Cour d'Appel · Ch.secu-fiva-cdas — 16 janvier 2024

C3



N° RG 22/02096 



N° Portalis DBVM-V-B7G-LMKL



N° Minute :

































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :







la SELARL YAHIA AVOCATS



la cpam de L'ISÈRE



la cpam de [Localité 31]



la cpam de MOSELLE



la cpam de L'HÉRAULT



la cpam du VAUCLUSE



la cpam des YVELINES



la MSA DES ALPES DU NORD



la cpam des ALPES DE HAUTE

PROVENCE



la cpam DES BOUCHES DU RHÔNE



la cpam de LA SAVOIE



la CAMIEG



la cpam de LOIRE ATLANTIQUE



la cpam de HAUTE SAVOIE



[37]



[41] 

[41]



la cpam DES HAUTES ALPES



la [38] 

[38]



la cpam de LA DRÔME



la cpam de SEINE ET MARNE



la cpam de [Localité 40]







AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU MARDI 16 JANVIER 2024





Appel d'une décision (N° RG 20/00485)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble

en date du 22 avril 2022

suivant déclaration d'appel du 27 mai 2022





APPELANTE :



[35], pris en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 26]

[Localité 34]



représenté par Me Omar YAHIA de la SELARL YAHIA AVOCATS, avocat au barreau de PARIS





INTIMEES :



CPAM DE [Localité 31], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 8]

[Localité 31]



CPAM DE L'ISERE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège 

Service Contentieux Général

[Adresse 1]

[Localité 34]



REGIME MINIER DE SECURITE SOCIALE, représenté par la CPAM de Moselle prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 23]

[Localité 22]



CPAM DE L'HERAULT, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 11]

[Localité 13]



CPAM DU VAUCLUSE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 19]

[Localité 28]



CPAM DES YVELINES, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Localité 25]









MSA DES ALPES DU NORD, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 5]

[Localité 20]



CPAM DES ALPES DE HAUTE PROVENCE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 12]

[Localité 2]



CPAM DES BOUCHES DU RHONE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 32]

[Localité 6]



CPAM DE LA SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

Service Juridique 

[Adresse 16]

[Adresse 16]

[Localité 20]



CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Localité 30]



CPAM DE LOIRE ATLANTIQUE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 29]

[Localité 14]



CPAM DE HAUTE SAVOIE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 7]

[Localité 21]



[37], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 45]

[Localité 18]



[41], représentée par la CPAM du Morbihan, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 33]

[Adresse 33]

[Localité 27]



CPAM DES HAUTES ALPES, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]



[38], représentée par le CPAM de l'Isère prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Localité 15]









CPAM DE LA DROME, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 17]

[Adresse 17]

[Localité 10]



CPAM DE SEINE ET MARNE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Localité 24]



CPAM DE [Localité 40], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 9]

[Localité 40]



comparants en la personne de M. [C] [R], régulièrement muni d'un pouvoir pour chacune des parties intimées 





[36], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 45]

[Localité 18]



non comparante, ni représentée





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,



Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,





DÉBATS :



A l'audience publique du 14 novembre 2023,

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président chargé du rapport, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller et Mme Elsa WEIL, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.





EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE 



Par courrier du 13 septembre 2018, le [35] (désigné ci-après le [35]) de [Localité 34] a été avisé par le directeur de l'Agence Régionale de Santé (ARS) de la réalisation d'un contrôle de la production des informations médico-administratives dans le cadre de la tarification à l'activité dit « T2A » en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie portant sur 1175 séjours dont la date de sortie était comprise entre le 1er mars 2017 et le 31 décembre 2017 et sur sept groupes d'activités médicales différentes. 



A l'issue de ce contrôle qui s'est déroulé sur site du 5 novembre 2018 au 22 février 2019 et d'échanges avec le médecin du Département de l'Information Médicale (DIM) du [35], un rapport de contrôle a été remis en mains propres le 10 mai 2019 à la Directrice du [35], suivi des fiches de concertation réceptionnées le 18 juin 2019.

Selon les résultats du contrôle, sur les 1175 séjours contrôlés, 422 séjours ont donné lieu à un recodage par les médecins contrôleurs, dont 128 séjours maintenus en désaccord par l'établissement à l'issue des concertations.



En réponse aux observations formulées par le [35] le 25 juin 2019, l'Unité de Coordination Régionale (UCR) Auvergne Rhône-Alpes par courrier du 16 septembre 2019, a maintenu le codage des médecins contrôleurs pour 407 séjours, et décidé d'un retour au codage initial du [35] dans 15 dossiers sur les 128 séjours en désaccord.



Le 25 novembre 2019, la caisse primaire a notifié au [35], en son nom et pour le compte des autres organismes de sécurité sociale concernés (18), un indu pour un montant de 606 136,82 euros sur le fondement des articles L. 133-4 et L. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et des sous-facturations pour un montant de 521,59 euros.



A la suite de cette notification, le [35] n'a pas donné d'accord écrit quant à la proposition de compensation faite par la CPAM de l'Isère mais a saisi les commission de recours amiable de chaque organisme social le 21 janvier 2020 pour contester les indus recensés pour chaque caisse primaire d'assurance maladie ou organisme social.



Par requêtes du 18 mai 2020, le [35] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble de recours à l'encontre des décisions implicites de rejet des commission de recours amiable des différents organismes de sécurité sociale (caisses primaires, CAMIEG, MSA des Alpes du Nord, saisies de sa contestation de l'indu notifié par la CPAM de l'Isère le 25 novembre 2019.



Par jugement réputé contradictoire rendu en premier ressort du 22 avril 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble a : 

- ordonné la jonction des recours sous le numéro RG 20/00485,

- mis hors de cause la CPAM de l'Ain,

- écarté des débats la délégation de signature produite à l'audience par la CPAM de l'Isère,

- rejeté la demande de sursis à statuer,

- rejeté la demande d'expertise,

- débouté le [35] de sa demande d'annulation du rapport de contrôle, de la procédure de recouvrement et de la notification de payer,

- condamné le [35] à payer à la CPAM de l'Isère la somme de 605 623,13 euros dont 545 163,32 euros pour son propre compte et le reste pour le compte des autres CPAM et autres régimes soit,

- CPAM de [Localité 40] 783,46 euros 

- CPAM de Seine et Marne 746,18 euros

- CPAM de la Drôme 5 636,86 euros

- CPAM des Hautes-Alpes 4 542,47 euros

- CPAM de Haute-Savoie 5 744,90 euros

- CPAM Loire-Atlantique 1 545,75 euros

- CPAM des Bouches du Rhône 1 812,57.euros

- Caisse d'Assurance Maladie des Industries Electriques et Gazières (CAMIEG) 1 113,21 euros

- CPAM de la Savoie 7 900,53 euros

- CPAM Alpes de Hte-Provence 539,63 euros

- CPAM des Yvelines 1 236,21 euros

- CPAM du Morbihan 746,18 euros

- CPAM du Rhône 1,278,23 euros

- CPAM du Vaucluse 2 961,58 euros

- MSA Alpes du Nord 9 596,50 euros

- CPAM de l'Hérault (RSI) 1 810,86 euros

- CPAM de [Localité 39] (RSI) 9 527,07 euros

- CPAM de Moselle (Les Mines) 2 937,62 euros

- débouté le [35] de toutes ses autres demandes,

- condamné le [35] aux dépens,

- ordonné l'exécution provisoire.





Par déclaration du 27 mai 2022, le [35] a relevé appel de cette décision.





Les débats ont eu lieu à l'audience du 14 novembre 2023 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 16 janvier 2024.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





Le [35] ([35]) de [Localité 34] selon ses conclusions d'appelant notifiées par RPVA le 25 novembre 2022 reprises à l'audience demande à la cour de :



- infirmer purement et simplement le jugement n°2022/636 rendu le 22 avril 2022 par le tribunal judiciaire de Grenoble,

Statuant à nouveau,

A titre principal,

Désigner tel expert judiciaire, ayant la qualité de médecin, avec pour mission de :

- recueillir les déclarations de toutes personnes informées, outre la faculté de s'adjoindre tout spécialiste de son choix, après en avoir informé préalablement la cour;

- dire qu'en cas d'empêchement de l'expert, il pourra être remplacé par ordonnance sur simple requête, à la demande de la partie la plus diligente ;

- rendre son rapport au plus tard dans les six mois de la date à laquelle il aura accepté sa mission, ce dont il informera le Tribunal ;

- fixer la provision à valoir sur la rémunération de l'expert à telle somme qu'il plaira à la Cour de fixer, mettre le versement de cette provision à sa charge et dire que ce dernier devra effectuer ce versement au greffe de la chambre sociale de la Cour d'appel de Grenoble au plus tard dans le mois de la notification de l'arrêt à intervenir ;

- renvoyer l'examen de la présente espèce à la première date, pour le suivi de la mesure d'expertise ;

- réserver les dépens.

A titre subsidiaire,

- annuler la notification de payer du 25 novembre 2019 en ce qu'elle fait suite à une procédure de contrôle irrégulière ;

A titre plus subsidiaire,

- annuler la notification de payer du 25 novembre 2019 en ce qu'elle est par elle-même irrégulière ;

Plus subsidiairement encore,

- annuler la notification de payer du 25 novembre 2019 en ce que l'indu réclamé est mal fondé ;

A titre infiniment subsidiaire,

- annuler la notification de payer du 25 novembre 2019 en ce que la CPAM de l'lsère est incompétente pour procéder au recouvrement d'un indu au nom d'autres caisses;

En tout état de cause,

- condamner la CPAM de l'lsère et les autres caisses présentes ou représentées à l'instance à lui payer chacune la somme de 2.500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile,

- condamner la CPAM de l'lsère et les autres caisses présentes ou représentées a l'instance aux entiers dépens.



Sur la demande d'expertise, le [35] fait grief au tribunal judiciaire de ne pas avoir tenu compte de ses explications et d'avoir mélangé le débat de fond et la demande d'une mesure d'instruction. Il soutient qu'il est inexact de considérer que l'article R. 142-17-3 du code de la sécurité sociale n'a pas été étendu au codage PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) puisque le texte mentionne bien les experts judiciaires de cette spécialité sous la rubrique « experts spécialisés dans l'interprétation de la liste des actes et prestations prévue à l'article L.162-1-7 » et que sur les listes des experts répertoriés par les cours d'appel, figurent des médecins spécialistes du codage PMSI.



Le [35] précise que sa contestation porte sur 82 dossiers et qu'il avait limité sa demande de saisine pour avis de l'Agence Technique sur l'Information Hospitalière (ATIH) à 5 dossiers seulement, du fait que cet organisme n'a pas les moyens matériels d'examiner tous les séjours contestés et impose des quotas de saisine. En définitive l'UCR a refusé de saisir l'ATIH de sa contestation même pour ces cinq dossiers.





Il estime que le présent litige porte sur l'interprétation des règles de codage et non sur la réunion des conditions réglementaires de facturation ou sur l'état des malades pour lequel il s'en réfère aux données figurant dans les compte-rendus de sortie. 



Sur la régularité de la procédure de contrôle et de recouvrement, le [35] invoque les dispositions de l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale selon lesquelles le contrôle porte sur l'activité de l'établissement et recherche notamment les sur facturations et les sous-facturations.

Il prétend qu'il n'y a pas eu de recherche effective des sous facturations, dès lors que ni la CPAM ni l'UCR ne sont en mesure de prouver que les praticiens-conseils ont recherché, à part égale, les sous-facturations, de la même façon que les sur facturations. Il estime que les praticiens-conseils ont au contraire largement délaissé la recherche de sous-facturations qui ne représentent que 0,08 % du total pour se focaliser exclusivement sur les sur facturations identifiées par ces derniers.



En second lieu, le [35] fait valoir que le rapport de contrôle n'est pas daté par une mention apposée de sa main par le médecin chargé de l'organisation du contrôle excipant à ce titre des dispositions de l'article R. 162-35-2 alinéa 3 du code de la sécurité sociale et que la date figurant sur le bordereau ne peut suppléer cette mention.



En troisième lieu, il se prévaut de la violation des dispositions de l'article R. 162-35-3 du code de la sécurité sociale (ex article R. 162-42-11), selon lequel le rapport est transmis par tout moyen permettant de rapporter sa date de réception aux caisses qui ont supporté les indus.

Il estime que l'établissement de santé contrôlé est seul affecté par l'inobservation de cette obligation relative à l'envoi du rapport à chaque organisme de prise en charge, dès lors qu'il n'est pas en mesure de s'assurer de l'identité des caisses soi-disant créancières d'un indu autrement que par une seule et unique notification de payer globale, censée réunir l'ensemble des indus, et ce alors qu'il n'est pas rare que des erreurs soient commises sur le nombre et l'identité des caisses présentes à l'instance.



Il estime sur le fondement du même texte que l'unité de coordination régionale a outrepassé ses compétences en correspondant avec l'établissement de santé et se prononçant sur certains codages.



À titre subsidiaire, il conteste la qualité à agir de la caisse de l'Isère et invoque le non respect des dispositions des articles L. 122-1 et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, uniquement applicables à la procédure de recouvrement d'indu puisqu'il estime que seul l'organisme de prise en charge ayant supporté l'indu peut procéder à son recouvrement et conteste en conséquence la compétence de la CPAM de l'lsère pour procéder à la notification et au recouvrement des indus pour le compte des autres caisses, en l'absence de texte légal ou réglementaire lui conférant ce pouvoir. 

Il soutient que l'indu est une créance individualisée propre à chaque caisse et rappelle que l'établissement de santé doit saisir, pour la contester, la commission de recours amiable de chaque caisse concernée.



Enfin, il soulève le non respect des dispositions des articles D. 253-6 et D. 253-7 du code de la sécurité sociale déclarant ignorer le cadre dans lequel la délégation de signature a été consentie par la directrice de la caisse primaire à M. [M] [T], directeur de la Régulation et Lutte contre la fraude. Il ajoute qu'il ne ressort pas des pièces du dossier que la directrice ait été absente ou empêchée à la date de la notification d'indu du 25 novembre 2019.



Sur le fond sur l'absence de bien fondé de l'indu, il fait valoir que les codages retenus par les praticiens-conseils ne sont pas conformes à la réalité des actes médicaux exécutés par les praticiens hospitaliers et que le [35] a pris le soin de justifier sa position pour chaque dossier OGC contesté. 

Il indique que, faute d'avoir obtenu une réponse des praticiens-conseils et de l'UCR, pour les dossiers OGC demeurant en désaccord persistant, il se réfère à la teneur de sa lettre d'observations du 25 juin 2019 et aux recours adressés le 21 janvier 2020 aux commissions de recours amiable des caisses.



En définitive le [35] conteste les codages retenus sur les dossiers n°s n°11, 22, 68, 83, 105, 126, 137, 158, 163, 166, 168, 181, 191, 201, 212, 240, 246, 288, 316, 324, 345, 386, 485, 512, 513, 514, 519, 521, 528, 534, 547, 548, 549, 550, 552, 553, 557, 558, 561, 563, 572, 575, 579, 580, 581, 584, 589, 602, 605, 612, 619, 623, 632, 634, 637, 641, 648, 651, 656, 659, 665, 672, 688, 695, 725, 734, 744, 761, 769, 793, 795, 821, 827, 828, 843, 851, 894, 964, 976, 1084 et 1133 pour les motifs contenus dans ses écritures, auxquelles il est renvoyé de ce chef .





La Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de l'Isère au terme de ses conclusions du 4 septembre 2023 reprises à l'audience demande à la cour de :



- confirmer en toutes ses dispositions le jugement du 22 avril 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble,

En conséquence,

- rejeter la demande d'expertise du [35],

- débouter le [35] de sa demande d'annulation de la procédure de contrôle, du rapport de contrôle, de la notification de payer et de la procédure de recouvrement,

- juger que l'indu est bien-fondé,

A titre reconventionnel, condamner le [35] à lui verser la somme de 605 623,13 euros dont 545 163,32 euros pour son propre compte et le reste pour le compte des autres caisses primaires d'assurance maladie et autres régimes.



La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Isère rappelle que le litige est relatif au contrôle à posteriori du respect des règles de facturation et à la qualification des actes au regard des règles de tarification qui s'imposent aux établissements de santé lorsqu'ils sollicitent la prise en charge de leurs prestations.



Sur la demande d'expertise, elle sollicite son rejet faute d'être selon elle justifiée et suffisamment motivée et qui ne peut suppléer la carence probatoire du [35] quant au bien fondé des codifications qu'il revendique. Elle estime qu'il n'y a pas de litige d'ordre médical justifiant le recours à une expertise mais seulement une insuffisance des justificatifs apportés aux codages contestés.



Elle reproche également au [35] de ne pas définir l'étendue de cette expertise, à savoir le nombre exact de dossiers soumis à expertise qui d'après elle ne sont pas clairement identifiés. 

Elle estime que le [35] retient un désaccord de codage pour 82 séjours représentant un total de 119.873,25 euros, sans pour autant appuyer ses observations de pièces justificatives.

Elle considère donc la demande d'expertise non justifiée car elle ne saurait pallier l'absence de justificatifs du respect des règles de tarification des GHS (Groupe Homogène de Séjour) des dossiers contrôlés. Elle rappelle qu'il incombe à l'établissement de rapporter la preuve, sur la base du dossier médical de chaque patient, qu'il a utilisé le bon codage.

Elle explique qu'en l'espèce, les recodages effectués par les médecins contrôleurs sont liés soit à une absence de traçabilité des diagnostics codés par l'établissement dans le dossier patient, soit à un non-respect par l'établissement des règles de codages en application du Guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. 



Elle estime en définitive que la demande d'expertise est inappropriée pour les motifs suivants :

- soit les pièces justificatives du codage sont manquantes (absence de traçabilité) ;

- soit les refus de codage ont déjà fait l'objet d'avis de l'organe expertal (ATIH) pour en juger, avis qui ont été pris en compte par l'UCR pour la confirmation du codage des contrôleurs.



À ce titre elle rappelle que l'Agence Technique sur l'Information Hospitalière (ATIH), organisme d'Etat placé sous la tutelle du ministère de la santé, est chargé de l'élaboration et de la maintenance du guide méthodologique (article R. 6113.33 du code de la santé publique) qui peut être saisie en cas de contestation sur l'interprétation des règles de codage (circulaire DHOS/F1/2007/303 du 31 juillet 2007) or le [35] n'a demandé à l'Unité de Coordination Régionale (UCR) sa saisine que pour 5 dossiers.



Sur la régularité de la procédure de contrôle et de recouvrement, elle répond que le [35] ne démontre pas l'existence des sous-facturations alléguées, lesquelles ne pourraient avoir pour effet, le cas échéant, que de réduire le montant de l'indu constaté et non d'entraîner son annulation.

Elle observe qu'en tout état de cause, dans le délai d'un mois à compter de la réception de la notification d'indu, le [35] n'a jamais invoqué l'existence et le montant de sous-facturations supérieures ni donné d'accord écrit quant à la proposition de compensation.

Elle rappelle en effet avoir décelé des sous-facturations pour un montant de 521,59 euros et le [35] n'en a pas démontré d'autres et n'a pas donné son accord écrit à la proposition de compensation.









Sur la datation du rapport de contrôle, elle oppose que le médecin responsable de l'organisation du contrôle (le docteur [B]) a authentifié par sa signature le rapport du 8 mars 2019 avec ses conclusions, lequel a été remis en mains propres le 10 mai 2019 selon le récépissé signé par la Directrice du [35]. 

Elle en déduit que le rapport de contrôle a une date certaine, caractérisée par la mention de cette date et par la signature du médecin contrôleur présente au bas du courrier d'envoi.

Elle estime que l'article R. 162-42-10 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er octobre 2011 au 9 avril 2017 devenu R. 162-35-2, n'exige plus que le rapport soit daté et signé par tous ses auteurs mais seulement par le médecin chargé de l'organisation du contrôle, le Docteur [B] au cas présent qui l'a signé le 8 mars 2019, tandis que sa date de sa notification le 10 mai 2019 à la Directrice du [35] est certaine aussi.



Sur le respect des dispositions de l'article R. 162-35-3 du code de la sécurité sociale prévoyant la notification du rapport par l'Unité de Coordination aux caisses concernées, elle estime que le [35] ne peut se prévaloir du non respect des dispositions du texte précité puisque d'une part, il s'agit d'une procédure administrative interne propre aux différents organismes de sécurité sociale auxquels seuls pourrait faire grief l'absence de preuve de la réception du rapport et que, d'autre part, aucune sanction n'est prévue par le texte invoqué, la transmission aux caisses concernées du rapport de contrôle n'étant pas exigée à peine de validité de la notification de payer.

Elle soutient donc que seules les caisses ont intérêt au respect de ces dispositions.



Sur le respect des dispositions des articles L.122-1 et L.133-4 du code de la sécurité sociale quant au recouvrement de l'indu, elle considère qu'en vertu des articles L.174-1, L.174-2 et L.174-2-1 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription dans laquelle est implanté l'établissement détient un mandat légal et obligatoire pour procéder au remboursement des prestations pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie de sorte qu'en l'espèce, elle pouvait valablement procéder à la notification d'indu et procéder à son recouvrement pour le compte des organismes mandants. 

En effet, c'est la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription dans laquelle est implanté l'établissement hospitalier qui verse la dotation annuelle pour le compte des autres régimes et qui effectue le remboursement des prestations pour le compte de l'ensemble des régimes.



Elle ajoute qu'elle produit les différents mandats, antérieurs à la lettre de notification d'indus, établis à son profit par chacun des directeurs des organismes de sécurité sociale titulaires d'une créance d'indu sur le [35] et que les caisses qui sont des personnes morales de droit privé peuvent aussi se prévaloir des règles de droit commun du code civil.



Elle rappelle également le principe général contenu à l'article L. 122-1 du code de la sécurité sociale, permettant au directeur d'un organisme de sécurité sociale de donner mandant à un autre organisme pour être représenté en justice.



Elle précise seulement qu'aucune délégation de compétence ou de pouvoir n'est possible pour le traitement du recours préalable obligatoire devant la commission de recours amiable qui est une émanation du conseil d'administration de chaque caisse et ne peut donc déléguer sa compétence. 



Sur le respect des dispositions des articles D. 253-6 et D. 253-7 du code de la sécurité sociale, elle verse aux débats la délégation de signature datée du 18 mars 2019 donnée par la Directrice de l'organisme au sous-directeur, M. [M] [T], lequel a signé la notification de payer adressée au [35] par courrier du 25 novembre 2019. Elle ajoute qu'elle n'est pas tenue de justifier le cadre de la délégation consentie par la Directrice de la CPAM de l'lsère au sous-directeur.

En outre il a été jugé que si l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit que la notification de payer est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance au professionnel, pour autant ces dispositions n'exigent pas qu'elle soit signée du directeur.



Sur le fond, quant aux règles de facturation des GHS (Groupe Homogène de Séjour), 

elle rappelle que les règles de facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie sont fixées réglementairement, notamment par le guide méthodologique qui s'impose à l'établissement de santé.

Elle relève que le recours du [35] reprend les mêmes observations que celles formulées suite au rapport de contrôle, lesquelles ont déjà été examinées par l'UCR et n'ont pas été retenues, sauf pour 15 dossiers.



Au terme de ses écritures auxquelles il est renvoyé pour le détail de ses moyens et arguments, elle précise dossier par dossier les motifs du recodage retenus par les médecins contrôleurs dans les dossiers contestés par le [35] dans ses conclusions.



Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.





MOTIVATION





1. D'après la notification de payer les sommes indûment perçues au [35] du 25 novembre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère a poursuivi le recouvrement d'une créance de 606 136,82 euros pour son propre compte à concurrence de la somme de 545 677,01 euros en incluant celle du régime social des indépendants - caisse de l'Isère et pour le compte de 18 autres caisses primaires d'assurance maladie ou organismes de protection sociale pour le solde, détaillé dans un tableau annexé (pièce C.P.A.M n° 8).



Le [35] conteste la qualité à notifier un indu et à agir de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Isère pour le compte d'autres caisses ou organismes sociaux, au motif qu'aucun texte légal ne le permettrait et que seul l'organisme social supportant l'indu pourrait poursuivre son recouvrement.



De première part l'article L. 174-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 26 février 2010 au 1er janvier 2022 applicable au litige dispose que :

'Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, la part des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés dans le cadre des activités mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 qui est prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie est financée par une dotation annuelle de financement.

Le montant de la dotation annuelle de financement de chaque établissement est arrêté par l'Etat dans le respect des dispositions de l'article L. 174-1-1, dans les conditions prévues par l'article L. 6145-1 du code de la santé publique et précisées par décret en Conseil d'Etat'.



L'article L. 174-2 dans sa version en vigueur du 1er janvier 2014 au 1er janvier 2022 ajoute que :

'Les dotations annuelles mentionnées aux articles L. 162-22-16 et L. 174-1 sont versées pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime.

Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'application du présent article'.



De même l'article L. 174-2-1 dans sa rédaction applicable à compter du 1er janvier 2017 pour la période contrôlée (mars à décembre 2017) indique que :

'La part prise en charge par l'assurance maladie pour les prestations d'hospitalisation prévues au 1° de l'article L. 162-22-6 et réalisées dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c du même article, les médicaments et produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ainsi que les actes et consultations mentionnés à l'article L. 162-26 est remboursée aux établissements pour le compte de l'ensemble des régimes par la caisse mentionnée à l'article L. 174-2.

Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis consultatif des organisations représentatives des établissements de santé, détermine les modalités d'application du présent article, notamment les responsabilités respectives de cette caisse et de l'organisme dont dépend le bénéficiaire des soins, en particulier les conditions et les délais dans lesquels cet organisme peut assurer la vérification des sommes à rembourser et autoriser leur paiement'.



Il en ressort que les dotations annuelles et remboursements dont bénéficie le [35] implanté dans la circonscription de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Isère lui sont versés par cette caisse, ce qui confère à cette dernière à tout le moins la qualité de solvens au sens de l'article 1302-1 du code civil.











De seconde part l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses dispositions constantes applicables au litige prévoit que :

'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 166-1-7, L. 1662-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 1622-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles (...) ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement (...)

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations

(...) Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application (..)'.



Que la procédure de recouvrement d'un indu obéisse aux seules dispositions de l'article L. 133-4 et aux articles R. 133-9-1 et suivants pris en application quant à son déroulement, n'implique pas pour autant qu'une caisse primaire d'assurance maladie ne puisse pas donner mandat de recouvrement à une autre caisse, en suivant les mêmes dispositions législatives et réglementaires applicables à cette procédure de recouvrement d'indu.





De troisième part en effet les caisses primaires d'assurance maladie sont des organismes de droit privé et l'article 1984 du code civil applicable aux personnes privées dispose que :

'Le mandat ou procuration est un acte par lequel une personne donne à une autre le pouvoir de faire quelque chose pour le mandant et en son nom.

Le contrat ne se forme que par l'acceptation du mandataire'.





De quatrième part l'article L. 122-1 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur du 23 décembre 2018 au 14 mai 2022 prévoit expressément que :



'Tout organisme de sécurité sociale est tenu d'avoir un directeur général ou un directeur et un directeur comptable et financier.

Les dispositions du premier alinéa du présent article sont applicables à tous les organismes de droit privé jouissant de la personnalité civile ou de l'autonomie financière et assurant en tout ou en partie la gestion d'un régime légalement obligatoire d'assurance contre la maladie, la maternité, la vieillesse, l'invalidité, le décès, le veuvage, les accidents du travail et les maladies professionnelles ou de prestations familiales, ainsi qu'aux unions ou fédérations desdits organismes.

Le directeur général ou le directeur décide des actions en justice à intenter au nom de l'organisme dans les matières concernant les rapports dudit organisme avec les bénéficiaires des prestations, les cotisants, les producteurs de biens et services médicaux et les établissements de santé, ainsi qu'avec son personnel, à l'exception du directeur général ou du directeur lui-même. Dans les autres matières, il peut recevoir délégation permanente du conseil ou du conseil d'administration pour agir en justice. Il informe périodiquement le conseil ou le conseil d'administration des actions qu'il a engagées, de leur déroulement et de leurs suites.

Le directeur général ou le directeur représente l'organisme en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il peut donner mandat à cet effet à certains agents de son organisme ou à un agent d'un autre organisme de sécurité sociale.

Les dispositions des troisième et quatrième alinéas du présent article sont applicables à tous organismes de tous régimes de sécurité sociale sauf :

1°) aux caisses ayant la forme d'établissements publics ;

2°) à la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines ;

3°) (Abrogé)

4°) à la caisse des Français à l'étranger'.



Contrairement à ce que soutient le [35], il existe donc bien en plus du droit commun général, des dispositions spéciales en droit de la sécurité sociale permettant à un organisme de sécurité sociale de donner mandat d'agir en justice à un autre organisme de sécurité sociale.







De cinquième part enfin, la saisine de chaque commission de recours amiable des organismes de sécurité sociale supportant in fine l'indu n'est, par application de l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, que le préalable de conciliation obligatoire du recours contentieux de l'établissement de santé contrôlé porté devant la seule juridiction du contentieux de la sécurité sociale du siège de la caisse ayant pour son compte et celui des autres caisses et organismes notifié l'indu.



À ce titre, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère a justifié en pièce n° 7 d'un mandat antérieur à la notification d'indu du 25 novembre 2019 signé du directeur de chaque caisse concernée à son profit et afin de :

- notifier les sommes à payer ;

- recevoir et répondre aux observations ;

- recouvrir les sommes à payer, avec compensation des sur et sous-facturations si l'établissement a donné son accord exprès ;

- rembourser les sous-facturations ;

- adresser une mise en demeure, aux établissements de santé ayant fait l'objet d'un contrôle de la tarification à l'acte et à l'activité (T2A) dans le ressort géographique de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Isère.



Dans le détail la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Isère a justifié d'un mandat à son profit de 16 caisses primaires d'assurance maladie :

- de [Localité 40] (mandat du 19/11/2019), 

- de Seine et Marne (mandat du 30/10/2019), 

- de la Drôme (mandat du 25/10/2019), 

- des Hautes-Alpes (mandat du 28/10/2019), 

- de Haute-Savoie (mandat du 12/11/2019), 

- de la Loire-Atlantique (mandat du 28/10/2019), 

- des Bouches du Rhône (mandat du 28/10/2019), 

- de la Savoie (mandat du 29/10/2019), 

- des Yvelines (mandat du 31/10/2019), 

- du Morbihan (mandat du 04/11/2019), 

- du Rhône (mandat de gestion [Localité 42] [Localité 44] du 21/11/2019), 

- du Vaucluse (mandat du 29/10/2019), 

- de l'Hérault (RSI ; mandat du 05/11/2019), 

- de [Localité 39] (RSI ; mandat du 28/10/2019), 

- de Moselle (Les Mines ; mandat du 28/10/2019).

C.P.AM de [Localité 42] [Localité 44] (mandat du 21/11/2019) 

ainsi que de 2 organismes de sécurité sociale :

- la CAMIEG (mandat du 25/10/2019), 

- la MSA Alpes du Nord (mandat du 12/11/2019), 



En conséquence, la fin de non recevoir soulevée par le [35] quant au défaut de qualité de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère pour le compte des autres caisses et organismes de sécurité sociale précités à notifier un indu, puis agir en justice, sera écartée et le jugement confirmé de ce chef.





2. En second lieu, le [35] demande l'annulation du rapport de contrôle et de la procédure subséquente pour violation des dispositions de l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale en vigueur depuis le 9 avril 2017 selon lesquelles :

'L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-23-13 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels portent le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence.

Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les sur facturations et les sous-facturations.

L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1.







A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent.

A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement.

Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre'.



Le [35] s'étonne que les praticiens chargés du contrôle n'ont décelé que 521,59 euros de sous facturations pour 606 136,82 euros de sur facturation pour en déduire que le contrôle n'a recherché que des sur facturations et conclure à sa nullité.



Pour autant, aucune sanction de ces dispositions n'est prévue par l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale, étant rappelé le principe général contenu à l'article 114 du code de procédure civile selon lequel, aucun acte de procédure ne peut être déclaré nul pour vice de forme si la nullité n'en est pas expressément prévue par la loi, sauf en cas d'inobservation d'une formalité substantielle ou d'ordre public et que, même dans cette hypothèse, la nullité ne peut être prononcée qu'à charge pour celui qui l'invoque de prouver le grief que lui cause l'irrégularité.



À ce titre, le [35] invité à présenter ses observations sur le rapport de contrôle n'a ni démontré ni allégué que sur les 1175 séjours contrôlés, il y aurait d'autres sous-facturations que celles détectées à concurrence de la somme de 521,59 euros et ne démontre donc même pas un hypothétique grief.



Le jugement sera donc également confirmé en ce qu'il a débouté l'appelant de sa demande d'annulation du rapport de contrôle pour ce motif.





3. Le [35] aux mêmes fins d'annulation du rapport de contrôle se prévaut également des dispositions du texte précité en ce que :

'(...) À l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent (...)'.



Le [35] soutient que le rapport n'est pas daté de la main du médecin coordinateur et n'a donc pas date certaine.



En l'espèce ce rapport tel qu'il se présente et a été notifié au [35] (cf pièce [35] n°3), comporte des listings pour chacune des sept activités médicales ciblées précédées pour chacune d'un bordereau intermédiaire portant la date (dactylographiée) du 08/03/2019.

Il se termine par des conclusions portant immédiatement en dessous mention d'une date du bordereau le 08/03/2019 et la signature manuscrite du médecin responsable du contrôle, le docteur [B], qui a également signé la dernière page de ce document.



Il ne peut donc être soutenu que ce rapport n'aurait pas date certaine, au seul motif qu'il a été daté de façon dactylographiée et non manuscrite, l'article R. 162-35-2 du code de la sécurité sociale (ex 162-42-10) n'exigeant pas à sa lecture littérale que le rapport soit daté 'de la main du médecin chargé de l'organisation du contrôle' mais seulement daté et signé par ce dernier.



En outre et comme il a été relevé précédemment, ces dispositions de l'article R. 162-35-2 ne sont assorties d'aucune sanction et le [35] ne justifie d'aucun grief à raison d'un hypothétique non respect de celles-ci. 

En effet le délai de trente jours dont dispose l'établissement de santé pour présenter ses observations sur le rapport de contrôle court à compter de la notification du rapport qui elle a bien date certaine pour avoir été faite en mains propres de la directrice le 10 mai 2019 (pièce C.P.A.M. n° 2), mais non à compter de la date d'édition de ce rapport qui n'est donc pas un élément déterminant du litige susceptible de faire grief.





Le jugement sera donc également confirmé pour avoir débouté le [35] de sa demande d'annulation du rapport et de la procédure subséquente pour ce motif.





4. Le [35] invoque également une violation des dispositions de l'article R. 162-35-3 du code de la sécurité sociale (ex R. 162-42-11 avant le 9 avril 2017) prévoyant que :

'Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions des articles L. 162-22-6 et L. 162-23-1, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, à l'origine de sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet, par tout moyen permettant de rapporter sa date de réception, le rapport de contrôle aux caisses qui ont supporté l'indu et leur demande la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées. Simultanément, l'unité de coordination procède de même pour les sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Les caisses transmettent ces informations à l'unité de coordination dans un délai de deux mois à compter de sa demande.

La caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1 fait connaître à l'unité de coordination, dans un délai de deux mois à compter de sa demande, le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle et, si le contrôle porte sur des activités, des prestations en particulier ou des ensembles de séjours présentant des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie au titre de l'année civile antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci.

Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport mentionné à l'article R. 162-35-2, le cas échéant les observations de l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé conformément à l'article R. 162-35-4 et un avis sur les observations présentées par l'établissement'.



En la première branche de son moyen, le [35] relève qu'il n'a pas été justifié par l'unité de coordination de l'envoi par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception du rapport de contrôle aux caisses supportant in fine l'indu pour leur demander la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées.



Il s'agit d'une procédure administrative interne aux organismes de sécurité sociale et ainsi que l'a justement retenu le jugement déféré qui sera confirmé de ce chef, cet absence de transmission ne pourrait faire grief qu'à ces seuls organismes qui pourraient s'en prévaloir et non être invoquée par le [35], à l'appui de sa demande d'invalidation de la procédure de contrôle et de la notification d'indu.



De plus ces éléments tenant pour chaque séjour concerné à la cause, la nature, le montant, les dates de paiement par l'assurance maladie et les dates de séjour, sont tous repris dans les tableaux annexés à la notification d'indu du 25 novembre 2019 ouvrant droit au [35] à un recours effectif amiable devant les commissions de recours amiable des organismes de sécurité sociale concernés, puis contentieux devant la juridiction chargée du contentieux de la sécurité sociale.



En la seconde branche de son moyen, le [35] estime que la procédure de recouvrement est viciée au motif que l'unité de coordination régionale (UCR) aurait outrepassé les compétences qui lui sont conférées par ces dispositions.



En l'espèce suite à la notification du rapport à la directrice du [35] le 10 mai 2019, le [35] le 25 juin 2019 a présenté des observations sur ce rapport (pièce [35] n° 6) en application des dispositions de l'article R. 165-35-2 précité :

'(...) À compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement'.

Le [35] estime que l'unité de coordination régionale dépourvue de statut juridique clairement défini, a outre-passé sa compétence en répondant le 16 septembre 2019 à ses observations (pièce [35] n° 7).



En premier lieu, la formulation reprise ci-dessus de l'alinéa 4 de l'article R. 162-35-2 ne l'interdit pas expressément mais au contraire induit une réponse de l'UCR puisque les observations de l'établissement de santé contrôlé sur le rapport de contrôle lui sont transmises par le médecin coordonnateur du contrôle.









En second lieu le 3ème alinéa de l'article R. 162-35-3 cité précédemment dispose que :

'Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport mentionné à l'article R. 162-35-2, le cas échéant les observations de l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé conformément à l'article R. 162-35-4 et un avis sur les observations présentées par l'établissement'.

L'avis sur les observations présentées par l'établissement que peut émettre l'UCR ne peut, comme soutenu par l'appelant, porter seulement sur la sanction encourue qui à ce stade de la procédure n'a pas encore été portée à la connaissance de l'établissement de santé contrôlé, lequel n'a donc pu encore présenter des observations à ce sujet.



En conséquence il n'y a pas d'irrégularité de la procédure de contrôle en raison de la réponse de l'UCR aux observations de l'établissement de santé.



En tout état de cause, cette réponse intervient après la notification du rapport de contrôle et avant la notification d'indu qui seules font éventuellement grief et ne se substitue pas à elles et n'a pu causer aucun préjudice au [35] puisqu'ayant admis le bien fondé de 13 de ses contestations pour revenir au codage initialement proposé, réduisant ainsi d'autant le montant de l'indu réclamé.



Le jugement sera donc également confirmé pour avoir débouté le [35] de sa demande d'annulation de la procédure de recouvrement et de la notification de payer pour ces deux motifs.





5. La notification d'indu du 25 novembre 2019 (pièce C.P.A.M. n° 5) émane de la directrice de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Isère et est signée par délégation par M. [M] [T], Directeur Régulation et Lutte Contre la Fraude.



Le [35] en cause d'