Tribunal Judiciaire · CTX PROTECTION SOCIALE — 16 janvier 2024

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON
CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

Jugement prononcé le 16 JANVIER 2024

Minute n° : 

Audience du : 16 novembre 2023

Requête : N° RG 23/00360 - N° Portalis DB2H-W-B7G-XV2V 


PARTIES EN CAUSE



partie demanderesse,


Madame [K] [Y]
Demeurant [Adresse 1]

Comparante en personne

partie défenderesse,


CPAM DU RHONE
Service contentieux général
[Localité 2]

Représentée par Madame [J] [L], munie d’un pouvoir spécial



COMPOSITION DU TRIBUNAL


Lors des débats et du délibéré :
Madame Justine AUBRIOT, présidente
Monsieur Alain MARQUETTY, assesseur collège employeur
Madame Claude NOEL, assesseur collège salarié


Assistés lors des débats de : 
Madame Alice GAUTHÉ, greffière









Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

Madame [K] [Y]
CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier




RAPPEL DE LA PROCÉDURE

Le 27/12/2021, Madame [K] [Y] a sollicité le bénéfice de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) pour un foyer de trois personnes.

Selon les pièces justificatives fournies, la Complémentaire Santé Solidaire avec ou sans participation lui a été refusée par courrier du 11/01/2022, les ressources de Mme [K] [Y] étant supérieures au plafond.

La Commission de Recours Amiable de la CPAM du RHONE, après avoir été saisie par Madame [K] [Y] le 07/02/2022, a confirmé le refus d’attribution de la CSS par décision du 28/09/2022.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 21/12/2022, Madame [K] [Y] a saisi le Pôle social du Tribunal Judiciaire de LYON aux fins de contester la décision de la CPAM.

Le greffe de cette juridiction a donc convoqué les parties, conformément à l'article R142-10-3 du Code de la sécurité sociale, pour l’audience du 16/11/2023, après renvoi de l’audience du 14/09/2023 pour transmission des pièces (charges et dettes du demandeur) à la CPAM.

À cette date, en audience publique, la CPAM du RHONE a comparu représentée par Madame [L] et a demandé au tribunal de confirmer la décision entreprise et de débouter Madame [K] [Y] de son recours.

Au soutien de sa demande, la CPAM fait valoir que les ressources prises en compte pour la période de référence du 01/12/2020 au 31/11/2021 (salaire, pension invalidité, prestations CAF et indemnités journalières) étaient supérieures au plafond annuel fixé à 21.969€ avec participation et 16.273€ sans participation.

Madame [K] [Y] était comparante. Elle fait valoir qu’elle a des ressources insuffisantes (600€ de retraite par mois) et des dettes importantes.

Puis, le tribunal s’est retiré et a délibéré de l’affaire conformément à la loi, avant de rendre son jugement par mise à la disposition au greffe le 16/01/2024.

DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La recevabilité du recours ne fait pas l’objet d’un débat.

Le recours est déclaré recevable.

Sur la demande d'octroi de la CSS

L’article L861-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige prévoit que:

“Les personnes mentionnées à l'article L. 160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :
1° Sans acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;
2° Sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre le plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L. 161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer d'une personne mentionnée aux trois premiers alinéas.

Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision du directeur de l'organisme assurant la prise en charge de leurs frais de santé, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.
Les étudiants bénéficiaires de certaines prestations mentionnées à l'article L. 821-1 du code de l'éducation, déterminées par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la sécurité sociale, peuvent bénéficier, à titre personnel, de la protection complémentaire, dans les conditions définies à l'article L. 861-3 du présent code.

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions de bénéfice à titre personnel de la protection complémentaire des personnes dont les conditions de rattachement au foyer ont pris fin entre la dernière déclaration fiscale et la demande mentionnée à l'article L. 861-5.

Conformément aux dispositions du 4° du IX de l'article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018, ces dispositions s'appliquent à compter du 1er novembre 2019 dans le respect des modalités prévues audit 4°.”

L’article L 861-3 du même code indique que :

“Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit à la prise en charge, après application, le cas échéant, de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles dont elles bénéficient :
1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires cette participation demeure toutefois à la charge des personnes mentionnées à l'article L. 861-1, dans les conditions prévues par le présent code, lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 ;
2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
La prise en charge prévue au 1° ci-dessus peut être limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité de santé eu égard à l'insuffisance du service médical rendu des produits, actes ou prestations de santé.
L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.
Sauf lorsqu'elles se trouvent dans l'une des situations mentionnées à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3, les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 bénéficient du tiers payant pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article dans les conditions fixées au dernier alinéa de l'article L. 162-16-7.




Les personnes dont le droit aux prestations définies aux six premiers alinéas du présent article vient à expiration bénéficient, pour une durée d'un an à compter de la date d'expiration de ce droit, du tiers payant pour la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie et maternité. Lorsque ces personnes souscrivent une assurance individuelle de frais de santé, aucune période probatoire ne peut leur être opposée.

Un décret détermine les modalités du tiers payant, notamment la procédure applicable entre les professionnels de santé et les organismes d'assurance maladie, d'une part, et celle applicable entre les organismes assurant la couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1 et les organismes d'assurance maladie, d'autre part. Ces modalités permettent aux professionnels et aux établissements de santé d'avoir un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure.

Le décret mentionné à l'avant-dernier alinéa du présent article fixe également les modalités selon lesquelles les sommes dues par les organismes complémentaires aux organismes d'assurance maladie font l'objet d'une majoration de 10 % en l'absence de paiement dans les délais prévus ainsi que les modalités selon lesquelles le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut délivrer une contrainte dans les conditions prévues à l'article L. 161-1-5.”

L’article L 861-2 du code de la sécurité sociale expose :

« L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l'exception du revenu de solidarité active, de la prime d'activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée d'une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d'autre part. Les allocations mentionnées à l'article L. 815-1, à l'article L. 815-2, dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L. 815-24 et L. 821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d'un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d'entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d'un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d'Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l'article L. 262-2 du code de l'action sociale et des familles.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l'article L. 861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Ce droit est également attribué automatiquement aux jeunes majeurs âgés de moins de vingt-cinq ans étant à la charge, au sens du cinquième alinéa du même article L. 861-1, de bénéficiaires du revenu de solidarité active.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L. 861-1 les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 815-1 ainsi que leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un pacte civil de solidarité à condition qu'ils n'aient pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret. »

Suivant arrêté fixant le montant du plafond de ressources de la complémentaire santé solidaire, le plafond prévu à l’article L861-1 du code de la sécurité sociale est de 16.273€ pour un foyer composé de 3 personnes souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation, et 21.969€ pour un foyer composé de 3 personnes souhaitant bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec participation.

Il est précisé que toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l’article R. 861-10 du code de la sécurité sociale.




Il ressort des pièces du dossier qu’à la date de l’instruction de la demande de complémentaire santé solidaire et sur la période de référence du 01/12/2020 au 31/11/2021, les ressources du foyer s’élevaient à 30.965,29€ et se composaient comme suit :

- Invalidité :4.234,32€
- Salaires : 18.945,23€
- Prestations CAF : 6.629,22€
- Indemnités journalières : 1.156,52€,

Ses ressources d’un montant de 30.965,29€ excèdent donc le plafond permettant de bénéficier de la complémentaire santé solidaire avec ou sans participation sur la période de référence.

Dès lors, Madame [K] [Y] n’apportant aucun élément justificatif permettant de démontrer que le montant de ses ressources est inférieur au plafond, c’est donc à juste titre que la Caisse primaire d’assurance maladie du RHONE a refusé l’octroi de la Complémentaire Santé Solidaire.

Par conséquent la requête de [K] [Y] sera donc rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à la disposition des parties ;

- DECLARE le recours de Madame [K] [Y] recevable mais mal-fondé ;

- REJETTE la demande de Madame [K] [Y] ;

- CONFIRME la décision de la CPAM du RHONE du 11/01/2022, confirmée par décision de la Commission de Recours Amiable du 28/09/2022 de refus d'octroi de la Complémentaire Santé Solidaire à compter du 27/12/2021 ;
 
- DIT n’y avoir lieu à dépens.

Jugement rendu par mise à la disposition au greffe le 16 janvier 2024 dont la minute a été signée par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE



A. GAUTHÉJ. AUBRIOT