période de référence, Monsieur [M] [C] n'a en fait perçu aucun salaire.


La caisse indique ainsi que l'intéressé a perçu en réalité, sur la période de référence du 01/08/2021 au 31/07/2022, de ressources à hauteur de 10.964 €, qui lui permettaient donc de bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire avec participation.

Compte tenu de son âge (72 ans), la participation financière du foyer s'élève à 360€ par an.

Dès lors, il convient d'attribuer à Monsieur [M] [C] la complémentaire Santé Solidaire avec participation à hauteur de 360 € par an.

Cette décision prend effet le premier jour du mois suivant la date de réception de tous les éléments nécessaires au paiement de la participation, soit au cas d'espèce, compte tenu de l'erreur initiale, au premier jour du mois suivant la fourniture des justificatifs par le requérant, soit au premier jour du mois suivant l'audience du 16/11/2023, la CPAM ayant pu à cette date vérifier que les ressources du requérant étaient bien inférieures au plafond.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties ;

- DECLARE le recours de Monsieur [M] [C] recevable ;

- INFIRME la décision de la CPAM du RHONE du 17/11/2022, confirmée par décision de rejet implicite de la Commission de Recours Amiable ;

- ACCORDE à Monsieur [M] [C] le bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire avec participation à hauteur de 360 € par an à compter du 01/12/2023 ; 
 
- DIT n'y avoir lieu à dépens. 

Jugement rendu par mise à la disposition au greffe le 16 janvier 2024 dont la minute a été signée par la présidente et la greffière.


LA GREFFIÈRELA PRESIDENTE





A. GAUTHÉJ. AUBRIOT